季豐科

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210022)

0 引言

近年來，隨著糖尿病，高血壓病，慢性腎小球腎炎，冠心病等疾病發(fā)病率的逐年增高，我國成年人中慢性腎臟病患病率亦逐年增高，嚴(yán)重影響了國人的身體健康和壽命。慢性腎臟病(CKD)是各種病因?qū)е碌穆阅I臟疾病的總稱，病程明確在3 個月以上。對于慢性腎臟病，關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)，針對病因，及早治療，延緩腎功能進(jìn)展，而一旦進(jìn)入CKD3-5 期，此時腎臟結(jié)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入不可逆性損傷，腎臟排泄及內(nèi)分泌功能嚴(yán)重受損，從而導(dǎo)致機(jī)體尿毒癥毒素蓄積，水電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境平衡紊亂，嚴(yán)重時多器官系統(tǒng)功能障礙，甚至危及生命。進(jìn)入終末期腎衰后，主要采用血液透析、腹膜透析與腎移植等治療方法。祖國醫(yī)學(xué)在慢性腎臟病的治療過程中積累了大量的寶貴經(jīng)驗，尤其是運(yùn)用大黃為主藥，通過利濕泄?jié)嵬ǜ葹a法來促使血中毒素隨著腸道排出，從而緩解慢性腎臟病患者諸如皮膚瘙癢、水腫，惡心嘔吐，便秘等癥狀[1]-[2]，從而延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，我們稱之為“腸道透析”。我科使用腎康注射液聯(lián)合腎康栓治療慢性腎臟病3-5 期患者，臨床取得較理想的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本研究50 例慢性腎臟病3-5 期研究對象均系2019 年1 月至2020 年12 月在我院腎內(nèi)科住院非透析患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照KDIGO 進(jìn)行診斷。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為Scr130-700umo/L,Ccr＜60 mL/min/1.73 ㎡。男性23 例，女性27 例，平均年齡(50±15)歲。原發(fā)?。? 型糖尿病性腎病17 例，良性腎小動脈硬化癥15 例，慢性腎小球腎炎12 例，多囊腎6 例。臨床癥狀主要有腰酸乏力、食納減退、面肢浮腫、便秘，惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重酸中毒，嚴(yán)重高鉀血癥，嚴(yán)重肺水腫，嚴(yán)重心律失常、心肌梗死，消化道出血等。

2 治療方法

2.1 所有患者給予常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療

①積極控制血壓及血糖，補(bǔ)充促紅素，葉酸、鐵劑，口服羅沙司他等，必要時輸血，積極改善貧血；②低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食，補(bǔ)充必需氨基酸，營養(yǎng)支持，限制進(jìn)水量；③糾正體內(nèi)酸堿平衡及水電解質(zhì)失衡。

2.2 腎康注射液使用方法為靜脈點滴，100mL 1 次/天，療程4 周。腎康栓具體使用方法為直腸給藥，將栓劑納入肛門內(nèi)4cm 以上，一日4 粒，分2 次使用，早晚各1 次，1 次2 粒，療程4 周。禁忌證：肛周及直腸破潰、糜爛、出血及占位者禁用。對本藥過敏者禁用。

2.3 觀察方法將乏力、頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、水腫、皮膚瘙癢等6項癥狀體征，根據(jù)癥狀體征嚴(yán)重程度分為0 級、1 級、2 級、3級、4 級，并相應(yīng)分別記為0、l、2、3、4 分，于治療前后每例累計平均積分統(tǒng)計。主要實驗室指標(biāo)：觀察患者前后臨床癥狀變化及評分，并分別檢測尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、甲狀旁腺激素(iPTH)以及血磷(P)的變化。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

在腎康注射液及腎康栓治療過程中，全部患者無明顯不適。治療前后相比，血尿素氮、血肌酐、甲狀旁腺激素及血磷均有降低，血紅蛋白有所上升，中醫(yī)癥狀體征均有所改善，有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 治療前后實驗室相關(guān)指標(biāo)及中醫(yī)癥狀體征對比

4 作用機(jī)理

中醫(yī)對于慢性腎臟病的認(rèn)識可歸納為“腎勞”“癃閉”“關(guān)格”范疇?？捎伤[、尿血、消渴等疾病發(fā)展而來。其病機(jī)多屬本虛標(biāo)實，以脾腎虧虛為本，以瘀血、濁邪、毒邪等為標(biāo)。中醫(yī)對慢性腎臟病的治療以健脾益腎，活血化瘀，利濕泄?jié)岬葹橹鳌ＤI康注射液及腎康栓是由我國著名的中西醫(yī)結(jié)合腎病專家葉傳蕙教授所創(chuàng)立，葉教授較早地指出了治療腎衰復(fù)方中大黃的作用機(jī)理，不僅限于通腑泄?jié)幔€與其活血化瘀、調(diào)節(jié)胃腸機(jī)能，保護(hù)腎小球、調(diào)節(jié)腎臟代謝等多種功效有關(guān)。葉教授在腎衰治療過程中對大黃的應(yīng)用提高了臨床療效，確定了大黃在慢性腎衰竭治療領(lǐng)域應(yīng)用的地位和作用基礎(chǔ)。腎康注射液及腎康栓由臨床治療慢性腎臟病常用的四味中藥材大黃，黃芪，丹參，紅花組成，具體各味中藥作用如下：

大黃：具有瀉下攻積，逐瘀通經(jīng)，升清降濁，通利水濕的功效。用于濕濁內(nèi)停，氣血不行，瘀血內(nèi)阻所致的食納減退、惡心嘔吐、面肢浮腫，肌膚瘙癢，為方中的君藥。

黃芪：具有補(bǔ)肺利尿，健脾益氣，升舉清陽的功效，協(xié)助君藥升清降濁，利尿消腫，補(bǔ)氣行滯，活血化瘀，增強(qiáng)大黃逐瘀通經(jīng)，通利水濕的作用，輔助君藥，增強(qiáng)治療主癥的作用，為方中臣藥。

丹參：活血祛瘀，清熱涼血，安神定志。紅花：活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)。二者合用增強(qiáng)活血祛瘀通絡(luò)的功效。輔助大黃治療清陽不升所致的倦怠乏力以及久病瘀血入絡(luò)引起的肌膚瘙癢、肢體浮腫，頭暈頭痛，心悸乏力等癥狀，針對兼證，均為佐使藥。

諸藥合用，共奏補(bǔ)脾益肺，升清降濁，瀉下攻積，逐瘀利濕，養(yǎng)血寧心的作用，共同針對肺脾氣虛，腎和膀胱氣化失司，三焦通調(diào)不利，濕濁內(nèi)停，脈絡(luò)瘀阻，虛實夾雜的病機(jī)，達(dá)到補(bǔ)虛扶正，標(biāo)本兼顧的目的。

慢性腎臟病患者通過腎臟排泄的毒素明顯減少，大量代謝產(chǎn)物在腸道中積聚，由細(xì)菌尿素酶等分解為二氧化碳和氨，氨被重吸收后會加重病情。腎康注射液為慢性腎臟病治療唯一含有大黃的注射劑，腎康栓為慢性腎臟病治療唯一含有大黃的直腸栓劑。在所有劑型中，靜脈給藥藥物的吸收速率最高，舌下和直腸給藥的吸收速率較普通口服劑型快，僅次于注射給藥。腎康注射液通過靜脈滴注，藥物直接入血，能夠促進(jìn)排便，增加排便次數(shù)和排便數(shù)量。腎康栓通過直腸緩慢保留給藥有利于藥物吸收及保持有效藥物濃度，由距肛門4cm 處給藥，直接進(jìn)入血液循環(huán)，避免了肝臟的首過效應(yīng)，減少了藥物在肝臟中的破壞，保持了較高的血藥濃度，能夠促進(jìn)排便，增加排便次數(shù)和數(shù)量，是促進(jìn)結(jié)腸段代謝廢物排出的有效方法，能夠有效改善慢性腎臟病患者的臨床癥狀[3-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，腎康注射液及腎康栓中含有的大黃酸，大黃素，大黃酚，蘆薈大黃素，黃芪多糖，黃芪甲苷，黃芪異黃酮，丹參多酚酸鹽，羥基紅花黃色素A 等成分本身具有延緩腎小球硬化，抑制腎間質(zhì)纖維化，保護(hù)腎血管，改善微循環(huán)等作用，能夠糾正患者的異常指標(biāo)，改善臨床癥狀，延緩慢性腎臟病進(jìn)展[6-9]。

關(guān)于腎康栓部分患者給藥后有欲排便不可忍耐的現(xiàn)象，根據(jù)臨床實際使用經(jīng)驗和專家臨床指導(dǎo)意見，建議給藥深度至肛門以上4cm，與說明書及部分文獻(xiàn)、推薦用藥建議中的2cm 有所不同，是藥物在使用過程中優(yōu)化給藥建議，促進(jìn)合理用藥的體現(xiàn)。給藥深度為肛門以上2cm 時，一方面因為腎康栓有效成分中本身含有的大黃蒽醌類物質(zhì)具有促進(jìn)排便的作用。另一方面該部位給藥的機(jī)械刺激作用更加明顯，導(dǎo)致患者對藥物保留的時間較短，難以發(fā)揮腎康栓的治療作用，所以建議腎康栓給藥深度應(yīng)該達(dá)到肛門以上4cm。

序貫治療的優(yōu)勢相比于常規(guī)治療明顯，主要體現(xiàn)在：一、不影響疾病治療效果的同時降低醫(yī)療費(fèi)用，是序貫治療提出的初衷。二、減少因住院產(chǎn)生的并發(fā)癥和細(xì)菌耐藥性。三、減輕患者治療痛苦，提高治療安全性，縮短住院治療時間。對于中重度疾病或慢性疾病急性發(fā)作階段、可轉(zhuǎn)化為慢性疾病的急癥先使用注射劑快速控制病情，再通過腸道給予成分相同的其他制劑序貫治療，發(fā)揮持續(xù)治療作用，鞏固治療效果，可以有效避免出院后由于治療缺失引起的病情復(fù)發(fā)或加重。隨著序貫治療的應(yīng)用及優(yōu)勢的顯現(xiàn)，結(jié)合其他多種疾病(尤其是慢性疾病)的發(fā)病特征及治療需求，應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓展，為除感染以外其他疾病的治療提供了選擇。目前序貫治療在消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、肝炎、腫瘤、抑郁、慢性腎臟病、慢性心力衰竭等疾病治療中葉發(fā)揮著重要的作用。

綜上所述，腎康栓通過直腸給藥，相比透析和灌腸，更便捷，安全，患者可自行給藥，院外治療采用機(jī)理相同，生物利用度、吸收速率相近的藥物維持住院期間治療的效果，是有效治療方案的延續(xù)，同時還能夠減少患者的住院周期和再住院率，減少治療費(fèi)用。腎康注射液聯(lián)合腎康栓續(xù)貫治療，本方法治療費(fèi)用較低，安全性高，操作簡單，無明顯副反應(yīng)，尤其適用于慢性腎臟病患者及不宜及拒絕進(jìn)行腹膜透析和血液透析的尿毒癥患者，能夠改善慢性腎臟病患者的臨床癥狀，延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，在臨床中值得推廣應(yīng)用。