嚴(yán)清華

(云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300)

0 引言

腦卒中是危害我國(guó)公民身體健康的重要腦血管疾病之一，疾病具有“三高”特點(diǎn)，即便患者接受積極有效的治療干預(yù)也會(huì)遺留較多的功能障礙并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。氣管切開(kāi)術(shù)是患者救治過(guò)程中的主要措施，可以幫助和預(yù)防咽喉部梗塞導(dǎo)致的窒息和呼吸困難，但氣管切開(kāi)也會(huì)帶來(lái)較多的并發(fā)癥，如吞咽功能障礙，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)永久性的吞咽功能障礙[3-4]。患者會(huì)有飲食嗆咳、進(jìn)食困難、誤吸等情況，若未能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)引起肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，為此需早期采取相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，積極配合有效的護(hù)理管理來(lái)促進(jìn)改善患者的健康狀況[5]。本次研究對(duì)于腦卒中氣管切開(kāi)患者分析吞咽功能障礙訓(xùn)練聯(lián)合早期拔管的應(yīng)用價(jià)值，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究所納入的研究對(duì)象(n=40)，是我院2019 年1月至2020 年12 月收治的腦卒中氣管切開(kāi)治療患者，根據(jù)奇偶分配原則分組。對(duì)照組男性12 例，女性8 例VS 實(shí)驗(yàn)組男性13 例，女性7 例；對(duì)照組平均年齡為(51.29±2.31)歲VS 實(shí)驗(yàn)組平均年齡為(51.34±2.27) 歲；對(duì)照組平均病程(16.25±2.39)d VS 實(shí)驗(yàn)組(16.28±2.41)d。所有患者的各項(xiàng)資料對(duì)比后無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象經(jīng)相關(guān)檢查確診，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者在本院建檔立卡，個(gè)人信息資料完整；③行洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)≥2 級(jí)；④精神認(rèn)知正常，有良好的語(yǔ)言溝通表達(dá)能力；⑤患者及家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，并在相關(guān)文件上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并口腔、咽喉疾病者；②臨床資料丟失者；③完全性失語(yǔ)者；④合并嚴(yán)重精神障礙疾病者；⑤中途退出研究者。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)管理，主要包括飲食指導(dǎo)、口頭健康教育、每日生命體征監(jiān)測(cè)等內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)組接受干預(yù)如下：

(1)早期拔管。仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征，待觀察到患者病情穩(wěn)定，無(wú)呼吸異常、能自主清理痰液時(shí)進(jìn)行拔管；拔管手法選擇試堵管后直接拔管法，觀察患者的呼吸情況，并予以患者拍背、霧化吸入、無(wú)菌清除患者口鼻腔分泌物等干預(yù)措施，濕化氣道，保持患者呼吸道順暢，另外拔管后還要加強(qiáng)對(duì)患者生命體征監(jiān)測(cè)。

(2)吞咽功能障礙訓(xùn)練。①半臥位，患者禁食時(shí)，保持頭部前屈，選擇易消化的食物采取空吞咽與交互吞咽法進(jìn)食，少量多次喂送食物后，可進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練，觀察到食物徹底吞咽后再進(jìn)食，另外還可采取點(diǎn)頭樣吞咽法，頸部后屈，有助于縮小會(huì)厭谷，有助于擠出殘留食塊，避免發(fā)生嗆咳情況。②觀察患者喉部力量，可對(duì)其進(jìn)行按摩，促使喉部上抬促進(jìn)吞咽；對(duì)舌部進(jìn)行訓(xùn)練釋放，叮囑患者聽(tīng)從指導(dǎo)，幫助伸舌、縮舌等動(dòng)作；指導(dǎo)患者深呼吸吸氣，鼓腮一口氣吹滅蠟燭；指導(dǎo)患者做噘嘴、鼓腮等動(dòng)作；另外還可進(jìn)行聲帶閉合訓(xùn)練，讓患者發(fā)長(zhǎng)音，以英文字母為主；此外指導(dǎo)患者屏住呼吸3s 后進(jìn)行吞咽，后進(jìn)行自主咳嗽，重復(fù)完成訓(xùn)練；選擇一面鏡子，對(duì)其進(jìn)行嘴角上翹、鼓腮、嘴唇旁拉、突出等口唇閉合訓(xùn)練。③應(yīng)用吞咽治療儀：選擇吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)設(shè)置相應(yīng)的參數(shù)，堅(jiān)持治療1-2 次/d，每次20min 左右。

1.3 觀察指標(biāo)

吞咽障礙改善情況和拔管時(shí)間：依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)以及患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，分為顯著(患者吞咽功能正常，實(shí)驗(yàn)評(píng)級(jí)為1 級(jí))、好轉(zhuǎn)(吞咽障礙有明顯改善，偶有嗆咳事件發(fā)生，飲水試驗(yàn)2 級(jí)或同干預(yù)前提高2 級(jí))和無(wú)效(干預(yù)前后無(wú)差異)，治療有效率=顯著率+好轉(zhuǎn)率。另外還需記錄患者拔管時(shí)間。

并發(fā)癥：記錄兩組患者發(fā)生肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、支氣管狹窄等并發(fā)癥例數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行分析和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均錄入至Excel 2010 中予以校對(duì)，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理。(±s)表示計(jì)量資料，百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料用卡方(χ2)檢驗(yàn)。P評(píng)定檢驗(yàn)結(jié)果，P＞0.05 提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能改善與拔管時(shí)間差異比較

兩組吞咽障礙改善情況相比，對(duì)照組改善總有效率為75.00%，實(shí)驗(yàn)組為95.00%，實(shí)驗(yàn)組改善總有效率高于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組平均拔管時(shí)間短(P＜0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 吞咽功能改善與拔管時(shí)間差異比較[(±s)/n(%)]

表1 吞咽功能改善與拔管時(shí)間差異比較[(±s)/n(%)]

組別 例數(shù) 吞咽功能改善 平均拔管時(shí)間(d)顯著 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 總有效率對(duì)照組 20 7(35.00) 8(40.00) 5(25.00) 15(75.00) 15.29±2.43實(shí)驗(yàn)組 20 10(50.00) 9(45.00) 1(5.00) 19(95.00) 7.76±1.96 t/χ2 —— —— —— —— 15.686 10.787 P—— —— —— —— 0.000 0.000

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率差異比較

兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相比，實(shí)驗(yàn)組10.00%顯著低于對(duì)照組30.00%(P＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率差異比較[n(%)]

3 討論

腦血管疾病是目前較為常見(jiàn)的威脅人類身體及生命健康的疾病之一，其中腦卒中疾病為急性腦血管疾病之一，發(fā)病急，腦部血管破裂或阻塞血管，引發(fā)大腦缺血、缺氧，損害腦組織，有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。腦卒中患者發(fā)病后大多伴有不同程度的呼吸功能障礙，采取氣管切開(kāi)術(shù)治療方法，能有效緩解患者呼吸受限癥狀，有助于提高患者的搶救治療效果，保障患者的生命安全，但長(zhǎng)期留置套管，易也引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，加重吞咽功能障礙，會(huì)影響患者的整體治療效果，為此需要加強(qiáng)有效的干預(yù)措施[8-9]。

本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者接受吞咽功能障礙訓(xùn)練聯(lián)合早期拔管處理，研究結(jié)果表示，兩組吞咽障礙改善情況相比，對(duì)照組改善總有效率為75.00%，實(shí)驗(yàn)組為95.00%，實(shí)驗(yàn)組改善總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示該干預(yù)方法有助于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。吞咽功能生理過(guò)程比較復(fù)雜，主要與腦干、皮下組織、大腦皮質(zhì)層密切相關(guān)，為此在進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練期間，需要加強(qiáng)多方面的積極干預(yù)，以此提高治療效果[10]。借助舌部、口部、喉部等肌肉群開(kāi)展發(fā)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等，能強(qiáng)化肌肉的協(xié)調(diào)性，可有效改善口咽部功能紊亂情況；而系統(tǒng)性的臉頰、軟腭等按摩刺激訓(xùn)練，能促進(jìn)血液循環(huán)，提高壞死細(xì)胞的可塑性或恢復(fù)增殖能力；另外還有物理療法吞咽功能治療儀的應(yīng)用，通過(guò)電刺激興奮喉部肌肉，防止萎縮，增加受損部位活性，增強(qiáng)咽肌收縮力量與速度，增強(qiáng)感覺(jué)反饋和時(shí)序性，能夠恢復(fù)和重建正常的反射弧，便于刺激大腦自身重組，幫助中樞神經(jīng)系統(tǒng)得到快速恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)患者的吞咽功能恢復(fù)[11]。

研究結(jié)果還表示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者平均拔管時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低10.00%(P＜0.05)，提示該干預(yù)措施能縮短氣管切開(kāi)時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)起到了一定的積極作用。既往認(rèn)為氣管切開(kāi)拔管應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)、咳嗽發(fā)射良好等情況下進(jìn)行，雖然保證了患者的生命安全，但氣管留置時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)間接誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，反而會(huì)加重病情，影響患者預(yù)后。強(qiáng)調(diào)早期拔管，即評(píng)估患者符合相關(guān)要求如痰量減少、咳嗽反射少等后實(shí)施拔管，可縮短置管時(shí)間，能減弱患者的生理應(yīng)激和心理應(yīng)激，再加上吞咽功能障礙訓(xùn)練實(shí)施，能減輕患者軀體不適，提升患者治療舒適度，加速患者康復(fù)，對(duì)于減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，幫助其盡早回歸社會(huì)與家庭具有積極意義[12]。

綜上所述，將吞咽功能障礙訓(xùn)練聯(lián)合早期拔管干預(yù)應(yīng)用于腦卒中氣管切開(kāi)治療患者吞咽功能康復(fù)中，能獲得顯著的改善康復(fù)效果，且并發(fā)癥的減少有助于促進(jìn)患者康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。