禹大號(hào)，馬蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601)

0 引言

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病即冠心病，指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。冠狀動(dòng)脈造影是目前公認(rèn)的冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)操作，且操作復(fù)雜，而動(dòng)態(tài)心電圖可對(duì)患者心電圖狀況進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)心律異常情況，在臨床診斷心臟病中已得到廣泛應(yīng)用。且隨著冠狀動(dòng)脈造影的廣泛應(yīng)用，很明顯不是所有臨床懷疑心肌缺血的患者都有固定的心外膜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化阻塞。大量的實(shí)驗(yàn)室和臨床證據(jù)表明，冠心病患者心電圖ST 段改變代表心肌缺血發(fā)作[1]，這將有助于臨床醫(yī)師對(duì)冠心病的早期識(shí)別。間歇性夜間ST 改變現(xiàn)象與冠心病心肌缺血相關(guān)，對(duì)冠心病診斷有早期預(yù)測(cè)作用[2]。本文對(duì)比冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)ST 段趨勢(shì)圖特征改變對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018 年3 月至2021 年5 月在我院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查并顯示夜間ST 段趨勢(shì)圖動(dòng)態(tài)改變的患者50 例，其中男性29 例，女性21 例，男女的平均年齡分別為(63.0±13.1)歲與(64.5±13.9)歲。排除有冠脈造影檢查禁忌證者、合并器質(zhì)性心臟病史者、急性心肌梗死患者。

1.2 方法

采用深圳博英動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)對(duì)各組人員的24h 動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行回放，設(shè)定J 波后80ms 自動(dòng)分析ST 段偏移情況。ST 改變發(fā)生的時(shí)間在22：00 至翌日6：00 的為夜間ST改變。ST 段改變判讀標(biāo)準(zhǔn)：ST 段壓低，呈水平狀或者下斜性大于0.1mv 或ST 段抬高≥0.2mV，ST 段改變時(shí)間持續(xù)1min以上，兩次發(fā)作間隔1min 以上，且間隔內(nèi)ST 段表現(xiàn)正常。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠脈造影檢查，以直徑表示狹窄程度，主要分支或有1 支主要冠狀動(dòng)脈的內(nèi)徑狹窄程度不低于50%則可確診。根據(jù)ST 段趨勢(shì)圖形態(tài)改變，規(guī)定呈“∪”或“ ∩”改變者稱(chēng)之為“城墻樣”改變；呈“∨”或“∧”改變者稱(chēng)之為“峰型”改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

50 例間歇性夜間ST 趨勢(shì)圖改變患者，冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性46 例，陽(yáng)性率92%；冠心病組ST 段趨勢(shì)圖改變持續(xù)時(shí)間(13.75±1.71)min 較非冠心病組(10.72±5.60)min 未顯示出明顯差異(P＞0.05)；夜間ST 段趨勢(shì)圖呈“峰型”動(dòng)態(tài)變化組冠心病檢出率(95.56%) 明顯高于呈“城墻型”動(dòng)態(tài)變化組(60.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 50 例間歇性夜間ST 趨勢(shì)圖改變情況

3 討論

心電圖 ST 段代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程，其抬高或壓低常提示心肌缺血發(fā)生。ST 段趨勢(shì)圖是指對(duì) R 波開(kāi)始后的60ms 或80ms 進(jìn)行連續(xù)記錄，可在不同的心率狀態(tài)下進(jìn)行自動(dòng)調(diào)整，通過(guò)軟件逐搏提取ST 段，計(jì)算ST 段相對(duì)于基線的偏移量，再根據(jù)ST 段偏移量做出整體趨勢(shì)圖。有研究表明間歇性夜間ST 段的改變對(duì)診斷冠心病有較高的研究?jī)r(jià)值[3]，然而常規(guī)心電圖由于其檢測(cè)時(shí)間短，不易捕捉到缺血事件發(fā)生，動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)生在整體分析心律失常、心肌缺血等情況時(shí)，通過(guò)結(jié)合ST 段趨勢(shì)圖，可以縮短分析時(shí)間，提高準(zhǔn)確性，能夠直觀的監(jiān)測(cè)出心肌缺血事件的發(fā)生，這將有助于醫(yī)生快速的讀圖和診斷[4]。勞力性心絞痛被認(rèn)為是繼發(fā)于心肌氧需求超過(guò)供應(yīng)，而休息和夜間缺血常被認(rèn)為繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈痙攣[5]，冠狀動(dòng)脈痙攣指心外膜下的冠狀動(dòng)脈主干及其分支短暫的異常收縮，導(dǎo)致管腔完全或不完全閉塞，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高或壓低。冠狀動(dòng)脈痙攣可參與許多臨床情況，如穩(wěn)定型心絞痛、心源性猝死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失?；驎炟省９跔顒?dòng)脈痙攣是一種不均勻的現(xiàn)象，可發(fā)生在有或無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者，可以是局灶性的或彌漫性的，并可影響心外膜或微血管冠狀動(dòng)脈[6]。因此，變異性心絞痛現(xiàn)在被認(rèn)為是由冠狀動(dòng)脈痙攣引起的廣泛心肌缺血綜合征的一個(gè)方面，冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛被稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈痙攣型心絞痛或血管痙攣型心絞痛。在臨床上盡早的識(shí)別冠脈痙攣，并采取鈣通道阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物或必要時(shí)行冠脈支架植入術(shù)等治療預(yù)防其引起的嚴(yán)重不良后果至關(guān)重要[7,8]。姜慶軍等[9]研究指出，冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛患者胸痛常發(fā)生于靜息時(shí)，尤其是夜間睡眠時(shí)，以午夜零時(shí)至早上8 時(shí)最易發(fā)作，且患者除靜息痛外還常合并勞力型心絞痛，后經(jīng)CAG證實(shí)冠脈存在明顯固定狹窄。MacAlpin 等[10]研究的結(jié)果表明，大多數(shù)變異型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈有一定程度的器質(zhì)性狹窄，并且，當(dāng)有器質(zhì)性狹窄時(shí)，大約90%的病例中，器質(zhì)性狹窄是發(fā)生痙攣的部位。Jo SH 等研究也指出[11]，與非冠脈痙攣患者相比，任何冠狀動(dòng)脈痙攣的患者都更有可能出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，即使是非痙攣動(dòng)脈。在同一冠脈痙攣患者中，與其他與痙攣無(wú)關(guān)的冠狀動(dòng)脈相比，痙攣冠狀動(dòng)脈更容易出現(xiàn)斑塊，血管痙攣通常發(fā)生在冠狀動(dòng)脈斑塊處，可能為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可誘發(fā)和加重血管痙攣。也有研究表明，ST段趨勢(shì)圖呈動(dòng)態(tài)變化可提高對(duì)冠心病的檢出率[12]。本研究中，50 例夜間ST 段趨勢(shì)圖改變患者中，經(jīng)冠脈造影證實(shí)為冠心病患者為46 例，陽(yáng)性率92%，提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者夜間易發(fā)生動(dòng)態(tài)心電圖ST 段缺血性改變。這種動(dòng)態(tài)心電圖夜間的一過(guò)性缺血型ST 改變多提示冠脈痙攣，其可能機(jī)制為自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)[13]，夜間患者迷走神經(jīng)興奮時(shí)導(dǎo)致心臟張力升高，從而導(dǎo)致冠脈痙攣引起心肌缺血，在心電圖上表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段改變，提示夜間ST 改變可能為心肌本身存在缺血性改變，冠脈痙攣加重了原有的冠狀動(dòng)脈狹窄。而白天當(dāng)交感神經(jīng)興奮性加強(qiáng)時(shí)心率增快，心臟張力下降，冠狀動(dòng)脈痙攣解除，心肌缺血現(xiàn)象得以緩解，ST 改變逐漸恢復(fù)正常。冠狀動(dòng)脈痙攣加重了原有的冠狀動(dòng)脈狹窄，從而引起心肌缺血出現(xiàn)心電圖ST 段改變，提示夜間ST 段改變可能是在冠脈器質(zhì)性狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生的。冠心病患者即使在休息時(shí)也會(huì)發(fā)生缺血，而正常或接近正常的冠狀動(dòng)脈是夜間發(fā)生冠脈痙攣相對(duì)少見(jiàn)的病因[14]。目前痙攣與動(dòng)脈粥樣硬化之間的因果關(guān)系尚不明確。其可能與動(dòng)脈粥樣硬化致內(nèi)皮功能障礙、一氧化氮(NO)缺乏、血管平滑肌細(xì)胞高反應(yīng)等相關(guān)。該50 例患者中，通過(guò)對(duì)比冠狀動(dòng)脈造影檢查，夜間ST 趨勢(shì)圖呈“峰型”和“城墻樣”改變對(duì)冠心病的檢出率為95.56%和60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示夜間ST 段趨勢(shì)圖呈“峰型”改變有助于提高冠心病檢出率。ST 段趨勢(shì)圖呈“峰型”改變的產(chǎn)生可能由于在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上由于冠脈痙攣導(dǎo)致相應(yīng)冠狀動(dòng)脈供血逐步減少甚至閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)的心肌細(xì)胞缺血性改變，當(dāng)冠狀動(dòng)脈痙攣解除后，冠脈又逐步開(kāi)放，心肌缺血得以減輕。在心電圖上表現(xiàn)為ST 段逐漸偏移加重，而后又逐漸恢復(fù)原位。而ST 段趨勢(shì)圖呈“城墻樣”改變，分析其原因可能為心電圖ST 段改變并不具有特異性，除心肌缺血外還有多種因素如技術(shù)原因、體位因素、電解質(zhì)因素、精神及神經(jīng)因素等均可能導(dǎo)致心電圖ST 段改變[15]，從而影響心電信號(hào)的采集。另外本研究中冠心病組ST 段趨勢(shì)圖改變持續(xù)時(shí)間(13.75±1.71)min 較非冠心病組(10.72±5.60)min 未顯示出明顯差異(P＞0.05)，提示冠脈嚴(yán)重程度與夜間心肌缺血持續(xù)時(shí)間未顯示出明顯相關(guān)性；綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖分析中運(yùn)用夜間ST 段趨勢(shì)圖的改變可明顯提高冠心病的檢出率。但本研究只納入ST 段趨勢(shì)圖夜間變化患者作為研究對(duì)象，對(duì)于心電圖ST 段變化陰性患者是否會(huì)出現(xiàn)冠脈造影檢查陽(yáng)性的結(jié)果不得而知，且本實(shí)驗(yàn)樣本量較少，動(dòng)態(tài)心電圖ST 改變干擾因素多，目前尚不能對(duì)冠心病進(jìn)行直接診斷，因此后續(xù)對(duì)夜間ST 段趨勢(shì)圖用于診斷冠心病的研究仍需更進(jìn)一步。