李國欽，李瑞，邢斌

(北京德爾康尼骨科醫(yī)院骨四科，北京 100143)

0 引言

痛風為嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙等引發(fā)的一種疾病，發(fā)作后尿酸鹽可結晶沉積在關節(jié)滑膜、軟骨等部位，導致關節(jié)疼痛、紅腫等癥狀，從而引發(fā)痛風性關節(jié)炎[1]。隨著人們飲食結構改變，近年來痛風性關節(jié)炎發(fā)病率逐年上升，雖然以第一跖趾關節(jié)為首發(fā)的病例占50.00%以上，但膝關節(jié)也是痛風性關節(jié)炎靶向部位，近年來以膝關節(jié)為首發(fā)癥狀的病例逐年上升[2]。由于膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎早期缺乏特異性，為臨床診治帶來一定難度，若不及時治療，晚期可引發(fā)關節(jié)畸形、功能障礙。關節(jié)鏡下全滑膜切除術為臨床治療膝關節(jié)炎的有效手段，具有疼痛輕、復發(fā)率低等優(yōu)勢，近年來在臨床應用較為廣泛[3]。本研究將關節(jié)鏡下全滑膜切除術與切除炎性增生滑膜用于2017 年6 月至2020 年2 月收治的44 例膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者中，旨在對比其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 月至2020 年2 月收治的88 例膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者，根據(jù)治療方案不同分為對照組與觀察組各44 例。對照組男女分別24 例、20 例，年齡30~60 歲，平均(44.59±1.87) 歲，左膝25 例，右膝19 例，病程6 個月~3年，平均(1.58±0.85)年，根據(jù)負重位x 片(Kellgren-Lawrence分級)分為Ⅰ級14 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級15 例。觀察組男女分別23 例、21 例，年齡31~58 歲，平均(44.65±1.93)歲，左膝26 例，右膝18 例，病程5 個月至3.5 年，平均(1.65±0.89)年，根據(jù)Kellgren-Lawrence 分級分為Ⅰ級15 例，Ⅱ級16 例，Ⅲ級13 例。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入、排除標準

納入標準：均經(jīng)手術病理確診為膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎；均符合手術指征(膝關節(jié)腫痛、活動受限等癥狀)；均為單側發(fā)?。恍g后均獲得隨訪；均對本研究知情，且自愿簽署同意書。

排除標準：合并高血壓、糖尿病等基礎疾病者；無法耐受手術者；有手術禁忌證者；精神疾病者；依從性較差者；術后不能接受隨訪或中途失訪者。

1.3 方法

兩組術前均常規(guī)備皮，術前22 點后禁食，仔細向患者講解關節(jié)鏡治療的方法、流程、注意事項、可能出現(xiàn)的問題等，常規(guī)檢查器械，做好手術準備。

對照組采用關節(jié)鏡下切除炎性增生滑膜治療，行硬膜外麻醉，取仰臥位，于膝關節(jié)膝眼內外側處行手術切口，置入關節(jié)鏡進行探查，明確白色尿酸晶體及炎性增生滑膜組織后，對其進行徹底清理，并應用大量生理鹽水對關節(jié)腔進行沖洗，將碎屑徹底清除，術畢關閉切口，常規(guī)留置引流管，術后給予給與抗感染治療，合并非布司他及依托考昔等非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥治療。

觀察組行關節(jié)鏡下全滑膜切除術治療，行硬膜外麻醉，取仰臥位，于膝關節(jié)髕內、外上入路，髕前內、外側入路，將髕上囊滑膜切除，將軟骨表面痛風結晶刮除，按順序將內側溝、外側溝、髁間窩、半月板邊緣的滑膜切除，并應用大量生理鹽水沖洗，術畢將切口縫合，常規(guī)留置引流管，并應用彈力繃帶加壓包扎。術后給予給與抗感染治療，合并非布司他及依托考昔等非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥治療。

1.4 觀察指標

記錄兩組手術時間、關節(jié)腔積液消失時間、住院時間差異。于術前、術后一周抽取兩組空腹靜脈血3mL，應用魏氏法檢測兩組血沉(ESR)，應用尿酸酶法檢測兩組尿酸(UA)，應用免疫比濁法檢測兩組C 反應蛋白(CRP)。于術前、術后3d、術后1 周應用視覺模擬法(VAS)對兩組疼痛程度測評，總分10分，0 分表示無痛，1~3 分為輕度疼痛，4~6 分為中度疼痛，＞6分為嚴重疼痛，分數(shù)越低表明疼痛癥狀越輕。通過電話或微信對兩組進行1 年的隨訪，記錄兩組復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組關節(jié)腔積液消失時間、住院時間均較對照組短(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標比較(±s)

表1 兩組臨床指標比較(±s)

分組 手術時間(min) 關節(jié)腔積液消失時間(d) 住院時間(d)觀察組(n=44) 53.12±2.74 4.12±1.24 6.01±1.37對照組(n=44) 54.05±2.83 6.72±1.78 8.67±2.13 t 1.566 7.950 6.967 P 0.121 0.000 0.000

2.2 兩組血清學指標比較

兩組術前ESR、UA、CRP 水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組術后上述指標水平均較對照組低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組血清學指標比較(±s)

表2 兩組血清學指標比較(±s)

注：* 表示與術前比較P＜0.05。

分組 ESR(mm/h) UA(μmol/L) CRP(mg/L)術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組(n=44) 41.35±6.52 15.37±2.17* 523.16±25.18 441.05±12.35* 27.15±6.35 9.57±1.34*對照組(n=44) 41.19±6.41 23.78±3.85* 522.78±25.02 438.75±16.18* 27.02±6.24 13.17±2.04*t 0.116 12.623 0.071 0.750 0.097 9.784 P 0.908 0.000 0.944 0.456 0.923 0.000

2.3 兩組VAS 評分比較

兩組術前VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組術后3d、術后1 周時VAS 評分均較對照組低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組VAS 評分比較(±s，分)

表3 兩組VAS 評分比較(±s，分)

分組 術前 術后3d 術后1 周觀察組(n=44) 6.52±1.04 3.41±0.66 1.86±0.42對照組(n=44) 6.47±0.98 4.75±0.81 2.93±0.63 t 0.232 8.507 9.374 P 0.817 0.000 0.000

2.4 兩組復發(fā)率比較

隨訪1 年，觀察組術后無患者復發(fā)，對照組術后出現(xiàn)5 例復發(fā)，復發(fā)率為11.36%，觀察組復發(fā)率明顯較對照低(χ2=5.301，P=0.021)。

3 討論

痛風為血尿酸過高使得尿酸結晶沉積于關節(jié)內所致的一種全身性疾病，多見于第一跖趾關節(jié)，在膝關節(jié)并不多見。早期膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎癥狀不明顯，容易出現(xiàn)漏診，發(fā)展至晚期后可破壞骨與關節(jié)，若不及時治療可導致關節(jié)強直、關節(jié)畸形等，嚴重降低患者生活質量。臨床對膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎傳統(tǒng)治療多以藥物保守治療為主，常用藥包括降尿酸藥物、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥等，雖然可一定程度緩解癥狀，但難以完全清除沉積于體內的尿酸鹽結晶，難以避免癥狀復發(fā)及關節(jié)損傷，且長時間用藥不良反應較多，局限性較大[4]。

近年來關節(jié)鏡技術不斷發(fā)展與進步，關節(jié)鏡由于微創(chuàng)、出血少、術后恢復快等優(yōu)勢逐漸用于臨床，并為膝關節(jié)痛風性關節(jié)治療提供新的思路。關節(jié)鏡下清理術為治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的常見手段，關節(jié)鏡可提供較好視野，直視尿酸鹽在關節(jié)腔內白色結晶沉淀，通過器械切除及沖洗可切除炎性增生滑膜，有效緩解局部癥狀[5]。但關節(jié)鏡下清理術僅切除炎性增生滑膜，并未徹底切除全部增生滑膜，難以徹底清除關節(jié)腔內增生滑膜及尿酸鹽結晶等炎性因子，術后可能會出現(xiàn)痛風急性復發(fā)，部分重度滑膜增生患者仍會遺留關節(jié)炎，導致關節(jié)持續(xù)腫痛[6]。

關節(jié)鏡下全滑膜切除術可將關節(jié)腔內增生滑膜全部切除，利于徹底清除炎性因子，有效緩解膝關節(jié)疼痛癥狀[7]。此外術中通過刮除及沖洗可清除關節(jié)腔內絕大部分尿酸鹽結晶，大量應用生理鹽水沖洗利于降低膝關節(jié)內尿酸濃度，徹底清除手術操作產(chǎn)生的碎屑及未完全溶解的沉積物，可有效改善關節(jié)內環(huán)境，降低炎癥反應[8]。關節(jié)鏡下全滑膜切除術通過切除滑膜組織可消除膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎原發(fā)病灶，對局部區(qū)域滑膜炎癥反應進行抑制，從而減少炎癥因子釋放，避免關節(jié)進一步遭到破壞，達到治療目的[9]。術后配合非布司他及依托考昔等非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥治療可抑制環(huán)氧化酶活性，達到抗炎作用，從整體、局部兩方面控制病理進程，緩解疼痛癥狀，降低復發(fā)可能性[10]。

觀察組關節(jié)腔積液消失時間、住院時間均較對照組短，提示關節(jié)鏡下全滑膜切除術可快速消除關節(jié)腔內炎性因子，改善臨床癥狀，縮短住院時間，促使患者盡快康復。本次研究結果顯示，觀察組術后ESR、UA、CRP 水平均較對照組低，提示關節(jié)鏡下全滑膜切除術可有效降低患者血沉、尿酸水平，減輕機體炎癥反應，分析原因可能為通過關節(jié)鏡手術將增生滑膜全部切除，可快速有效去除釋放炎癥介質的滑膜組織，術中應用生理鹽水對關節(jié)腔進行沖洗可將大量聚集于關節(jié)腔內的炎癥因子帶走，并降低血沉、尿酸濃度，改善關節(jié)腔內部環(huán)境，從而達到治療目的[11]。觀察組術后VAS 評分較對照組低，提示關節(jié)鏡下全滑膜切除術可減輕術后疼痛程度，分析原因主要與手術切口小、并發(fā)癥少等相關，利于患者術后盡快進行膝關節(jié)功能鍛煉，加快膝關節(jié)功能恢復，從而減輕疼痛程度[12]。觀察組術后復發(fā)率明顯較對照組低，分析原因可能為關節(jié)鏡下全滑膜切除術可徹底清除關節(jié)腔內尿酸鹽結晶、增生滑膜及炎性因子，還可刨削關節(jié)腔內沉積物、痛風石、碎屑等，大幅提高治療效果，降低復發(fā)風險[13]。

綜上所述，關節(jié)鏡下全滑膜切除術治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的效果優(yōu)于關節(jié)鏡下切除炎性增生滑膜，可促進術后ESR、UA、CRP 下降，減輕術后疼痛程度，也能降低復發(fā)率，值得推廣。