馮淑嫻，于思源，馮志平

(江門市中心醫(yī)院(中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院)藥學(xué)部，廣東 江門 529000)

0 引言

糖尿病既屬于一種慢性疾病，也屬于一種終身性疾病，需要長(zhǎng)期通過(guò)控制血糖來(lái)完成對(duì)疾病進(jìn)展的有效控制，患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為胰島素分泌量不足、胰島素敏感性下降、胰高血糖素活性增高，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝紊亂情況。目前我國(guó)的糖尿病患者主要為2 型糖尿病，通過(guò)對(duì)2 型糖尿病的病理特點(diǎn)進(jìn)行分析可知，主要表現(xiàn)為胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞分泌缺陷。通過(guò)對(duì)近年來(lái)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查可知，2型糖尿病的發(fā)病人群日益年輕化，并且發(fā)病數(shù)量越來(lái)越多，因此盡快改善初診T2DM 患者的胰島功能，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，以免對(duì)疾病預(yù)后治療效果造成影響。目前，在糖尿病疾病治療的研究中，將胰島素強(qiáng)化治療作為重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容，2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖值為≥11.1mmol/L，糖化血紅蛋白值為≥9.0%，應(yīng)對(duì)患者實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療，將治療的時(shí)間控制在2 周-3 個(gè)月[1]。胰島素泵治療作為胰島素短期強(qiáng)化治療手段，該種治療方法主要是采用輸注治療方式，與人體的生理狀態(tài)相符合，可使血糖獲得快速理想控制，從而逆轉(zhuǎn)高血糖的毒性作用[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2020 年12 月我院內(nèi)分泌科病房收治的60 例初診T2DM 患者作為研究對(duì)象，男性37 例，女性23 例，年齡均值(48.6±7.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次診斷為2型糖尿病；(2)本次研究選取的患者與WHO 1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)要求相符合[4]，空腹血糖值為≥11.1mmol/L，糖化血紅蛋白值為≥9.0%；(3)研究前未接受任何降糖、調(diào)脂及胰島素治療；(4) 年齡25~65 歲，BMI 22-35kg/m2；(5) 患者及家屬對(duì)研究知情，自愿參與本次研究活動(dòng)，并簽署了知情同意書；(6)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1 型糖尿病及特殊類型糖尿??；(2)伴有糖尿病急性或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者；(3)嚴(yán)重心、肺、肝疾病者；(4)合并有甲亢、皮質(zhì)醇增多癥者；(5)胰島素過(guò)敏者；(6)惡性腫瘤患者；(7)急、慢性感染患者；(8)近3 個(gè)月有創(chuàng)傷、手術(shù)經(jīng)歷者；(9)妊娠期或哺乳期婦女；(10)合并精神疾病者。

1.2 方法

加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)及飲食宣教，均進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)熱卡的糖尿病飲食套餐，且經(jīng)過(guò)胰島素泵知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)患者實(shí)施諾和銳的胰島素泵治療。全部患者均給予諾和銳( 門冬胰島素注射液，商品名諾和銳，丹麥諾和諾德公司，3mL:300IU/ 支) 的胰島素泵( 美國(guó)MiniMed712 型)短期強(qiáng)化治療兩周，用微量血糖儀( 德國(guó)拜安捷血糖儀)測(cè)每日三餐前、三餐后2h 及睡前(22：00) 指尖末梢血糖。胰島素輸注起始劑量按照每日0.5~0.8U/kg 計(jì)算，其中50% 為基礎(chǔ)量，50% 為餐前大劑量。餐前大劑量按三餐1/3、1/3、1/3 的比例分配，由泵追加。在對(duì)胰島素的使用劑量進(jìn)行確定時(shí)，需要以血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果為依據(jù)，對(duì)胰島素的使用時(shí)間及使用劑量進(jìn)行詳細(xì)的記錄，將治療時(shí)間控制在2 周，之后停止對(duì)患者進(jìn)行胰島素泵治療。根據(jù)患者病情的實(shí)際情況，給予患者科學(xué)的飲食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。在對(duì)患者進(jìn)行胰島素泵治療期間，不可使用會(huì)影響患者血脂及血糖的藥物。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素基礎(chǔ)輸注量及追加量，記錄達(dá)目標(biāo)血糖的胰島素用量及時(shí)間，強(qiáng)化治療兩周后停止胰島素泵治療，僅給予飲食及運(yùn)動(dòng)治療。胰島素泵治療期間未應(yīng)用降脂藥或?qū)ρ?、血脂有影響的藥物?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前及治療后空腹血糖(FPG)、餐后兩小時(shí)血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)等指標(biāo)的變化。數(shù)據(jù)分析中采取的計(jì)算公式：胰島素分泌指數(shù)=20×空腹胰島素/(空腹血糖-3.5)，胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，血糖、血脂、胰島β 細(xì)胞功能用(±s) 表示，用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后血糖水平比較

治療后患者的空腹血糖(FPG)、餐后兩小時(shí)血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標(biāo)均明顯低于治療前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 患者治療前后血糖水平比較(±s)(n=60)

表1 患者治療前后血糖水平比較(±s)(n=60)

時(shí)間 FPG(mmol/L) 2hPBG(mmol/L) HbA1c(%)治療前 12.35±1.47 19.80±1.23 10.63±0.24治療后 5.80±0.42 7.63±1.56 8.52±0.24 t 值 2.352 3.254 1.252 P 值 0.000 0.000 0.000

2.2 患者治療前后血脂水平比較

治療后患者的甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標(biāo)均明顯低于治療前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 患者治療前后血脂水平比較(±s)(n=60)

時(shí)間 TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L)治療前 6.05±0.62 2.52±0.05 3.85±0.75治療后 4.35±0.57 1.20±0.42 2.42±0.63 t 值 16.452 3.526 7.042 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 患者治療前后胰島β 細(xì)胞功能比較

治療后患者的胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)較治療前明顯升高(P＜0.01)，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)較治療前明顯下降(P＜0.05)。

表3 患者治療前后胰島β 細(xì)胞功能比較(±s)(n=60)

表3 患者治療前后胰島β 細(xì)胞功能比較(±s)(n=60)

時(shí)間 胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β) 胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)治療前 4.82±1.02 4.74±1.97治療后 5.84±0.86 1.16±0.38 t 值 4.052 4.445 P 值 0.000 0.000

3 討論

引發(fā)2 型糖尿病的產(chǎn)生與胰島素抵抗及胰島β 細(xì)胞分泌缺陷有直接關(guān)系，引發(fā)疾病產(chǎn)的中心環(huán)節(jié)為胰島β 細(xì)胞分泌功能出現(xiàn)進(jìn)行性減退，是推動(dòng)病情進(jìn)展的主要因素[5]。在胰島β 細(xì)胞合成胰島素中，葡萄糖是一種強(qiáng)有力的刺激性因子，引發(fā)β 細(xì)胞分泌功能出現(xiàn)損傷的因素與“高糖毒性”由直接關(guān)系，若患者長(zhǎng)期處于一種高血糖狀態(tài)中，將會(huì)增加胰島素的需求，使β 細(xì)胞能夠始終處于持續(xù)活化的狀態(tài)中，進(jìn)而引發(fā)β 細(xì)胞葡萄糖“失敏感”情況的產(chǎn)生。有研究顯示，在初診T2DM 時(shí)，胰島β 細(xì)胞功能的喪失度為50%[6]。因此，應(yīng)重視患者的高血糖狀態(tài)，并及時(shí)做好糾正處理，防止高血糖狀態(tài)對(duì)胰島β 細(xì)胞造成極大的損害，逆轉(zhuǎn)高血糖對(duì)胰島β 細(xì)胞的損害作用，最大限度的恢復(fù)胰島β 細(xì)胞功能、降低胰島素抵抗作用對(duì)診斷2 型糖尿病疾病尤為重要。

在初診2 型糖尿病中主要是使用胰島素強(qiáng)化治療方法，對(duì)患者胰島β 細(xì)胞功能的保護(hù)和恢復(fù)具有關(guān)鍵性作用，目前，在2 型糖尿病治療中，主要是使用胰島素泵治療方法，用于初診T2DM 的治療，可以迅速有效的降低血糖，改善胰島β 細(xì)胞功能，降低胰島素抵抗，減少低血糖的發(fā)生率。在初診2 型糖尿病治療中短期胰島素泵強(qiáng)化治療方法取得了良好的應(yīng)用效果，有助于穩(wěn)定患者的血糖指標(biāo)，使胰島β 細(xì)胞功能得以顯著改善，其在初診T2DM 治療中應(yīng)用非常廣泛，且效果理想[7]。諾和銳屬于一種超短效的人胰島素類似物，具有吸收快、作用快、代謝快的特點(diǎn)，在胰島素泵強(qiáng)化治療中使用諾和銳，血糖控制效果更為突出，起效快，能夠?qū)⑻嵌拘詫?duì)胰島β 細(xì)胞的影響將至最低，血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，低血糖發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)更小。

本研究對(duì)60 例初診T2DM 患者進(jìn)行為期兩周的諾和銳應(yīng)用于胰島素泵強(qiáng)化治療后，患者的FPG、2hPBG、HbA1c 等指標(biāo)較治療前均明顯降低(P＜0.05)，平均血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短，治療期間沒(méi)有發(fā)生明顯的低血糖反應(yīng)，結(jié)果表明經(jīng)諾和銳的胰島素泵短期強(qiáng)化治療后，患者血糖水平得到了良好控制。胰島素泵強(qiáng)化治療對(duì)血脂的改善也相當(dāng)明顯，治療后TG、TC、LDL-C 等指標(biāo)較治療前均明顯下降(P＜0.05)。脂質(zhì)代謝工作的不斷完善，血糖控制效果的顯著提升，能夠快速解除掉脂毒性及糖毒性，改善胰島β 細(xì)胞，相較于治療前患者的胰島素分泌指數(shù)呈現(xiàn)出不斷升高發(fā)展趨勢(shì)(P＜0.01)，與治療前相比胰島素抵抗指數(shù)明顯下降(P＜0.05)。若葡萄糖濃度較高，使外周組織對(duì)胰島素的敏感性得以降低，增加了胰島素抵抗，但是胰島β 細(xì)胞會(huì)為代償增加的胰島素抵抗需要分泌大量的胰島素，從而導(dǎo)致β 細(xì)胞負(fù)荷加重，使β 細(xì)胞功能衰竭速度得以提升。反之，若血糖控制效果較好，有助于促進(jìn)胰島素抵抗的下降，使β 細(xì)胞負(fù)荷得以明顯減輕，β 細(xì)胞功能衰竭得以減緩。同時(shí)，初診T2DM 患者的血脂水平與胰島素抵抗(IR)也存在相關(guān)性。肝臟及肌肉中會(huì)積累大量的TG，通過(guò)與葡萄糖相競(jìng)爭(zhēng)從而進(jìn)入到細(xì)胞中，增加了葡萄糖的氧化利用障礙。另一方面TG 會(huì)分解成游離脂肪酸(FFA)后干擾胰島素在周圍組織中與胰島素受體結(jié)合，使胰島素的生物效應(yīng)降低，從而使機(jī)體的胰島素抵抗進(jìn)一步加重，形成IR 與TG 之間的惡性循環(huán)[8]。因此，對(duì)初診T2DM 患者使用諾和銳的胰島素泵短期強(qiáng)化治療后，F(xiàn)PG、2hPBG、HbA1c 以及血脂得到迅速控制，顯著改善胰島β細(xì)胞的胰島素分泌功能，胰島素抵抗得到明顯緩解。

綜上所述，在T2DM 的早期，若患者長(zhǎng)期處于一種高血糖狀態(tài)中，將會(huì)促進(jìn)疾病進(jìn)展，因此及早使用胰島素強(qiáng)化治療控制血糖，完成對(duì)β 細(xì)胞功能的保護(hù)，避免β 細(xì)胞出現(xiàn)衰竭。諾和銳用于胰島素泵的短期強(qiáng)化治療，可以迅速降低血糖，糾正患者的糖脂毒性，改善胰島β 細(xì)胞功能，降低胰島素抵抗，使患者獲得長(zhǎng)期血糖緩解。