莊聰瓊

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

0 引言

腹股溝疝是最常見的腹外疝，是腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出，突出的腫塊可逐漸增大，可下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，影響生活和工作，治療上多采用疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)切口感染是影響腹股溝疝預(yù)后恢復(fù)的主要危險(xiǎn)因素之一。手術(shù)切口感染則是院內(nèi)感染的常見類型，是指患者在接受手術(shù)治療后的一個(gè)月內(nèi)，手術(shù)切口出現(xiàn)感染[1]。如僅為皮膚淺表感染，屬于輕度感染；如對(duì)肌肉以及深部軟組織深筋膜造成影響，則屬于重度感染[2]。切口感染發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，二次住院率以及死亡率增加，不利于醫(yī)患關(guān)系的維系[3-4]。故能夠?qū)κ中g(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判、評(píng)估，采取積極、正確的預(yù)防措施，是目前臨床外科術(shù)后快速康復(fù)重點(diǎn)研究的課題。本文以接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的患者為例，分析手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用能否降低其術(shù)后切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為日后臨床工作提供參考，特做此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取366 例在我院接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者為臨床研究對(duì)象，入院時(shí)間為2019 年3 月至2020 年12月。366 例患者中女26 例，男340 例，≤65 歲242 例，＞65歲124 例，平均年齡(54.30±19.60)歲，其中腹腔鏡手術(shù)290例，開腹手術(shù)76 例，應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)287 例。麻醉方式中全麻333 例，腰硬外麻33 例。腹股溝疝類型：腹股溝斜疝286例，腹股溝直疝80 例，其中單側(cè)疝292 例，雙側(cè)疝74 例(同時(shí)一側(cè)腹股溝斜疝一側(cè)腹股溝斜疝有12 例)。平均住院天數(shù)(5.8±2.5)天。有基礎(chǔ)疾病的：糖尿病14 例，高血壓50 例，惡性腫瘤14 例，免疫缺陷1 例，輕度貧血5 例，中度貧血3 例.5例消瘦，10 例肥胖。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前確診腹股溝疝的成人患者；②具備正常的理解能力，能夠積極配合量表調(diào)查的完成；③單純行腹股溝疝手術(shù)者。符合上述所有選項(xiàng)者納入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致患者無(wú)法配合調(diào)查者；②日間手術(shù)、門診手術(shù)者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。具備上述任意1 項(xiàng)者不納入本研究。

1.2 方法

由接受過手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表相關(guān)知識(shí)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行訪視，讓患者配合完成量表相關(guān)條目的評(píng)分：術(shù)前評(píng)估病情狀態(tài)、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、有無(wú)感染診斷、用藥情況、血糖值、有無(wú)貧血、術(shù)區(qū)皮膚有無(wú)破損、有無(wú)預(yù)防性使用抗生素，完成一般情況、術(shù)前用藥、術(shù)前清潔、術(shù)前檢測(cè)9 個(gè)條目的評(píng)分；與麻醉護(hù)士共同完成術(shù)中環(huán)境、術(shù)中治療、術(shù)中切口9 個(gè)條目的評(píng)分；術(shù)后注意觀察病人的生命體征、疼痛評(píng)分、傷口滲液滲血情況、有無(wú)腹脹腹痛、切口有無(wú)脂肪液化等感染征象，及時(shí)換藥并選擇合理的敷料，完成術(shù)后切口、術(shù)后治療3 個(gè)條目的調(diào)查。根據(jù)病情、手術(shù)情況、手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分情況決定是否使用抗生素抗感染，并在患者出院后通過電話或微信隨訪，了解切口愈合情況，與切口感染者溝通回院復(fù)診。根據(jù)切口愈合等級(jí)評(píng)定是否有感染發(fā)生，甲級(jí)愈合為非感染者，乙級(jí)愈合和丙級(jí)愈合為感染者。本次納入研究的366 例患者中有30 例患者在術(shù)前半小時(shí)接受了抗生素用藥，有5 例患者在術(shù)中追加抗生素用藥，31 例術(shù)后使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比非感染組以及感染組患者的一般臨床資料以及手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分情況。其中一般臨床資料包括年齡、性別、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況。手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理以及患者的基本資料四個(gè)維度，共包括患者的一般情況、術(shù)前用藥、術(shù)前檢測(cè)、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備情況、術(shù)中環(huán)境管理、術(shù)中切口及治療、術(shù)后換藥等二十一項(xiàng)條目。經(jīng)SAS 軟件計(jì)算以及多名學(xué)者的共同調(diào)查研究得出，該量表的內(nèi)容效度為0.95，信度為0.91。

根據(jù)手術(shù)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行感染組與非感染組的分組分析。觀察切口有無(wú)裂開、有無(wú)出現(xiàn)紅腫熱痛、局部有無(wú)波動(dòng)感、有無(wú)炎性液或膿液滲出、檢驗(yàn)項(xiàng)目的感染指標(biāo)有無(wú)升高異常、有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：切口愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括甲級(jí)愈合，指愈合良好的切口；乙級(jí)愈合，指愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合，指切口化膿，需作切開引流或二次手術(shù)清創(chuàng)的切口[9]。

分析手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力，通過受試者工作特征曲線(ROC)曲線下面積對(duì)該量表的敏感度以及特異度進(jìn)行計(jì)算，進(jìn)而得出約登指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的一般臨床資料以及手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分情況

隨訪一個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，366 例患者中，切口甲級(jí)愈合358 例，乙級(jí)愈合5 例，丙級(jí)愈合5 例。即非感染組患者356 例，感染組患者10 例。組間一般臨床資料對(duì)比(P＞0.05)；組間手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分對(duì)比，為感染組評(píng)分更高(P＜0.05)。見表1 表2。

表1 對(duì)比兩組患者的一般臨床資料

表2 對(duì)比兩組患者的手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分情況(±s)

表2 對(duì)比兩組患者的手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分情況(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) A 健康史評(píng)分(4 個(gè)條目)B 術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)分(5 個(gè)條目)C 術(shù)中操作評(píng)分(9 個(gè)條目)D 術(shù)后護(hù)理治療評(píng)分(3 個(gè)條目)手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總評(píng)分(分)非感染組 356 3.24±0.51 6.06±0.36 11.0±0.61 4.95±0.47 25.32±1.16感染組 10 7.4±1.5 6.8±1.17 12.8±1.78 5.30±0.78 32.3±2.61 χ2/t 值 23.329 5.765 8.451 2.274 17.889 P 值 0.000 0.000 0.000 0.024 0.000

2.2 ROC 曲線下面積

量表的ROC 曲線下面積(0.948±0.019)[95%CI(0.908，0.995)]，以34.00 分為最佳截?cái)嘀?，該點(diǎn)的特異度以及敏感度分別為97.81%、80.98%，最大約登指數(shù)為78.69%。見圖1。

圖1 量表的ROC 曲線

3 討論

在院內(nèi)感染發(fā)生率中，手術(shù)切口感染率排名第三，屬于手術(shù)治療的常見并發(fā)癥，并在外科病房中院內(nèi)感染發(fā)生率38%[5]，腹股溝疝術(shù)后手術(shù)部位感染是其中的一種類型，感染將會(huì)導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理以及患者的基本治療等四個(gè)方面共同建立的，以風(fēng)險(xiǎn)管理理論以及患者安全理論為依據(jù)[6-8]。該量表能夠通過在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)判其發(fā)生手術(shù)切口感染的幾率，進(jìn)而有目標(biāo)性的對(duì)切口狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)及預(yù)防感染干預(yù)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床中。

因此，本研究選取了近年來(lái)在我院接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者，將該量表應(yīng)用于患者的圍術(shù)期中，根據(jù)量表評(píng)定結(jié)落實(shí)果預(yù)防感染干預(yù)。選擇是否需要預(yù)防性使用抗生素。隨訪一個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，366 例患者中，切口甲級(jí)愈合356 例，乙級(jí)愈合5 例，丙級(jí)愈合5 例。即非感染組患者356 例，感染組患者10 例，本研究中切口感染發(fā)生率為2.73%。組間一般臨床資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；組間手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分對(duì)比，為感染組評(píng)分更高(P＜0.05)；量表的ROC 曲線下面積(0.948±0.019)[95%CI(0.908，0.995)]，以34.00 分為最佳截?cái)嘀?，該點(diǎn)的特異度以及敏感度分別為97.81%、80.98%，最大約登指數(shù)為78.69%。這一結(jié)果與歐高文等學(xué)者[9]在《循證護(hù)理》中發(fā)表的《手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的信效度檢驗(yàn)》一文中相關(guān)結(jié)論的印證，證實(shí)了本研究結(jié)果的可依據(jù)性。而在ROC 下的曲線面積中，其得出的值越接近1 說(shuō)明預(yù)測(cè)價(jià)值越高，在0.9 以上可以證實(shí)具有較高的準(zhǔn)確度。這一結(jié)果提示了，本次研究所納入的量表具有較佳的敏感度以及特異度，能夠適用于手術(shù)切口感染預(yù)防中。且該量表在對(duì)患者基本信息的收錄上，以及圍術(shù)期護(hù)理操作上更符合我國(guó)實(shí)際情況，具有清晰的結(jié)構(gòu)、簡(jiǎn)潔的條目，評(píng)分界定清晰，故具有較高的易用性[10]。但由于本次研究所納入的368 例患者均為腹股溝疝患者，且患者均為成年人，其中290例為經(jīng)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，故該量表在外科中的整體應(yīng)用價(jià)值仍需要進(jìn)一步的探究分析。

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率為0.40%~4.37%。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，機(jī)體補(bǔ)片異物植入增加了切口感染概率。置入體內(nèi)的補(bǔ)片，是感染的易患因素。本研究應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)287 例，感染組的8 例患者均有補(bǔ)片固定，其中一例取出補(bǔ)片、清創(chuàng)換藥。該量表中條目未提及置入體內(nèi)的異物是否為易感因素。

綜上所述，手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在腹股溝疝圍術(shù)期中應(yīng)用，能及時(shí)預(yù)測(cè)術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其基礎(chǔ)疾病多、高齡、消瘦、肥胖、放化療后、免疫功能低下等腹股溝疝手術(shù)患者，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取針對(duì)性措施降低切口感染率，如嚴(yán)格手術(shù)指征及掌握手術(shù)技巧、術(shù)前改善營(yíng)養(yǎng)、貧血、高血糖、肥胖等狀態(tài)、避免術(shù)區(qū)皮膚感染或皮損、嚴(yán)格無(wú)菌操作及洗手制度、合理科學(xué)最大程度減少使用抗生素，有效減少切口感染的發(fā)生，值得臨床推廣實(shí)施。