李林，楊國文，伍浩文，馬振

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510800)

0 引言

目前全球的CKD(Chronic Kidney Disease，CKD) 發(fā) 病率約為8%~16%[1]。CKD 患病率高，認(rèn)知率低、有效控制率低。我國目前最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示CKD 的發(fā)病率約為10.8%[2]，我國約有1.2 億CKD 患者。大部分CKD 患者早期階段難以發(fā)現(xiàn)病情，這和早期病癥較輕、人們對(duì)疾病的重視程度較低、缺乏明確的篩查實(shí)驗(yàn)等密切相關(guān)。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，病情大多較重，大部分已進(jìn)入慢性腎臟病4~5 期，當(dāng)疾病進(jìn)一步進(jìn)展，達(dá)到需進(jìn)行腎臟替代療法治療標(biāo)準(zhǔn)。不僅給患者增加了痛苦、降低患者生活質(zhì)量、增加并發(fā)癥，對(duì)其家庭經(jīng)濟(jì)來說也是一個(gè)重大負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)這部分患者的干預(yù)治療，延緩疾病進(jìn)程有著重大意義。

現(xiàn)代大部分中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為慢性腎衰竭的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位主要涉及脾腎。楊波等應(yīng)用文獻(xiàn)分析法對(duì)2003 至2012 年國內(nèi)多個(gè)權(quán)威文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理分析，結(jié)果顯示腎虛證最常見，其中腎陽虛最為常見，脾虛排在其次，脾虛中脾陽虛證所占比例最大[3]。百令膠囊的主要成分為發(fā)酵冬蟲夏草菌粉，具有滋補(bǔ)肺腎功效。冬蟲夏草的多糖組分能通過抑制HSC(hepatic stellate cell，HSC) 活化及TGF-β1 (transforming growth factor-β1，TGF-β1)/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等從而延緩腎纖維化[4]。經(jīng)Meta分析，共納入中英文文獻(xiàn)共78篇，總結(jié)出百令膠囊可有效降低尿素氮，從而改善腎功能，但納入文獻(xiàn)質(zhì)量待考究[5]?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的血漿中尿毒癥毒素有130 多種，其中由腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)物生成的吲哚類、酚類等為腸源性毒素[6,7]。越來越多的研究證實(shí)腸源性毒素與腎臟病進(jìn)展和其并發(fā)癥發(fā)生有密切關(guān)系，而腸源性毒素水平與腸內(nèi)微生物的菌群構(gòu)成和生態(tài)變化有著密切關(guān)系[8,9]。近年來，以腸道菌群為干預(yù)靶點(diǎn)治療和延緩CKD 的新觀點(diǎn)，越來越受到研究者們的關(guān)注[10]。

本課題組基于補(bǔ)火暖土理論采用百令片治療，觀察百令片對(duì)慢性腎臟病4~5 期(非透析期)患者腎功能的影響，以及對(duì)腸道微生態(tài)的干預(yù)作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的病例均來自2019 年7 月至2021 年4 月我院腎病科門診及住院的CKD4~5 期(非透析期)183 例。所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組94例，其中男性46 例，女性48 例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎49例，糖尿病腎病21 例，高血壓腎病19 例，其他5 例。平均年齡(50.59±6.82) 歲；平均病程(52.07±9.19) 月。治療組89例，其中男性39 例，女性50 例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎45例，糖尿病腎病20 例，高血壓腎病18 例，其他6 例。平均年齡(50.27±6.13)歲；平均病程(50.57±8.74)月。兩組患者在性別、年齡、病程、原發(fā)病方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

( 一) 參照2012 年KDIGO 指南：KDIGO 指南仍將CKD定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3 個(gè)月，如果腎損傷持續(xù)時(shí)間不足3 個(gè)月，則需要進(jìn)一步隨訪。

( 二)CKD 的GFR 分期標(biāo)準(zhǔn)：4 期為腎功能重度下降，GFR 15~29mL/(min·1.73m2)；5 期為腎衰竭，GFR ＜15mL/(min·1.73m2)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 年齡18 歲~60 歲；(2)慢性腎臟病4~5 期(非透析期)；(3) 中醫(yī)辨證以脾腎虧虛為主證；(4) 知情并同意該項(xiàng)研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)并發(fā)急性心衰、高鉀血癥等需緊急透析者；(2)生命體征不平穩(wěn)者；(3)合并惡性腫瘤、精神異常者；(4)既往3 月內(nèi)有服用糖皮質(zhì)激素、抗生素或其他免疫抑制藥物者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者不愿意繼續(xù)參加本研究；(2)進(jìn)入透析。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組常規(guī)治療：(1)飲食：蛋白攝入量為0.6-0.8kg/(kg·d)。(2)控制血壓；(3)控制血糖；(4)貧血治療；(5)CKD-MBD(Chronic Kidney Disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD) 治療；(6)水、電解質(zhì)紊亂治療。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上+百令片(5 片，口服，tid)口服。5、觀察時(shí)點(diǎn)及時(shí)間窗：研究設(shè)3 個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)：入組后接受治療前(基線)、治療第4 周、治療期第8 周。觀察時(shí)間窗為觀察時(shí)點(diǎn)±3 天。

2.2 觀察時(shí)點(diǎn)及時(shí)間窗

研究設(shè)2 個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)：入組后接受治療前(基線)、治療期第8 周。觀察時(shí)間窗為觀察時(shí)點(diǎn)±3 天。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 中醫(yī)癥狀積分

參考2002 年中國中醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的標(biāo)準(zhǔn)制訂，主要癥狀有倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆、惡心嘔吐、水腫，均分為輕、中、重3 個(gè)等級(jí)，分別記1 分、2 分、3 分，無此癥狀的則記0 分。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)指標(biāo)

①代謝毒素：血尿素、血肌酐、血尿酸、鉀離子，在廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生化室完成。②腸道菌群：檢測總厭氧菌、大腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌和乳酸桿菌。留取患者新鮮糞便，放在無菌玻璃瓶后立即密封，15min 內(nèi)送檢。稱量糞便標(biāo)本約500mg，加入4.5mL 肉湯后混合均與，吸取0.1mL 的混合液，置于0.9mL 稀釋液進(jìn)行102-107 梯度稀釋，需氧菌接種在相應(yīng)選擇性培養(yǎng)基上，置于37℃ 5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24h。厭氧菌也接種在相應(yīng)選擇培養(yǎng)基上，置于厭氧培養(yǎng)罐中，在37℃ 5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48h。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)采用Excel 雙人錄入，按一致性核對(duì)結(jié)果，校對(duì)原始數(shù)據(jù)并修改填報(bào)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。SPSS 19 軟件統(tǒng)計(jì)和分析。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組內(nèi)治療前后的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用治療前后差值的配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后的腎功能等生化指標(biāo)比較

兩組治療前后的肌酐、尿素、尿酸均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 表1，P＜0.05)；而血鉀無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1，P＞0.05)。經(jīng)過8 周治療后，治療組治療后的肌酐、尿素、尿酸下降均比對(duì)照組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2，P＜0.01)；血鉀無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2，P＞0.05)。

表1 2 組患者治療前后腎功能等指標(biāo)的變化(±s)

表1 2 組患者治療前后腎功能等指標(biāo)的變化(±s)

注：*與治療前比較，P＜0.05。

組別 Cr(umol/L) Urea(mmol/L) UA(mmol/L) K(mmol/L)對(duì)照組 治療前 459±72 23.39±1.63 507±29 5.0±0.3 n=94 治療后 449±74* 23.19±1.67* 499±29* 4.9±0.5治療組 治療前 465±78 23.63±1.59 505±27 5.0±0.3 n=89 治療后 435±81* 23.06±1.65* 491±27* 5.0±0.3

表2 組間生化指標(biāo)差值(d)對(duì)比

3.2 兩組治療前后的癥狀積分比較

兩組治療前后的倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆等癥狀均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3，P＜0.05)。經(jīng)過8 周治療后，倦怠乏力、腰膝酸軟、惡心嘔吐較對(duì)照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4，P＜0.01-0.05)；食少納呆、水腫無明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4，P＞0.05)。

表3 2 組治療前后癥狀積分變化

表4 組間癥狀積分差值(d)對(duì)比

3.3 兩組治療前后的腸道菌群比較

治療組腸道內(nèi)有益菌群如乳酸桿菌、雙歧桿菌、總厭氧菌屬細(xì)菌濃度顯著升高(表5，P＜0.01)，而腸道內(nèi)有害菌如大腸桿菌和糞腸球菌屬濃度均顯著降低(表5，P＜0.01)，與對(duì)照組比較有顯著性差異(表6，P＜0.01)。

表5 2 組治療前后腸道菌群變化

表6 組間腸道菌群差值(d)對(duì)比

4 討論

經(jīng)治療，2 組腸道菌群中有益菌均顯著升高，而有害菌均有所下降。治療組與對(duì)照組相比，腸道菌群中有益菌顯著升高，有害菌顯著下降。2 組中血肌酐、尿素、尿酸等毒素均有所下降，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。癥狀積分2 組均有所下降，且部分癥狀(倦怠乏力、腰膝酸軟、惡心嘔吐)積分治療組下降顯著，說明治療組在改善倦怠乏力、腰膝酸軟、惡心嘔吐癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。已有研究證明百令膠囊的主要成分為發(fā)酵冬蟲夏草菌粉，冬蟲夏草能有效延緩腎纖維化，降低毒素，從而改善腎功能。但是具體機(jī)制尚未明確，本研究基于“暖土補(bǔ)火”理論，從腸道菌群方面探究百令片延緩慢性腎臟病進(jìn)展的機(jī)制。

腸道菌群與人體形成一個(gè)共生關(guān)系，共同維持人體的腸道微生態(tài)系統(tǒng)[11]。然后，慢性腎臟病患者的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。Sandek 等證明腸道代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素是慢性腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著腎功能進(jìn)展，內(nèi)毒素增長越多[11]。慢性腎衰竭狀態(tài)下，腸道菌群會(huì)過度繁殖和移位，導(dǎo)致腎功能進(jìn)展[12,13]。中醫(yī)脾胃學(xué)說與腸道菌群關(guān)系密切，脾虛容易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸道菌群的失調(diào)，也會(huì)加重脾虛。從脾論治可恢復(fù)腸道菌群的平衡穩(wěn)態(tài)，實(shí)驗(yàn)證明，多個(gè)健脾方均能調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，進(jìn)而改善脾虛癥狀[14]。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃屬土，而腎分腎水和腎火。脾胃為后天之本，主運(yùn)化，化生氣血。而腎臟為先天之本，為全身陰陽之根本。嚴(yán)用和注重從腎論治，提出“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”，李東垣則注重脾胃，張景岳認(rèn)為脾腎相互滋生。由此可見，兩者相輔相成，不可分割。百令片有補(bǔ)腎的作用，通過其“補(bǔ)火”進(jìn)而達(dá)到“暖土”的作用。通過本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，百令片可通過調(diào)節(jié)腸道菌群微生態(tài)，進(jìn)而降低肌酐等毒素，改善患者癥狀。

綜上，百令片可能通過其“補(bǔ)火”進(jìn)而達(dá)到“暖土”的作用，調(diào)節(jié)腸道菌群，降低毒素，從而改善癥狀。