朱朝陽

(湖南省腫瘤醫(yī)院乳腺外一科，湖南 長沙 410000)

0 引言

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)生與工作生活環(huán)境、壓力、有關(guān)[1,2]。乳腺癌改良根治術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，效果良好，但該手術(shù)范圍大，術(shù)后創(chuàng)面滲血滲液嚴(yán)重，若處理不及時(shí)或方法不當(dāng)，極易發(fā)生皮下積液等并發(fā)癥，增加感染的幾率。對于乳腺癌改良根治術(shù)防止術(shù)后出血以往采用加壓包和持續(xù)負(fù)壓引流治療為主，但臨床效果一般。因此，我院自2020 年1 月開始應(yīng)用S100 吸收性止血綾(生產(chǎn)廠家：北京泰科斯曼科技發(fā)展有限公司)預(yù)防根治術(shù)后創(chuàng)面出血，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年1 月至2021 年6 月湖南省腫瘤醫(yī)院乳腺外一科亞小組收治243 例行乳腺癌改良根治術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合乳腺癌診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3,4]。(2)入院后完善肝、腎、心、肺等功能進(jìn)行評估，患者能耐受手術(shù)。(3)患者術(shù)前均行頭部及胸部CT、腹部彩超排除肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(4)患者、家屬知曉研究，簽署知情同意書。(5)患者精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕參與研究者。(2)合并肝腎不全、高血壓等疾病患者。(3)不符合手術(shù)指征者。患者年齡26-70 歲，平均(48.56±2.34)歲；均為女性。根據(jù)2016 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)及國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會(huì)聯(lián)合發(fā)布的第8 版TNM 分期系統(tǒng)[5]，臨床分期，其中I 期107 例、IIa 期88 例，IIb 期48 例。按照入院先后順序分為對照組(n=116)和觀察組(n=127)，兩組患者一般資料及TNM 分期情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組患者的手術(shù)均由我科具有熟練乳腺癌改良根治術(shù)的專家實(shí)施，手術(shù)操作遵循平時(shí)習(xí)慣，包括手術(shù)切除范圍、止血習(xí)慣和腋窩淋巴結(jié)清掃高度等，嚴(yán)格規(guī)范行手術(shù)治療。觀察組待乳腺癌改良根治術(shù)完成后，將S100 吸收性止血綾放于腋窩頂部，腋靜脈上方胸大肌分支血管兩側(cè)各1 片及下方1 片，胸肌間留1 片，覆蓋腋窩毛細(xì)血管穿支處，預(yù)防電刀止血不徹底或術(shù)后血凝塊脫落導(dǎo)致的術(shù)后出血，在其表面噴灑生理鹽水，直至S100 吸收性止血綾完全濕透，3min 后S100 吸收性止血綾完全融化變成凝膠，完全包裹腋靜脈上下方毛細(xì)血管穿支可能出血的部位，減少創(chuàng)面的滲血，凝膠使電刀凝結(jié)血管所致血凝塊不易脫落，異物反應(yīng)促進(jìn)凝血，起到預(yù)防出血作用，同時(shí)合理放置引流管，關(guān)閉傷口。術(shù)后常規(guī)予以營養(yǎng)支持、對癥處理。保持同側(cè)手臂制動(dòng)。對照組未使用S100 吸收性止血綾。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組術(shù)后第1 天、第2 天和第3 天的引流量，拔管時(shí)間和拔管后皮下積液發(fā)生率和住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 處理和分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后引流量對比

觀察組術(shù)后第1 天、第2 天和第3 天引流量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后引流量對比[±s, mL]

表1 兩組術(shù)后引流量對比[±s, mL]

組別 例數(shù) 第1 天 第2 天 第3 天對照組 116 110.78±12.61 90.54±11.36 61.95±5.82觀察組 127 91.29±9.45 72.55±8.72 40.38±4.24 t 13.707 13.915 33.218 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組拔管時(shí)間、住院時(shí)間和和拔管后皮下積液發(fā)生率對比

觀察組拔管時(shí)間和住院時(shí)間顯著低于對照組(P＜0.05)，且皮下積液發(fā)生率僅為1.57%，低于對照組8.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組拔管時(shí)間、住院時(shí)間和和拔管后皮下積液發(fā)生率對比[±s]

表2 兩組拔管時(shí)間、住院時(shí)間和和拔管后皮下積液發(fā)生率對比[±s]

組別 例數(shù) 拔管時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 皮下積液發(fā)生率[n(%)]對照組 116 6.15±0.93 8.74±0.82 10(8.62)觀察組 127 4.42±0.31 6.35±0.63 2(1.57)t/χ2 19.797 25.601 6.411 P 0.000 0.000 0.011

3 討論

乳腺癌是目前女性最常見的一種惡性腫瘤[6]，主要以手術(shù)治療為主[7,8]。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)不斷的發(fā)展，目前針對乳腺癌的治療，首選是乳腺癌改良根治術(shù)，其次為乳腺癌保乳根治術(shù)、乳腺癌保乳保腋術(shù)、乳腺癌重建術(shù)等不同的手術(shù)類型，雖然目前乳腺癌的手術(shù)方式較前發(fā)展迅速，所有手術(shù)都不可避免的存在發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)。外科術(shù)后出血一般發(fā)生于術(shù)后的48h 內(nèi)，急性出血常見于術(shù)后12h，其中止血不徹底占絕大多數(shù)，創(chuàng)面滲血、毛細(xì)血管血凝塊脫落是術(shù)后出血最常見的原因。如何預(yù)防或降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，是每個(gè)外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

S100 吸收性止血綾是目前外科常用的一種止血材料，富含再生纖維，具有化學(xué)止血、物理止血和生理止血的多重止血功能。遇血(含滲出液)能夠迅速吸附、緊密附著于傷口創(chuàng)面，溶解后促進(jìn)凝血因子活化，促進(jìn)血栓形成，在人體內(nèi)能夠降解、吸收(未被吸收部分可排出體外)，且止血迅速、對人體無刺激、安全性高。為了降低乳腺癌改良根治術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少引流量，術(shù)中避免損傷血管和淋巴管，術(shù)后加壓抱著和持續(xù)引流，同時(shí)手臂制動(dòng)，減少活動(dòng)不失為一種比較有效的方式。同時(shí)配合術(shù)中使用S100 吸收性止血綾，可有效的減少創(chuàng)面滲血，使術(shù)后發(fā)生出血的機(jī)率降低，其遇水后形成的凝膠包裹血管，從而有效保護(hù)創(chuàng)面[9-12]。止血綾敷在出血?jiǎng)?chuàng)面上，吸收周圍血液及滲出液，形成凝膠貼敷于創(chuàng)面，粘附性較高，其次啟動(dòng)血液的凝血機(jī)制，異物反應(yīng)，加快血液凝固，減少滲出。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第1 天、第2 天和第3 天引流量均顯著低于對照組(P＜0.05)。且觀察組拔管時(shí)間、住院時(shí)間、皮下積液發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)?？梢娙橄侔└牧几涡g(shù)中使用S100 吸收性止血綾有助于減少術(shù)后所致的出血。

典型病例： 患者女性，32 歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊半月余”入院；?？企w查：雙乳大致對稱，未見“桔皮征”及“酒窩征”，雙乳頭無內(nèi)陷、溢液。左乳乳暈區(qū)可捫及一腫塊(圖1)，約3.5㎝×2.5 ㎝，質(zhì)硬，邊清，活動(dòng)欠佳，左腋下可捫及腫大淋巴結(jié)，約3.0 ㎝×2.0 ㎝，質(zhì)中，邊清，活動(dòng)可。右乳未及明顯孤立性腫塊。右腋下及雙鎖骨上未捫及明顯腫大淋巴結(jié)，余淺表淋巴結(jié)未捫及。輔助檢查：2021-06-07 我院乳腺及腋下淋巴結(jié)彩超示：1、左側(cè)乳腺多發(fā)非均質(zhì)實(shí)性腫塊考慮：BI-RADS5類，乳腺Ca 可能性大；2、左側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)，MCa 可能性大；3、雙側(cè)乳腺小葉增生；4、右側(cè)腋下區(qū)未見明顯異常增大淋巴結(jié)。患者入院后完善術(shù)前檢查檢驗(yàn)，于2021 年6 月11 日在全麻下行左乳腫塊擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中快速病檢：(左乳腫塊)浸潤性癌；遂行左乳癌改良根治術(shù)；徹底止血后，將S100 吸收性止血綾放于腋窩頂部，腋靜脈上方胸大肌分支血管兩側(cè)各1 片及下方1 片(圖2 和圖3)，覆蓋腋窩毛細(xì)血管穿支血管處，預(yù)防電刀止血不徹底或術(shù)后血凝塊脫落導(dǎo)致的術(shù)后出血，在其表面噴灑生理鹽水(圖4)，直至S100 吸收性止血綾完全濕透，3min 后S100 吸收性止血綾完全融化變成凝膠，完全包裹腋靜脈上下方毛細(xì)血管穿支可能出血的部位，減少創(chuàng)面的滲血，凝膠使電刀凝結(jié)血管所致血凝塊不易脫落，異物反應(yīng)促進(jìn)凝血，起到預(yù)防出血作用。術(shù)后予以營養(yǎng)支持、對癥處理，拔管后未發(fā)生皮下積液，患者恢復(fù)良好出院。

圖1 腫瘤位置

圖2 止血綾放置位置

圖3 止血綾放置位置

圖4 噴灑生理鹽水

通過典型病例可見，乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)用S100 吸收性止血綾可有效的減少創(chuàng)面的滲血和滲液，減少引流液的量，使引流液的顏色變的清亮，引流管可以更早期的拔除，提供了醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，加快患者的術(shù)后康復(fù)。S100 吸收性止血綾雖然止血效果肯定，能夠有效的防止皮下積液，但不能代替外科結(jié)扎。筆者認(rèn)為，使用S100 吸收性止血綾時(shí)，術(shù)中必須徹底結(jié)扎血管和淋巴管，再配合止血綾，才能達(dá)到理想的止血效果。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)中，術(shù)中應(yīng)用S100 吸收性止血綾減少術(shù)腔出血風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后出血，值得在臨床中推廣應(yīng)用。