高翔，夏曉瓊，余泳波，代鎮(zhèn)，韓旭，宮仁杰，楊陟灝

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 238000)

0 引言

前列腺癌近些年呈不斷增高趨勢(shì)，已成為我國(guó)老年男性最常見(jiàn)、最多發(fā)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1,2]。因此，前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療越來(lái)越有必要。B 超引導(dǎo)下前列腺活檢術(shù)是前列腺癌診斷的常用方法，每年全世界有數(shù)百萬(wàn)例前列腺活檢術(shù)開(kāi)展，已成為前列腺癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3,4]。但前列腺穿刺活檢時(shí)病人常因疼痛難以耐受手術(shù)[5]，因此選擇有效且安全的麻醉方式尤為重要。

氯胺酮是N- 甲基-D- 天冬氨酸受體(NMDAR) 的拮抗劑，而艾司氯胺酮作為氯胺酮的對(duì)映異構(gòu)體，與NMDAR具有更強(qiáng)的結(jié)合力[6]。艾司氯胺酮不僅是一種著名的鎮(zhèn)靜劑，而且具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[7]。此外，它可以抵消丙泊酚的血流動(dòng)力學(xué)抑制，從而降低靜脈麻醉期間心血管和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前還沒(méi)有有效證據(jù)表明艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉可改善B 超引導(dǎo)下前列腺活檢術(shù)的有效性及安全性，本研究擬人通過(guò)B 超引導(dǎo)下前列腺活檢術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，探討艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉在B 超引導(dǎo)下前列腺活檢術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年6 月至2020 年12 月行B 超引導(dǎo)下前列腺活檢術(shù)的60 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，血清前列腺特異性抗原(PSA)＞ 4 ng/mL，伴或不伴MR 提示前列腺占位。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿路感染、急/慢性前列腺炎、口服抗凝或抗血小板藥物、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組(艾司氯胺酮靜脈麻醉,n=30)和對(duì)照組(丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉,n=30)。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，會(huì)陰部清洗備皮，禁食水。兩組患者入室常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立上肢靜脈通路，輸注乳酸林格注射液，保持室內(nèi)安靜，溫度設(shè)置在24℃~26℃。手術(shù)前，觀察組患者予以艾司氯胺酮0.5 mg/kg 靜脈注射，后立即靜脈緩慢注射丙泊酚1.5mg/kg，對(duì)照組予以瑞芬太尼0.5μg/kg 靜推(靜推時(shí)間大于60s)，隨后立即靜脈緩慢注射丙泊酚1.5mg/kg。當(dāng)患者睫毛反射消失，無(wú)明顯肢體活動(dòng)后行前列腺穿刺手術(shù)。如果有明顯的身體運(yùn)動(dòng)或吞咽反射，則追加0.5mg/kg 丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

記錄入室后(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、穿刺時(shí)(T2)、手術(shù)進(jìn)行(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、入復(fù)蘇室時(shí)(T5)和出復(fù)蘇室時(shí)(T6)的心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。

1.3.2 圍術(shù)期視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分

記錄術(shù)前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、入復(fù)蘇室時(shí)(T2)、出復(fù)蘇室時(shí)(T3)和術(shù)后24 小時(shí)(T4)的VAS 評(píng)分。0 分為無(wú)痛，1~3分為輕度疼痛，4~6 分為中度疼痛，7~10 分為重度疼痛。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察并記錄兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，躁動(dòng)，譫妄，視物模糊。

1.3.4 漢密爾頓抑郁(Hamilton Depression Scale，HAMD)量表評(píng)分

總分＜7 分：正常，總分在7~17 分：輕度抑郁，總分在18~24 分：中度抑郁，總分＞24 分：重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、病程、BMI、ASA 分級(jí)、文化程度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[±s 或M(Q1,Q3)]

表1 兩組患者一般資料比較[±s 或M(Q1,Q3)]

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 t/z P例數(shù) 30 30 / /年齡(歲) 74.7±9.2 76.2±5.2 -0.445 0.661 BMI(kg/m2) 22.58±3.15 23.96±2.23 -1.147 0.266 ASA Ⅰ/Ⅱ級(jí)(例) 8/22 11/19 / /

2.2 兩組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與對(duì)照組相較，P＞0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR(次/min) 觀察組 154.8±15.5 150.7±17.4 139.7±19.3 139.0±22.9 143.7±27.6 136.3±23.7 133.3±20.9對(duì)照組 142.5±20.5 138.0±19.4 137.5±18.7 128.0±24.9 122.5±20.3 126.7±18.8 127.2±21.3 SBP(mmHg) 觀察組 84.3±4.6 78.3±6.6 74.7±5.6 77.7±5.9 76.0±8.5 74.2±9.1 73.8±8.2對(duì)照組 82.3±4.9 83.0±9.9 80.3±10.2 76.1±10.9 76.2±10.7 76.3±4.0 74.7±7.4 DBP(mmHg) 觀察組 69.0±11.2 68.0±7.3 67.5±6.9 69.0±7.5 69.3±7.9 68.5±7.9 68.0±6.3對(duì)照組 70.3±11.9 73.2±10.0 67.5±9.1 66.3±9.5 68.0±10.1 66.6±8.98 70.5±12.5 SpO2(%) 觀察組 98.4±1.5 99.4±1.1 99.7±0.7 99.2±0.9 99.5±0.7 99.7±0.4 98.8±0.6對(duì)照組 98.2±2.2 99.8±0.4 99.6±0.5 99.8±0.4 99.6±0.8 99.3±0.8 99.3±0.5

2.3 兩組患者圍手術(shù)期VAS 評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期VAS 評(píng)分比較[±s]

表3 兩組患者圍手術(shù)期VAS 評(píng)分比較[±s]

注：與對(duì)照組相較，P＞0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 1.22±0.24 1.63±0.32 2.41±0.27 2.12±0.58 2.05±0.46對(duì)照組 1.13±0.09 1.71±0.21 2.27±0.18 2.22±0.47 1.94±0.31

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后HAMD 評(píng)分比較

表5 兩組患者術(shù)后HAMD 評(píng)分比較[n]

3 討論

近些年來(lái)，丙泊酚與阿片類藥物聯(lián)合使用應(yīng)用已成為靜脈麻醉常規(guī)用藥方案，其優(yōu)點(diǎn)是提高了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，縮短了恢復(fù)時(shí)間，提高了患者的耐受性和滿意度。然而，大量阿片類藥物的使用的一個(gè)可能后果是，它可能導(dǎo)致從深度鎮(zhèn)靜到全麻的進(jìn)展，增加圍術(shù)期不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，盡量減少這些不良反應(yīng)，是使麻醉更安全的一個(gè)重要目標(biāo)。一種可能的方法是丙泊酚與艾司氯胺酮的組合來(lái)減少相關(guān)不良反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均具有相似而穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。相關(guān)研究結(jié)果表明，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈用藥與瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈用藥患者均能達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[7-9]。因艾司氯胺酮能夠維持自主呼吸和氣道反射，所以血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定也并不常見(jiàn)[7]。然而，對(duì)于阿片類藥物產(chǎn)生危及生命的呼吸抑制的報(bào)道已不再新鮮，近年來(lái)，人們提出了各種措施來(lái)抵消阿片類藥物的呼吸抑制作用，如一些與阿片受體系統(tǒng)不相互作用的呼吸興奮劑的使用，但要求不損害阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果[10]。艾司氯胺酮作為一種呼吸興奮劑，可以逆轉(zhuǎn)阿片類藥物和丙泊酚的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸抑制作用抑制[7,11-13]。同時(shí)，氯胺酮不同于其他呼吸興奮劑，因?yàn)樗哂械逆?zhèn)痛特性，它也可能減少阿片類藥物的消耗[14]。

我們也對(duì)兩組患者圍手術(shù)期VAS 評(píng)分進(jìn)行比較，兩組患者P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明艾司氯胺酮與瑞芬太尼對(duì)患者均能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究證實(shí)在難以鎮(zhèn)靜的患者中使用氯胺酮就得到了很好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛質(zhì)量，與阿片類和苯二氮卓類藥物相比，氯胺酮的恢復(fù)時(shí)間更短[15]。威爾曼等人建議將丙泊酚與氯胺酮結(jié)合應(yīng)用，因?yàn)樗逆?zhèn)痛特性可以降低心血管及呼吸抑制作用[16]。莫特羅等人也發(fā)現(xiàn)，在麻醉過(guò)程中，丙泊酚與小劑量氯胺酮的聯(lián)合使用減少了丙泊酚引起的低通氣，并提供了比丙泊酚單用更早的感知恢復(fù)[17]。

同時(shí)，本實(shí)驗(yàn)也觀察艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉后，圍手術(shù)期患者的頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，躁動(dòng)，譫妄，視物模糊等不良反應(yīng)發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)觀察組不良反應(yīng)更少，安全性更高。表明艾司氯胺酮相較瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，可以降低圍術(shù)期患者的不良反應(yīng)的發(fā)生。大量研究也表明，艾司氯胺酮確實(shí)降低了圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生，蘇醒及定向力恢復(fù)時(shí)間也更快[8,18-20]。但最新的報(bào)道通過(guò)統(tǒng)計(jì)FDA 不良事件報(bào)告系統(tǒng)(FAERS)數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可能具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)[21]，所以仍需通過(guò)大量進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)緊急澄清。

手術(shù)之后患者由于對(duì)前列腺腫瘤特異性指標(biāo)前列腺特異抗原(PSA)結(jié)果及自身病情的擔(dān)心，易出現(xiàn)抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后抑郁程度顯著低于對(duì)照組患者，說(shuō)明艾司氯胺酮對(duì)行B 超引導(dǎo)下前列腺活檢術(shù)患者確實(shí)可產(chǎn)生抗抑郁療效。艾司氯胺酮在抗抑郁療效是值得肯定，但具體作用機(jī)制目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的定論。值得確定的是，大腦前額葉及海馬區(qū)神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)可塑性在艾司氯胺酮發(fā)揮抗抑郁作用的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制中扮演著不可替代的作用，艾司氯胺酮與N-甲基-D-天冬氨酸受(NMDAR) 結(jié)合，阻礙谷氨酰胺神經(jīng)傳遞的NMDA 驅(qū)動(dòng)，增加突觸間隙谷氨酸的數(shù)量和濃度，并且腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)表達(dá)也參與突觸可塑性、神經(jīng)元的發(fā)育和功能的調(diào)節(jié)，通過(guò)突觸網(wǎng)絡(luò)的重構(gòu)產(chǎn)生抗抑郁作用[22-24]。

我們研究的還存在一定的局限性。首先，基于樣本量較小，需要進(jìn)一步進(jìn)行大量大規(guī)模的研究來(lái)。另外，局限性在于缺乏對(duì)恢復(fù)后認(rèn)知障礙的評(píng)價(jià)，還需要進(jìn)一步研究艾司氯胺酮的與術(shù)后認(rèn)知功能之間的關(guān)系。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用在B 超引導(dǎo)下前列腺活檢術(shù)中，能夠有效鎮(zhèn)靜疼痛，穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，減少圍術(shù)期不良反應(yīng)，提高手術(shù)安全性，改善患者術(shù)后抑郁情緒。