蒙韜，唐麗花

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室，廣西 南寧 530001)

0 引言

2018 年10 月《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》正式施行，將醫(yī)療糾紛定義為醫(yī)患雙方因診療活動(dòng)引發(fā)的爭(zhēng)議。目前我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系總體狀況不容樂(lè)觀，醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年上升，醫(yī)務(wù)人員的人身安全也受到了威脅[1-2]。如何防范醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率是醫(yī)院需要探討的課題。本文采用回顧性分析方法，收集廣西省某三甲綜合醫(yī)院2018-2019 年28 例醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生原因，為提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集廣西省某三甲綜合醫(yī)院2018-2019 年醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室登記整理的共計(jì)28 例醫(yī)療糾紛事件，所選取的案例均為已處理且賠付費(fèi)用或減免醫(yī)療費(fèi)用在2 萬(wàn)元以上。

1.2 數(shù)據(jù)處理

采用Excel 對(duì)醫(yī)療糾紛年份、科室、事由、處理經(jīng)過(guò)及最終賠付金額情況進(jìn)行多維度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)量及賠付情況

2018-2019 年該醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療糾紛賠付總例數(shù)28 例，2018 年糾紛發(fā)生率0.15‰，2019 年糾紛發(fā)生率為0.33‰，較2018 年增加了0.18‰。2018-2019 年，該院醫(yī)療糾紛賠付金額總計(jì)461.45 萬(wàn)元(賠付率為2.03‰)，其中2019 年334.61 萬(wàn)元(醫(yī)療糾紛賠付率2.73‰)，2018 年126.84 萬(wàn)元(醫(yī)療糾紛賠付率1.20‰)，2019 年較2018 年賠付率增加1.53‰。見(jiàn)表1。

表1 2018-2019 年醫(yī)療糾紛發(fā)生及賠付情況統(tǒng)計(jì)

2.2 醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布

2018-2019 年，該院發(fā)生的28 例重大醫(yī)療糾紛涉及的?？乒灿?4 個(gè)，包括消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、肝膽胃腸外科等。其中以消化內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生例數(shù)最多，各達(dá)6 例( 占21.34%)，骨科3 例( 占10.71%)，心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科各2 例(占7.14%)，其余9 個(gè)科室各1 例。見(jiàn)表2。合計(jì)占比53.57%，可見(jiàn)手術(shù)科室是醫(yī)療糾紛高發(fā)科室。2 年均有糾紛案例發(fā)生的科室分別為消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科。見(jiàn)表2。

表2 2018-2019 年醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布

2.3 醫(yī)療糾紛責(zé)任人發(fā)生頻次

對(duì)醫(yī)療糾紛責(zé)任人發(fā)生糾紛的數(shù)量分析發(fā)現(xiàn)：以發(fā)生1例糾紛的人數(shù)為主，占(90.63%)，其次，2 例人數(shù)(6.25%)，3 例人數(shù)(3.13%)。見(jiàn)表3。

表3 2018-2019 年醫(yī)療糾紛責(zé)任人發(fā)生頻數(shù)情況

2.4 醫(yī)療糾紛責(zé)任人職稱分布

對(duì)醫(yī)療糾紛責(zé)任人職稱分布情況分析發(fā)現(xiàn)：發(fā)生醫(yī)療糾紛責(zé)任人以副主任及以上為主，占58.06%；其次為主治醫(yī)師(25.81%)和護(hù)士(9.68%)，見(jiàn)表4。

表4 2018-2019 醫(yī)療糾紛責(zé)任人職稱分布

2.5 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因分析

對(duì)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因分析表明：以醫(yī)療技術(shù)缺陷為主，占60.71%，其次為會(huì)診制度執(zhí)行缺陷和病歷記錄缺陷，各占25.00%；再次為手術(shù)或操作適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，占21.43%。見(jiàn)表5。

表5 2018-2019 年醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因分析

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 醫(yī)院對(duì)重大醫(yī)療糾紛處置管理不夠重視，管理體系不完善

從年度發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)量及賠付情況表中可以看到，該院2018-2019 年的醫(yī)療糾紛發(fā)生率、賠付率呈上升趨勢(shì)，可見(jiàn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療糾紛處置管理并未引起足夠重視，在2018 年發(fā)生8 起重大醫(yī)療糾紛后，未能很好總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善相關(guān)管理體系來(lái)避免更多糾紛的發(fā)生。

3.1.2 醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)及監(jiān)督管理不到位

從醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因分析表中可以看到，醫(yī)療技術(shù)缺陷有17 例(占比60.71%)，其中手術(shù)或操作缺陷6 例(占21.43%)

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因分析，病情觀察不到位14.29%，漏診、操作不規(guī)范及違規(guī)用藥、搶救措施缺陷等跟醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，弱化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，未嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱。

3.1.3 醫(yī)生技術(shù)水平不高，法律觀念薄弱，部分醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)療安全意識(shí)薄弱

手術(shù)或操作適應(yīng)癥缺陷，主要表現(xiàn)在術(shù)式選擇不當(dāng)，在操作過(guò)程中由于經(jīng)驗(yàn)技術(shù)不足，不能有效預(yù)估疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)規(guī)判斷，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施不足。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)的衛(wèi)生法律課程培訓(xùn)，普遍的法律意識(shí)淡薄[3]。

3.1.4 科室未重視醫(yī)療安全管理，醫(yī)療安全管理制度落實(shí)不到位

對(duì)28 例醫(yī)療糾紛分析，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后科室對(duì)糾紛病例的討論避重就輕，無(wú)針對(duì)性，無(wú)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)加以防范有18例，占64.28%；討論不及時(shí)有5 例，占17.86%；無(wú)討論分析整改有2 例，占7.14%。可見(jiàn)科室對(duì)發(fā)生糾紛未引起重視和吸取教訓(xùn)加以防范，對(duì)醫(yī)院制定的醫(yī)療安全管理制度流于形式。

3.2 高風(fēng)險(xiǎn)診療科室為醫(yī)療糾紛高發(fā)科室

從醫(yī)療糾紛科室分布可見(jiàn)醫(yī)療糾紛高發(fā)科室集中在消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、心血管內(nèi)科等高風(fēng)險(xiǎn)診療操作科室，且職稱分布副主任及以上醫(yī)師占58.06%為高發(fā)人群。究其原因，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)只有高年資醫(yī)師具有手術(shù)資質(zhì)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)科的ERCP 已經(jīng)成為膽胰疾病重要的診斷和治療方法，ERCP 手術(shù)操作復(fù)雜，是一種侵入性操作，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，不可避免帶來(lái)一些并發(fā)癥[4]。該院消化內(nèi)鏡診療操作按照四級(jí)手術(shù)管理，具有資質(zhì)醫(yī)師僅有3 名，2 年內(nèi)發(fā)生3 例醫(yī)療糾紛責(zé)任人分布在消化內(nèi)科。神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科介入診療、骨科非計(jì)劃手術(shù)，此類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、對(duì)專業(yè)技術(shù)要求高，容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生并發(fā)癥，由于信息不對(duì)稱，家屬方就會(huì)認(rèn)定是醫(yī)院過(guò)錯(cuò)造成的醫(yī)療事故。

3.3 未嚴(yán)格落實(shí)核心制度，缺乏有效完善的醫(yī)療安全管理方案

從糾紛發(fā)生原因分析，醫(yī)務(wù)人員未認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度。(1)會(huì)診制度無(wú)相關(guān)科室會(huì)診或不及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，病情急劇變化時(shí)無(wú)專科醫(yī)師參與，在一定程度上延誤治療；(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度不夠重視，走馬觀花，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)不到位，會(huì)出現(xiàn)叫人代查，日常只聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師的口頭報(bào)告，不看病歷，不做診查，對(duì)病例缺乏主動(dòng)分析，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療缺陷[5]。(3)病歷記錄中病歷資料多為從模板中復(fù)制粘貼，容易出現(xiàn)手術(shù)或操作與患者病情不符，遺漏重要操作記錄。醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，病程記錄對(duì)輔助檢查結(jié)果缺少針對(duì)性分析記錄，手術(shù)記錄不全面不具體不能反應(yīng)真實(shí)情況，術(shù)前討論及危急重癥討論記錄簡(jiǎn)單，對(duì)并發(fā)癥分析及診療替代方案未有詳細(xì)分析記錄。(4)科室對(duì)病歷質(zhì)控未重視，未及時(shí)反饋發(fā)現(xiàn)隱患，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病歷未及時(shí)完善。

4 結(jié)論

4.1 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全防范意識(shí)

對(duì)醫(yī)生提供可持續(xù)性的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)是減少醫(yī)療糾紛的有效途徑[6]。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主管部門不定期組織開(kāi)展多種形式的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、診療及操作常規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)、典型醫(yī)療糾紛案例點(diǎn)評(píng)等。培訓(xùn)方式有線上、線下培訓(xùn)，考核考試。通過(guò)持續(xù)性學(xué)習(xí)培訓(xùn)提高醫(yī)療不良事件防范及處置能力，樹(shù)立醫(yī)療安全服務(wù)理念。同時(shí)，科室定期開(kāi)展醫(yī)療安全管理培訓(xùn)，尤其對(duì)技術(shù)相對(duì)薄弱，責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)患溝通不暢等重點(diǎn)人群培訓(xùn)，重點(diǎn)問(wèn)題反復(fù)、強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

4.2 健全醫(yī)療核心管理制度，保障醫(yī)療質(zhì)量安全

醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范診療行為、杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度[7]。醫(yī)療管理是把制度落到實(shí)處，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)等主管部門要定期開(kāi)展醫(yī)療核心制度落實(shí)情況的督查，重點(diǎn)對(duì)會(huì)診制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)權(quán)限準(zhǔn)入制度，病歷書(shū)寫(xiě)等制度等的督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋整改，對(duì)不重視或整改不力的科室要公開(kāi)通報(bào)。(2)科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期開(kāi)展科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全自查，特別是醫(yī)療糾紛高發(fā)科室高發(fā)人群要建立完善的有針對(duì)性醫(yī)療質(zhì)量管理制度。(3)醫(yī)務(wù)人員之間要加強(qiáng)交流，樹(shù)立全局觀念，采取多種形式監(jiān)督互助，防范醫(yī)療事故發(fā)生。

4.3 以薄弱環(huán)節(jié)為切入點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療安全流程管理

規(guī)范醫(yī)療不良事件上報(bào)及處置流程，及時(shí)干預(yù)，將醫(yī)療糾紛控制在萌芽狀態(tài)；出現(xiàn)重大醫(yī)療不良事件要及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)生做好患者及家屬的溝通解釋工作，并主動(dòng)報(bào)備到醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室。非計(jì)劃手術(shù)病例要組織三級(jí)醫(yī)師查房及疑難病例討論，認(rèn)真分析非計(jì)劃再次手術(shù)的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以降低非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率。病歷書(shū)寫(xiě)要嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)管理制度要求，強(qiáng)化科室質(zhì)控小組的重要性，病案室進(jìn)行終末病歷審查將整改落到實(shí)處。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)前須明確告知患方手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和出現(xiàn)并發(fā)癥的處置方案，不得弱化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處置，并做好病歷記錄。嚴(yán)格管理醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的效果評(píng)估和實(shí)踐應(yīng)用，確保體現(xiàn)出技術(shù)價(jià)值，切勿盲目追求高精技術(shù)[8]。

4.4 明確責(zé)任，把醫(yī)療安全納入考評(píng)體系

建立科學(xué)合理、規(guī)范有序的醫(yī)院全面質(zhì)量與醫(yī)療安全管理考核機(jī)制，將完善制度、優(yōu)化流程、全面監(jiān)控、加強(qiáng)溝通、整改到位等措施貫穿于基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)，是實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制[9]。醫(yī)院建立詳細(xì)的醫(yī)療質(zhì)量與管理考評(píng)方案，例如在醫(yī)療糾紛與科室績(jī)效、年終考評(píng)、科主任考核及醫(yī)師職稱聘任、醫(yī)生手術(shù)權(quán)限掛鉤等方面制定獎(jiǎng)懲細(xì)節(jié)，提高醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)性，增強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，從而進(jìn)一步降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。