郭文青

(山西省煤炭中心醫(yī)院普外科，山西 太原 030006)

0 引言

闌尾炎是常見的一種急腹癥，其中急性穿孔性闌尾炎屬于常見且嚴(yán)重的類型，該病的發(fā)病急、預(yù)后差以及發(fā)病率高等，典型表現(xiàn)主要是右下腹部反跳痛陽性，疾病若是不及時治療，持續(xù)的惡化也可引起一系列并發(fā)癥，常見并發(fā)癥如腸梗阻、門靜脈炎、闌尾周圍膿腫等，嚴(yán)重可威脅患者的生命健康，因此需采取有效的方法進行治療[1]。針對疾病的治療上，常提倡應(yīng)用手術(shù)治療的方式，早期常應(yīng)用開腹闌尾切除術(shù)治療，應(yīng)用這一方式可以有效切除病變組織，然而常規(guī)手術(shù)方式的創(chuàng)傷大且影響預(yù)后。近年來，隨著微創(chuàng)理念的應(yīng)用推廣，腹腔鏡技術(shù)也得到廣泛的普及，該方式有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及安全性高等優(yōu)勢，可取得滿意預(yù)后[2]。本次研究中，應(yīng)用了分組對比方法，探討分別應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)、開腹闌尾切除術(shù)對急性穿孔性闌尾炎的治療效果，以供相關(guān)人員參考借鑒，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年5 月收治的86 例急性穿孔性闌尾炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均出現(xiàn)典型腹肌緊張、反跳痛以及右下腹壓痛等癥狀，經(jīng)超聲及CT 檢查確診。(2)臨床資料完整且患者均具有良好手術(shù)指征。(3)本人均知情并且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾病的患者。(2)臨床資料不完整及慢性闌尾炎的患者。(3)手術(shù)禁忌者或者精神疾病者。按照手術(shù)方法的不同將研究對象分成以下兩組：腹腔鏡組43 例，男26 例，女17 例；年齡31~65歲，平均(45.23±2.41)歲。開腹組43 例，男24 例，女19 例；年齡30~65 歲，平均(44.98±2.36)歲。兩組在基線資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

開腹組：協(xié)助患者為平臥位并保持足高頭低，采取硬膜外麻醉方式，麻醉成功后經(jīng)腹直肌切口探查。開腹后先將腹腔內(nèi)部膿液吸除干凈，切口的兩側(cè)腹膜可使用小止血鉗夾起，應(yīng)用紗布固定切口周圍，便于保護切口。明確盲腸后觀察明顯盆腔粘連情況后做鈍性分離處理，將闌尾牽拉出腹腔外，選擇鹽水紗布隔開小腸，充分分離闌尾系膜的根部，結(jié)扎后在距離根部5mm 的部位切斷闌尾，殘端借助電刀進行灼燒，闌尾殘端做包埋處理，之后借助生理鹽水對腹腔進行沖洗，嚴(yán)重污染者可置入引流管。

腹腔鏡組：進行氣管插管全麻，選擇臍下緣部位經(jīng)穿刺針穿刺，充入CO2建立氣腹，維持腹壓在13-15mmHg，置入腹腔鏡以仔細(xì)觀察腹內(nèi)基本情況，依據(jù)闌尾解剖位置、炎癥嚴(yán)重程度選擇合適操作孔。選擇恥骨上緣5mm 部位做一操作孔，左下腹操作孔作為觀察孔，選擇腹直肌外緣10mm 處戳孔。臍部為主操作孔，恥骨上方為輔助操作孔。手術(shù)實施時調(diào)整患者為頭低腳高體位，充分暴露手術(shù)部位，牽開小腸、大網(wǎng)膜，完全吸凈右側(cè)以及盆腔部位的膿液，明確闌尾的具體位置，鈍性分離水腫粘連，提起闌尾后借助超聲到銳性離斷闌尾系膜。根部炎癥輕的患者若是穿孔未在根部，經(jīng)強生圈雙重套扎闌尾，切除闌尾后經(jīng)超聲刀灼燒闌尾殘端，根部穿孔者充分暴露組織，經(jīng)可吸收線縫合闌尾根部，結(jié)扎固定盲腸，沖洗腹腔后吸盡殘余膿液并且置入引流管。腹腔鏡下若是不能止血、游離系膜出血以及術(shù)中CO2的分壓過高，必須即刻停止腹腔鏡手術(shù)，并中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。

兩組患者在術(shù)后均給予常規(guī)引流，借助抗生素預(yù)防感染情況，借助生理鹽水沖洗腹腔，解除氣腹后觀察腹腔內(nèi)以后活動性出血情況；術(shù)后在恢復(fù)正常排氣后給予進食，早期以流質(zhì)食物為主，之后可逐漸過渡到半流質(zhì)甚至普通飲食；術(shù)后指導(dǎo)患者早期進行功能鍛煉，促進胃腸功能及肢體功能的早日恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間。

(2) 術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d，均采集空腹靜脈血液4mL，經(jīng)3000r/min 的速度持續(xù)離心15min，靜置分離血清，采取固相免疫色譜法檢測降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

(3)記錄兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、尿潴留、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0 軟件做統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，計量資料用(±s)表示，使用t檢驗，計數(shù)資料用(%)表示，使用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

腹腔鏡組各項圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者各項圍術(shù)期指標(biāo)情況比較(±s)

表1 兩組患者各項圍術(shù)期指標(biāo)情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后排氣時間(h) 住院時間(d)腹腔鏡組 43 42.23±5.36 31.12±4.03 24.52±4.03 6.12±1.23開腹組 43 66.23±6.65 71.12±6.68 36.68±4.51 8.55±1.62 t-23.665 39.266 17.680 9.836 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 炎性因子

術(shù)前各組患者在血清PCT、CRP 水平上，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1d 各組PCT 與CRP 水平較術(shù)前時刻提高，術(shù)后3d 指標(biāo)較術(shù)后1d 降低，而腹腔鏡組在術(shù)后1d、3d的血清PCT 與CRP 水平上均是顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后各血清炎性因子變化情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后各血清炎性因子變化情況比較(±s)

注：與本組術(shù)前時刻比較，*P＜0.05。

組別 n PCT(ng/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d腹腔鏡組 43 11.56±1.63 19.86±2.03* 14.02±1.51* 24.01±4.15 36.65±5.56* 25.56±4.33*開腹組 43 11.51±1.61 33.15±2.56* 26.21±2.03* 23.96±4.12 50.21±5.03* 36.21±4.75*t-0.203 34.042 39.376 0.079 17.677 14.702 P-0.839 ＜0.001 ＜0.001 0.936 ＜0.001 ＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后在相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，腹腔鏡組總發(fā)生率明顯低于開腹組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

急性穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎的常見類型，是常見的一種急腹癥，現(xiàn)階段隨著生活方式及飲食方式的不斷變化，使得疾病發(fā)病率也越來越高[3]。急性穿孔性闌尾炎的典型表現(xiàn)是明顯下腹部疼痛、發(fā)熱及惡心嘔吐等，典型病因是闌尾梗阻以及感染等，如此影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重甚至可威脅患者生命健康，因此需采取有效的方法進行治療。

針對疾病的治療上，當(dāng)前廣泛提倡采取手術(shù)治療的方法，常規(guī)的治療方式主要是應(yīng)用開腹手術(shù)治療方式。應(yīng)用開腹手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎，雖說可有效切除病灶，但是卻存在諸多缺陷，如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等，這對患者的預(yù)后不利[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗的積累，以腹腔鏡輔助的手術(shù)方法也廣泛用于闌尾炎治療中[5]。本次研究中，應(yīng)用了分組對比的方法，探討分別應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)、開腹闌尾切除術(shù)對急性穿孔性闌尾炎的治療效果，結(jié)果顯示在各項圍術(shù)期指標(biāo)情況上，腹腔鏡組均是顯著優(yōu)于開腹組；術(shù)后1d、3d 雖然兩組在血清炎性因子PCT 與CRP 指標(biāo)上較術(shù)前時刻提高，但是腹腔鏡組術(shù)后各指標(biāo)均是明顯低于開腹組；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，以上結(jié)果提示應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的效果滿意并且安全性高。分析原因主要是同傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式比較，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療具有以下幾點優(yōu)勢：第一，腹腔鏡手術(shù)方法，優(yōu)勢主要是恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小等，區(qū)別于開腹手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)在機體創(chuàng)傷上小，可緩解患者的疼痛，效果滿意；第二，腹腔鏡手術(shù)治療方式，醫(yī)師不但可借助腹腔鏡的放大功能，確定闌尾的性狀以及闌尾位置，并且顯示病變范圍大小以及病變嚴(yán)重程度，避免對周圍正常組織的損傷，手術(shù)安全性高，醫(yī)師在腹腔鏡引導(dǎo)下治療，可放大觀察病變組織，避免不必要的組織醫(yī)源性損傷，避免再次手術(shù)的痛苦；第三，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療方式，可借助小切口以及腹腔鏡技術(shù)實施手術(shù)，避免闌尾病變同膿液、切口接觸，最大限度的降低切口感染發(fā)生率，而開腹手術(shù)治療方式，容易因大量出血使得手術(shù)視野被限制，在腹腔鏡的輔助下完整的將病變組織切除，且膿液沖洗完全，這樣可以明顯降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，改善患者預(yù)后；第四，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療方式，手術(shù)對腸管刺激小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，可明顯改善患者預(yù)后及促進患者術(shù)后早日康復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的效果均滿意，而腹腔鏡手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，且對機體應(yīng)激影響小，因此值得推廣應(yīng)用。