林俊偉

(惠陽三和醫(yī)院，廣東 惠州 516200)

0 引言

膿毒癥合并急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)屬于臨床上一種較為常見的急重癥，特別是在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(Intensive Care Unit，ICU)常見[1]。該病的危害性較大，死亡率高，應(yīng)引起重視，積極治療。臨床實(shí)踐也表明，初始階段進(jìn)行早期準(zhǔn)確識(shí)別和干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后發(fā)揮關(guān)鍵作用[2]。連續(xù)血液凈化治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)是膿毒癥合并AKI 患者救治中進(jìn)行多器官功能支持的重要手段，可維持酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防器官衰竭[3]。CRRT 準(zhǔn)確的啟動(dòng)時(shí)機(jī)能夠在一定程度上提高臨床治療效果，且能減少醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、降低病死風(fēng)險(xiǎn)[4]。為此，本研究為了進(jìn)一步比較序貫器官功能衰竭評(píng)估系統(tǒng)(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA) 評(píng)分和胱抑素C(Cystatin C，CysC)對(duì)惠州地區(qū)膿毒癥合并AKI 患者啟動(dòng)CRRT 時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值，就60 例患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入我院住院的膿毒癥合并AKI 患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2005 急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)制定的AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)間＞24 h；③臨床資料齊全；④符合膿毒血癥定義及診斷，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016 年Sepsis3.0 診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤首次行CRRT 治療；⑥患者及其家屬均知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腎移植史；腎臟的腫瘤；②入院前5d 接觸造影劑、腎毒性藥物；③梗阻引起的AKI；④低血容量性休克；既往有慢性腎臟病，即各種原因引起的腎小球?yàn)V過率＜60mL/min；⑤至少3 個(gè)月；正在進(jìn)行腎臟替代治療；近期接受大劑量激素治療者；⑥甲狀腺疾病者。患者中，男41 例，女19 例；年齡28~79 歲，平均(57.65±10.13)歲。

1.2 方法

1.2.1 SOFA 評(píng)分方法

SOFA 評(píng)分表包括計(jì)算心血管、呼吸、肝臟、腎臟、血液及神經(jīng)系統(tǒng)的SOFA 分值，并計(jì)算出各系統(tǒng)分值總和。根據(jù)SOFA 評(píng)分情況將患者分為≤6 分組、＞6 分組。

1.2.2 CysC 檢測(cè)方法

患者于22:00 后禁食禁水，次日晨空腹采血，離心，取上層清液，應(yīng)用生化分析儀，采用乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測(cè)CysC。測(cè)定值＞1.15mg/L 定為CysC 開始升高，若入院第一次生化指標(biāo)檢測(cè)CysC＞1.15mg/L 則以入院時(shí)間定為CysC 開始升高時(shí)間，記錄患者從CysC 升高至開始行CRRT治療間隔時(shí)間，并進(jìn)行分組：分為早期A 組(＜48h)和晚期A組(＞48h)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 分析患者的SOFA 評(píng)分結(jié)果及從CysC 升高至開始行CRRT 治療間隔時(shí)間。(2) 比較各亞組的ICU 住院存活率及存活患者的腎功能恢復(fù)率、ICU 平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、CRRT 超濾總量。存活：經(jīng)CRRT 治療后轉(zhuǎn)出ICU 及好轉(zhuǎn)后出院。腎功能恢復(fù)：經(jīng)CRRT 治療后腎功能下降至正?；蚝棉D(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的SOFA 評(píng)分結(jié)果及從CysC 升高至開始行CRRT 治療間隔時(shí)間

60 例患者中，SOFA 評(píng)分為(8.65±3.93)分，其中≤6 分21 例，＞6 分組39 例；從CysC 升高至開始行CRRT 治療間隔時(shí)間為(57.34±10.11)h，其中＜48h 25 例，＞48h 35 例。

2.2 各亞組的ICU 住院存活率對(duì)比

≤6 分組的ICU 住院存活率高于＞6 分組，P＜0.05；早期A 組的ICU 住院存活率高于晚期A 組，P＜0.05；≤6 分組的ICU 住院存活率高于早期A 組，P＜0.05。見表1。

表1 各亞組的ICU 住院存活率對(duì)比[n(%)]

2.3 各亞組存活患者的腎功能恢復(fù)率、ICU 平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、CRRT 超濾總量對(duì)比

≤6 分組的腎功能恢復(fù)率、ICU 平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、CRRT 超濾總量均優(yōu)于＞6 分組，P＜0.05；早期A 組的住院費(fèi)用、CRRT 超濾總量均優(yōu)于晚期A 組，P＜0.05；≤6 分組的ICU 平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、CRRT 超濾總量均優(yōu)于早期A 組，P＜0.05。見表2。

表2 各亞組存活患者的腎功能恢復(fù)率、ICU 平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、CRRT 超濾總量對(duì)比

3 討論

膿毒癥患者普遍存在AKI，尤其在ICU 病房中，其進(jìn)展快速，死亡率高，進(jìn)展快速，是和病死率明顯相關(guān)的危險(xiǎn)因子[5]。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥合并AKI 的發(fā)病率呈明顯升高的發(fā)展趨勢(shì)，隨著疾病進(jìn)展，部分患者會(huì)危及生命安全[6]。臨床早期確診與治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。所以，尋求一種可靠的AKI 早期有效診斷方法非常重要，這是患者獲得及時(shí)治療的基本前提，對(duì)降低病死率、改善預(yù)后也有顯著意義。

CRRT 是治療膿毒癥合并AKI 患者的有效手段，其療效已獲得肯定，但目前對(duì)于CRRT 治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為，“早期”行CRRT 治療是有益的，對(duì)改善AKI 患者的預(yù)后有一定的促進(jìn)作用，原因可能和早期糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)[7]。但“早期”的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。CysC、SOFA 評(píng)分均是目前“早期”與“晚期”的CRRT 介入時(shí)機(jī)的參考指標(biāo)。CysC 是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的一員，其在血液中的水平相對(duì)穩(wěn)定，受病理變化的影響小。SOFA 評(píng)分在重癥患者中的應(yīng)用廣泛，其評(píng)分越高提示預(yù)后越差，6 分是最佳截?cái)嘀?，大? 分時(shí)的住院存活率明顯降低[8]。

本研究結(jié)果顯示，與＞6 分組相比，≤6 分組患者的ICU住院存活率、腎功能恢復(fù)率、CRRT 超濾總量均較高，且ICU平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用均較少，提示SOFA 評(píng)分越低則患者的預(yù)后情況越好，與國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道基本一致[9]。與晚期A組相比，早期A 組的ICU 住院存活率與CRRT 超濾總量更高，住院費(fèi)用更少，提示從CysC 升高的48h 內(nèi)開始行CRRT 治療的預(yù)后較好，與李林等[10]的報(bào)道相似，但結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證；而SOFA 評(píng)分與CysC 之間對(duì)膿毒癥合并AKI 患者啟動(dòng)CRRT 時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值對(duì)比結(jié)果顯示，≤6 分組的ICU 住院存活率、CRRT 超濾總量均高于早期A 組，且ICU 平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于早期A 組，提示SOFA 評(píng)分對(duì)啟動(dòng)CRRT時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值更高；但兩組的腎功能恢復(fù)率對(duì)比無明顯差異，因此建議，臨床為了進(jìn)一步提高患者的腎功能恢復(fù)率、改善預(yù)后，可將SOFA 評(píng)分與CysC 進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，SOFA 評(píng)分對(duì)惠州地區(qū)膿毒癥合并AKI 患者啟動(dòng)CRRT 時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值優(yōu)于CysC，可在一定程度上提高存活患者的腎功能恢復(fù)率，減少ICU 平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及CRRT 超濾總量，具有更高的應(yīng)用價(jià)值，值得推行。