龐瑞雙，解英英

(山西白求恩醫(yī)院日間手術部，山西 太原 030032)

0 引言

日間手術是一種全新的醫(yī)療模式，在保證醫(yī)療質量及患者安全的情況下，手術患者在24 h-48h 內完成入院、手術及出院的全過程。中國日間手術合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)在2015 年正式發(fā)布了中國版日間手術定義，即“在1 個工作日內(24h 內)完成患者入院及出院的手術或診療措施”，并強調：日間手術是在嚴密的計劃之后對患者實施的治療，不包括門診手術；對于特殊情況下因病情需要延長住院時間的患者，最長不超過48h[1]。日間手術在臨床上的應用，能縮短住院時間、住院費用，提高醫(yī)院床位周轉率[2]。但是，隨著手術量不斷的攀升，預約患者數(shù)量大量增多，并且宣教內容繁雜，預約患者未能按計劃收治入院的成為了日間手術的制約。預約手術爽約現(xiàn)象不僅增加了醫(yī)療資源的浪費，影響了工作效率，而且還降低患者滿意度，嚴重者甚至延誤患者診治。為降低日間手術的爽約率或取消手術率，筆者對2020 年4 月至2021 年4 月本院日間手術部病房預約患者未能按計劃入院的原因進行分析，并提出相應對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年4 月至2021 年4 月日間手術預約患者689 例，按計劃完成日間手術632 例，未入院患者57 例。未入院患者中男45 例，女12 例；年齡7-78 歲。所有患者均診斷明確，符合我院日間手術準入病種。擬行手術：泌尿外科手術37 例，骨科手術11 例，普外科手術9 例。

1.2 方法

數(shù)據(jù)分析應用回顧性方法收集2020 年4 月至2021 年4月日間手術預約后未能入院患者數(shù)據(jù)，進行分類、整理、統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 2020 年4 月至2021 年4 月日間手術預約后未能入院患者57 例，約占總預約人數(shù)的8.27%。

2.2 對日間手術預約后未能入院原因進行分析，包括未完善檢查、術前準備不充分、醫(yī)生個人因素等醫(yī)療方面的因素，共16 例，占比28.06 %。因患者對日間手術認知不足、病情突然發(fā)生變化、血糖及血壓異常、感染/發(fā)熱等患者因素共41 例，占比71.90 %。詳見表1。

表1 日間手術預約未入院患者原因統(tǒng)計

3 討論

確保質量、優(yōu)化流程、方便患者、強化服務是日間手術的內涵[3]推進日間手術可節(jié)約大量的醫(yī)療費用，為更多的患者提供醫(yī)療護理資源，減輕長期住院伴隨環(huán)境變化的心理及精神焦慮。國內報道日間手術由于爽約導致手術取消率約為2.27%~13.4%[4,5]，本次分析我院日間手術的手術取消率為8.27%，手術爽約問題已成為突出問題，對醫(yī)療資源的合理配置和利用造成了較嚴重的負面影響。

3.1 醫(yī)療原因及對策

預約時醫(yī)護人員宣教指導不到位，與患者的溝通方法不當，導致患者及家屬對術前指導理解偏差，造成術前準備不充分，未完善檢查，不能按時入院。還有醫(yī)生詢問病史不全面，護士評估不足，例如：術前藥物指導不足，主要是抗凝藥物方面，術前患者未停藥，導致臨時取消手術[4]。另外醫(yī)生日常工作較為繁雜，工作計劃性影響因素較多，如臨時調停手術時間、術前日未與手術醫(yī)生確定手術事項等。

本次回顧分析顯示，來自醫(yī)療的因素占比為28.1%。為盡量避免手術取消，在充分醫(yī)務人員溝通的基礎上，應加強術前準備的流程管理以及科室協(xié)調管理?；颊咝g前一日，預約護士及醫(yī)生都要通知并與手術醫(yī)生確認手術日期。醫(yī)生在患者預約的時候要進行查體，提前準備好手術材料?？剖裔t(yī)生建立常見疾病的術前檢驗檢查項目模板。科室應建立標準化日間預約流程，制定《日間手術部預約室信息收集表單》，對患者進行完整的術前評估，包括患者的一般資料、月經(jīng)期、慢性病史、用藥史、手術史、過敏史、血糖、生命體征、醫(yī)保類型等。并通過觀看視頻、口頭宣教、發(fā)放健康教育宣傳冊、微信等多種教育方式，對患者及家屬進行健康教育。手術前1d，預約護士與患者或家屬進行電話確認，了解患者術前準備情況及心理狀態(tài)，再次對術前的重點注意事項進行宣教，保證手術順利開展。

近年來，國內學者報道開展品管圈、持續(xù)護理質量改善、集中預約模式等方式均有助于日間手術病房爽約率的降低[6-8]，我院從2021 年3 月24 日成立了“預住院”管理系統(tǒng)。患者選擇預住院后，門診檢查會優(yōu)先安排，并有專人提供從檢查到入院的全流程監(jiān)管服務。

3.2 患者原因及對策

3.2.1 患者對日間手術這種新的手術模式不夠了解，很多患者難以接受在24h-48h內入院、手術、出院。擔心出院后有風險，希望在醫(yī)院住院時間延長，以求安心。因此拒絕日間手術，導致手術取消。所以在嚴格遵守日間手術的準入制度前提下，在患者預約時，醫(yī)護人員應該詳細介紹日間手術的優(yōu)點。

(1)采取全程管理模式，即對日間手術患者院前、院中及院后的全程管理。1)院前：嚴密術前評估和多元化健康教育，完善患者術前準備。了解患者及家屬的心理反應，通過觀看視頻、口頭宣教、發(fā)放健康教育宣傳冊、微信等多種教育方式，向患者介紹疾病護理知識、手術治療的方法與優(yōu)點，告知術中配合及注意事項。指導患者深呼吸、呼吸鍛煉。告知手術準備相關知識。2)院中：責任護士在常規(guī)護理基礎上結合日間手術特點，精準實施患者術后的護理與管理，落實術后加速康復相關措施，根據(jù)手術及麻醉方式，鼓勵患者術后盡早恢復進食、早期下床活動，指導患者及家屬主動報告疼痛，進行多時段疼痛動態(tài)評估；評估惡心、嘔吐風險因素，執(zhí)行多模式鎮(zhèn)痛方案和預防性止吐措施；采取個性化、多元化健康教育，助力患者加速康復。3)院后：囑患者出院后定期門診復查，不適隨診；實行醫(yī)護一體化出院隨訪，①局部麻醉患者：出院后第3、7 天，由專職隨訪護士分別對患者進行微信及電話隨訪，針對患者存在的問題進行評估和指導；②三、四級手術患者：出院后前三天由主管醫(yī)生進行嚴密隨訪，并由隨訪護士次日晨早交班時交接患者情況；由專職隨訪護士根據(jù)疾病要求對患者進行微信及電話隨訪，針對患者存在的問題進行評估和指導；③根據(jù)疾病的術后觀察要點設計個性化的隨訪和指導內容；日間手術部醫(yī)生負責電話告知患者術后病理檢查結果并了解術后恢復情況，指導下一步治療。有研究表明，通過全程管理實現(xiàn)預約時系統(tǒng)化的術前評估和健康宣教，以提高患者的依從性，緩解患者緊張情緒，減少心理應激，助力術后快速康復，使手術取消率降低[9]。

(2)日間手術模式中采用護理診療全流程化管理，護理人員由傳統(tǒng)的被動實施醫(yī)囑，轉變?yōu)橹鲃?、積極地參與診療過程，促進日間手術護理的質量[10]。

(3)我科將精細化流程應用于日間術后引流管護理中，通過優(yōu)化不良的醫(yī)療行為，減少護理失誤，從而提高護理工作效率，加速患者術后康復[11]。

3.2.2 患者病情突然發(fā)生變化，術前檢查結果異常和病情加重，不符合日間手術指征?；颊哌M行復查，術前檢查結果正常，不需要進行手術。醫(yī)務人員加強術前訪視，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，盡早采取措施[12]，以免耽誤患者病情。

3.2.3 患者高血壓或糖尿病未控制好，血壓、血糖未達到手術要求標準?；颊呶丛\斷過高血壓或糖尿病，預約時測血壓或血糖偏高。日間手術患者血壓控制指標：≤140/90mmHg；血糖控制指標：空腹≤8.3mmol/L，隨機≤11.1mmol/L[13]。對于血壓或血糖偏高的患者，先到?？崎T診進行進一步檢查及治療?？剖医⒘恕陡哐獕杭疤悄虿』颊邍中g期隨訪服務記錄表》，對患者進行全方位的隨訪服務，包括患者一般資料、體征、生活方式指導、輔助檢查、用藥情況、健康宣教等，做好登記并進行追蹤，直至血糖、血壓控制良好方可行手術。

4 總結

日間手術患者就診流程包括門診就診、術前常規(guī)檢查、麻醉評估、手術預約、手術、出院和術后隨訪指導7 個環(huán)節(jié)，而日間手術所采取的治療模式為術前預約制度，但在實行的過程中常需要多科室及人員的協(xié)作配合。對我院近期日間手術預約后未能入院患者進行統(tǒng)計分析，為入院率為8.27%，略低于國內其他公開報道。日間手術臨時取消手術情況的發(fā)生，不僅降低日間手術相關工作效率，造成一定醫(yī)療資源的使用率下降，也影響到醫(yī)務人員的工作積極性。而來自于患方的不理解會造成患者術前心理緊張、焦慮等情況發(fā)生，引起患者及家屬的滿意度下降。日間手術預約患者未入院原因多樣，且各種原因相互影響，在今后的臨床工作中應積極采取相應措施，可提高日間患者預約入院率，保證患者安全，提高患者滿意度及醫(yī)療護理質量。