文圖/《中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥》主筆 潘 鋒

在全球范圍內(nèi)，過(guò)量攝入食鹽導(dǎo)致每年300 萬(wàn)人死于卒中、心臟病和相關(guān)疾病，其中五分之四來(lái)自中低收入國(guó)家，近一半人年齡在70 歲以下，在全球187 個(gè)國(guó)家中有181 個(gè)國(guó)家的居民平均食鹽攝入量超過(guò)世界衛(wèi)生組織建議的每天5 克的標(biāo)準(zhǔn)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床研究所武陽(yáng)豐教授與澳大利亞喬治全球健康研究院Bruce Neal教授共同領(lǐng)導(dǎo)研究團(tuán)隊(duì)，在日前巴黎舉行的歐洲心臟病學(xué)年會(huì)（ESC 2021）上報(bào)告了代鹽和中風(fēng)研究（SSaSS）結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)服用含鉀代鹽可顯著降低卒中、主要心血管事件和全因死亡率，相關(guān)論文以“低鈉鹽對(duì)心血管事件和死亡的影響” 為 題 同 步 發(fā) 表 于《 新 英 格 蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）。馬薩諸塞州總醫(yī)院朱莉R.因戈?duì)柗聘瘢↗ulie R.Ingelfinger）在同期雜志上發(fā)表評(píng)論文章稱：這項(xiàng)研究的結(jié)果令人感到驚喜，如果這一策略是可行的，那么低鈉鹽可能會(huì)對(duì)中國(guó)乃至其他地方的公共健康產(chǎn)生重大影響。

顯著減少高危人群心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)

武陽(yáng)豐教授介紹說(shuō)，吃鹽過(guò)多導(dǎo)致了大量的高血壓患者，高血壓又進(jìn)一步導(dǎo)致卒中、心臟病以及過(guò)早死亡的頻發(fā)。中國(guó)是傳統(tǒng)高鹽飲食國(guó)家，中國(guó)千百年來(lái)形成的飲食習(xí)慣和飲食文化使許多人很難改掉高鹽飲食的習(xí)慣和口味，歷年的全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，與世界上多數(shù)國(guó)家相比我國(guó)居民鈉攝入量偏高而鉀攝入量偏低，因此低鈉鹽尤為適合我國(guó)人群，通過(guò)把普通食鹽換成低鈉鹽可以挽救中國(guó)乃至全球數(shù)百萬(wàn)人的生命。

武陽(yáng)豐教授出席學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)

2004年武陽(yáng)豐教授團(tuán)隊(duì)就針對(duì)我國(guó)北方五省市農(nóng)村地區(qū)608例心腦血管疾病患者做過(guò)低鈉鹽干預(yù)試驗(yàn)，2007年又在西藏地區(qū)給藏族高血壓人群換用低鈉鹽，結(jié)果都顯示出了明顯的降壓效果?！敖祲盒Ч敲鞔_的，但人體是復(fù)雜系統(tǒng)，長(zhǎng)期食用低鈉鹽有怎樣的健康風(fēng)險(xiǎn)，能否減少嚴(yán)重心血管病甚至死亡事件的發(fā)生，在當(dāng)時(shí)仍缺乏覆蓋大規(guī)模人群、較長(zhǎng)期食用的研究證據(jù)?！?武陽(yáng)豐說(shuō)。

武陽(yáng)豐教授介紹，SSaSS 研究中采用的低鈉鹽含有約75%的氯化鈉和25%的氯化鉀，是一種低鈉高鉀的食鹽代替品。由于高鈉和低鉀攝入都與血壓升高以及發(fā)生卒中、心臟病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此低鈉鹽可以同時(shí)發(fā)揮減鈉降壓和增鉀降壓的 “雙重降壓” 作用。但既往雖然已知低鈉鹽可以降低血壓，可是直到今天人們對(duì)低鈉鹽給卒中、心臟病及死亡所帶來(lái)的影響并不十分清楚。

SSaSS 研究在我國(guó)河北省、遼寧省、寧夏回族自治區(qū)、山西省和陜西省五省10 縣的600 個(gè)村莊開(kāi)展，由河北省疾病預(yù)防與控制中心、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、寧夏醫(yī)科大學(xué)、長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和西安交通大學(xué)協(xié)助北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部和澳大利亞喬治健康研究院共同完成，該研究從2014年起至2021年止，歷時(shí)6年，共納入約21 000 名有卒中史或年齡＞60 歲且血壓未控制的高血壓患者作為研究對(duì)象。之所以選擇中國(guó)北方農(nóng)村地區(qū)，一是相比南方北方吃得比較咸，二是農(nóng)村老人居住相對(duì)穩(wěn)定并且多以居家做飯為主。研究中給隨機(jī)進(jìn)入干預(yù)組的研究對(duì)象免費(fèi)發(fā)放了足夠的低鈉鹽，滿足所有家庭烹飪和腌制食物的需求，而隨機(jī)進(jìn)入對(duì)照組的研究對(duì)象則繼續(xù)使用普通食鹽，每隔半年對(duì)受試者做一次隨訪。在平均近5年的隨訪中有大約3000 人新發(fā)卒中，與食用普通鹽的對(duì)照組相比，使用低鈉鹽的干預(yù)組人群卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了14%，總心血管事件風(fēng)險(xiǎn)即合并卒中及心臟病發(fā)作降低了13%，過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了12%。

“我們研究發(fā)現(xiàn)真正的高鉀血癥患者其實(shí)不多，多數(shù)人是患腎病后才發(fā)生高鉀血癥。對(duì)于這些腎功能下降甚至腎衰癥狀的患者，很多元素都出現(xiàn)代謝異常，包括一些服用降壓藥的人群，他們能不能吃低鈉鹽一定要根據(jù)具體病情，由專業(yè)的醫(yī)生給出個(gè)性化的判斷?！?武陽(yáng)豐教授說(shuō)。

武陽(yáng)豐教授認(rèn)為，SSaSS 研究結(jié)果表明低鈉鹽不僅是有效的而且也是安全的，我國(guó)應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策，大力鼓勵(lì)食鹽生產(chǎn)商和零售商生產(chǎn)和銷售低鈉鹽。廣大消費(fèi)者特別是高血壓患者應(yīng)考慮使用低鈉鹽來(lái)代替普通食鹽進(jìn)行烹飪、調(diào)味和腌制食物，只要在做飯時(shí)將廚房里的普通食鹽換成低鈉鹽，就可以顯著降低罹患卒中、心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)際萬(wàn)人隊(duì)列研究印證SSaSS

2021年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)年會(huì)（AHA 2021）期間，哈佛陳曾熙公共衛(wèi)生學(xué)院馬媛等人關(guān)于鈉鉀攝入量與心血管事件的萬(wàn)人隊(duì)列研究結(jié)果公布，并于11月13日同步在線發(fā)表于NEJM。該研究通過(guò)對(duì)六個(gè)前瞻性隊(duì)列的24 小時(shí)尿鈉和尿鉀排泄量與心血管事件的相關(guān)性分析，證實(shí)高鈉攝入與低鉀攝入與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。這一結(jié)果與武陽(yáng)豐教授等完成的SSaSS 研究結(jié)果相互印證，共同證實(shí)了減少鈉攝入、增加鉀攝入在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的重要性。

武陽(yáng)豐教授介紹，馬媛等人的研究包括了美國(guó)和歐洲的6 個(gè)隊(duì)列，以24 小時(shí)尿鈉、尿鉀排泄量作為評(píng)估鈉鉀攝入量的指標(biāo)并分析了其與心血管病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。研究人員共收集了10 709 人的數(shù)據(jù)，參與者平均年齡51 歲，54%為女性。在平均8.8年的隨訪期間，有571人發(fā)生了各類心血管病事件，包括致死和非致死的冠心病和卒中，發(fā)病率為5.9/1000 人年。分析結(jié)果表明在調(diào)整多項(xiàng)混雜因素后，在24 小時(shí)尿鈉排泄量介于每天2000 毫克至每天6000 毫克，折合食鹽攝入量大約每天5 克至15 克范圍內(nèi)，24 小時(shí)尿鈉排泄量與心血管病事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)；24 小時(shí)尿鉀排泄量則相反，與隨訪期間心血管病事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)；二者的比值（鈉/鉀比值）與隨訪期間心血管病事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)。24 小時(shí)尿鈉排泄量每增加1000 毫克，大約相當(dāng)于每天多攝入2.5 克食鹽，心血管病事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加18%；24 小時(shí)尿鉀排泄量每增加1000 毫克，心血管病事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則降低18%。

武陽(yáng)豐教授認(rèn)為，該項(xiàng)研究最重要的意義在于推翻了此前一些同類觀察性隊(duì)列研究的分析結(jié)果。2014年國(guó)際多家頂級(jí)期刊發(fā)表的多項(xiàng)研究顯示，基線24 小時(shí)尿鈉排泄量與心血管病事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈J 型關(guān)系，即尿鈉排泄少的人和排泄多的人的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均高，這些結(jié)果對(duì)醫(yī)學(xué)界和公眾產(chǎn)生了很大的影響，也使得全世界減鹽防控慢性病的行動(dòng)受到一定的影響。馬媛等人的這項(xiàng)研究采用更為精準(zhǔn)的暴露測(cè)量，更加嚴(yán)格的分析方法對(duì)美國(guó)和歐洲多個(gè)知名隊(duì)列隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行了合并分析研究，不僅否定了所謂的J 型曲線，而且也間接表明世界衛(wèi)生組織推薦每天食鹽攝入量不超過(guò)5 克或鈉攝入量不超過(guò)2000 毫克是正確的。

臨床獲益證據(jù)令人信服

中國(guó)工程院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科高潤(rùn)霖教授對(duì)SSaSS 研究做了點(diǎn)評(píng)。高潤(rùn)霖院士指出，鈉攝入過(guò)多是引發(fā)高血壓的一個(gè)重要病因，早已被國(guó)內(nèi)外大量研究所證實(shí)，通過(guò)減鹽減少鈉攝入也早已被世界衛(wèi)生組織列為三個(gè)預(yù)防慢性病的最佳措施之一，但現(xiàn)實(shí)生活中由于飲食習(xí)慣等原因，世界上大多數(shù)人口攝入的鈉都遠(yuǎn)超生理需要量，這也是高血壓及其相關(guān)疾病在全世界流行不衰難以控制的一個(gè)重要原因。鉀代用鹽（俗稱 “低鈉鹽”）的原理是在普通食鹽中混入一定比例同樣具有咸味的氯化鉀，從而減少氯化鈉普通食鹽的攝入。低鈉鹽可降低鈉攝入從而降低高血壓相關(guān)的卒中、心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但其有效性長(zhǎng)期以來(lái)缺乏大型臨床試驗(yàn)的支持。SSaSS 研究正是在這一背景下在我國(guó)北方5 省10 縣600 個(gè)村莊開(kāi)展的超大型整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目的是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期食用低鈉鹽減少卒中、主要心血管病事件和降低全因死亡的效果和安全性。

在研究中納入的20 995 名心血管病高危人群中73%有卒中病史，其余則為60 歲以上伴有未控制的高血壓或收縮壓＞160 mmHg 者，男女各半，平均年齡65 歲，基線平均血壓154/89 mmHg，近80%正在使用降壓藥物。在平均4.7年的隨訪期間發(fā)生全因死亡4172 例，與使用普通食鹽組相比使用低鈉鹽組致死和非致死卒中減少14%，主要心血管病事件減少13%，全因死亡減少12%。此外，低鈉鹽組心血管病死亡和非致死性急性冠脈綜合征也顯著減少，研究期間累計(jì)監(jiān)測(cè)到可疑高鉀血癥313 例，但兩組間比較無(wú)差異。

高潤(rùn)霖院士認(rèn)為，含鉀代用鹽的降壓作用早已被國(guó)內(nèi)外眾多嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)所證實(shí)，但其能否長(zhǎng)期使用、安全性如何、能否帶來(lái)減少主要心腦血管病事件的臨床獲益、特別是因其中含有一定比例的氯化鉀是否會(huì)增加高鉀血癥等問(wèn)題，一直沒(méi)有令人信服的證據(jù)，這也極大地限制了代用鹽的推廣，SSaSS 研究的結(jié)果終于讓人們對(duì)上述疑問(wèn)有了明確的認(rèn)識(shí)。SSaSS 研究設(shè)計(jì)嚴(yán)格，樣本量充足，觀察時(shí)間長(zhǎng)，事件數(shù)目多，有獨(dú)立的終點(diǎn)評(píng)價(jià)委員會(huì)和數(shù)據(jù)安全監(jiān)查委員會(huì)把關(guān)，結(jié)果可靠。但唯一的遺憾是沒(méi)有能夠抽血檢測(cè)每個(gè)研究對(duì)象的血鉀，僅從新農(nóng)合就診或隨訪問(wèn)詢獲得高鉀血癥數(shù)據(jù)，因此低鈉鹽是否增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)仍有待進(jìn)一步研究。但全因死亡率顯著下降且下降幅度與心腦血管病事件接近，說(shuō)明即使有高鉀血癥發(fā)生低鈉鹽的總體安全性仍然是好的，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。

“SSaSS 研究證明了代用鹽可以顯著減少心血管病高危人群的卒中等主要心腦血管病事件和全因死亡，且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，應(yīng)大力推廣。” 高潤(rùn)霖院士說(shuō)。

推廣低鈉鹽是有效的健康管理方式

1982年、1992年、2002年 三次中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)居民食鹽攝入水平一直居高不下，尤其是在北方地區(qū)冬季寒冷漫長(zhǎng)需大量用鹽保存食物，逐漸形成了當(dāng)?shù)厝说娘嬍晨谖丁?002年我國(guó)在31 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市進(jìn)行居民營(yíng)養(yǎng)與健康的綜合調(diào)查，結(jié)果顯示居民平均每天烹調(diào)用鹽約12 克，超過(guò)世界衛(wèi)生組織的推薦量的2 倍多。與此同時(shí)，近年來(lái)我國(guó)居民心腦血管疾病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)不斷攀升?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》顯示，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)民生活方式的變化，尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，居民不健康生活方式日益突出，心血管病危險(xiǎn)因素對(duì)居民健康的影響越加顯著，心血管病發(fā)病率仍持續(xù)增高，估計(jì)全國(guó)有血壓正常高值人數(shù)為4.35 億人。

在“2021 第十九屆中國(guó)心腦醫(yī)學(xué)大會(huì)” 高血壓管理的特殊問(wèn)題—鹽與高血壓專場(chǎng)討論會(huì)上，武陽(yáng)豐教授做了題為 “低鈉鹽在我國(guó)現(xiàn)階段作為控鹽血壓管理的策略可行嗎？” 的報(bào)告，武陽(yáng)豐教授在報(bào)告中介紹，減少人群鈉鹽攝入量主要是兩個(gè)途徑，一是少吃，包括減鹽健康教育，發(fā)放鹽勺，食品加工企業(yè)強(qiáng)制或自愿減鹽，通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新提升鹽的味道等；二是尋找替代品如低鈉鹽，可推廣的減鹽降壓策略需具備有效、安全、可行三個(gè)條件。

武陽(yáng)豐教授說(shuō)，第一各條件是低鈉鹽要有效，基本思路是 “減鈉加鉀”。大量研究都證實(shí)鈉可以升高血壓，因此可以通過(guò)減少食鹽中鈉的含量來(lái)達(dá)到降壓的目的，具體做法是在食鹽中混入具有咸味但不含鈉的物質(zhì)如MgCl 等。根據(jù)鉀可以升血壓的原理，通過(guò)增加食鹽中鉀的含量可達(dá)到降低血壓的目的，具體做法是在食鹽中混入一定比例的KCl。荷蘭的一項(xiàng)納入100例55～75 歲的高血壓患者使用低鈉鹽的研究發(fā)現(xiàn)，隨訪24 周時(shí)可觀察到較為明顯的血壓下降。2019年全球發(fā)表的有關(guān)低鈉鹽作用的多個(gè)研究都表明，使用低鈉鹽后收縮壓和舒張壓都有較為明顯的下降。

2006年發(fā)表了來(lái)自我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者進(jìn)行的關(guān)于低鈉富鉀代用鹽的整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果，研究人員將一所退伍軍人療養(yǎng)院的5 個(gè)廚房隨機(jī)分為兩組，其中干預(yù)組廚房使用富鉀代用鹽，成分是49%氯化鈉，49%氯化鉀和2%其他添加劑，對(duì)照組廚房使用普通鹽，成分是99.6%氯化鈉和0.4%其他添加劑，共有1981 名研究對(duì)象納入研究，平均隨訪31 個(gè)月。結(jié)果顯示，富鉀鹽干預(yù)組降低了約41%的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)組與對(duì)照組相比各年齡組期望壽命均有所增加，且干預(yù)組的老人在心血管疾病住院治療費(fèi)用上比對(duì)照組的老人平均減少了每年約426 美元。這一研究證明減少食鹽攝入并補(bǔ)充鉀的攝入不僅能夠降低血壓水平，還能進(jìn)一步而減少心血管疾病所導(dǎo)致的死亡。

武陽(yáng)豐教授說(shuō)，第二個(gè)條件是低鈉鹽要安全，使用低鈉鹽的風(fēng)險(xiǎn)主要是因?yàn)樵黾恿蒜浀臄z入可能發(fā)生高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，高鉀血癥可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常并與死亡率增高有關(guān)，因此低鈉鹽要回答的第二個(gè)問(wèn)題是使用低鈉鹽是否安全，是否有增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，是否會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床不良結(jié)局。

武陽(yáng)豐教授介紹，健康人群的血鉀處于穩(wěn)態(tài)水平，主要靠腎臟進(jìn)行調(diào)節(jié)；人體攝入的鉀約90%經(jīng)腎臟排泄，其余通過(guò)消化道和汗液排出體外。有研究表明，健康人腎臟最大鉀排泄率可達(dá)到每天15.6 克，而人們?nèi)粘z入量在每天3.2 克以下，中國(guó)人平均不足1.7 克。對(duì)于每天需要吃多少鉀目前國(guó)際上沒(méi)有鉀的人體需要量資料，也沒(méi)有規(guī)定的最大攝入量，僅根據(jù)人群實(shí)際攝入量并考慮心血管病防治需求提出了目標(biāo)攝入量。世界衛(wèi)生組織建議每天3.5 克，美國(guó)推薦每天4.7 克，歐洲推薦每天3.5 克，中國(guó)推薦每天2.6 克。有關(guān)低鈉鹽的副作用研究發(fā)現(xiàn)，1976年至今全世界累計(jì)報(bào)告因使用低鈉鹽導(dǎo)致高鉀血癥的個(gè)案總計(jì)15 例，無(wú)一例死亡，除一例29 歲女性外其余全部都有明確的基礎(chǔ)性疾病且多數(shù)人并發(fā)多種疾病。

武陽(yáng)豐教授說(shuō)，第三個(gè)條件是低鈉鹽是否可行，是否有需求，是否有政策支持，是否可獲得企業(yè)的支持，居民是否買得起，能否接受。2017年，中國(guó)明確提出了減鹽計(jì)劃。國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017-2030）》提出，到2030年實(shí)現(xiàn)全民人均每日食鹽攝入量降低20%的目標(biāo)。《中國(guó)居民膳食指南》也提倡清淡飲食習(xí)慣，少吃高鹽和油炸食品。2019年，黨中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030” 規(guī)劃綱要》，提出了健康中國(guó)建設(shè)的目標(biāo)和任務(wù)，其中明確提出要實(shí)施合理的膳食行動(dòng)，鼓勵(lì)全社會(huì)參與減鹽、減油、減糖，研究完善鹽、油、糖包裝標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》顯示，我國(guó)居民家庭減鹽取得成效，居民家庭人均每日烹調(diào)用鹽降至9.3 克，與2015年相比下降了1.2 克，但與世界衛(wèi)生組織一直建議的成人每日攝入食鹽不要超過(guò)5 克相比仍有較大差距。武陽(yáng)豐教授強(qiáng)調(diào)，已有足夠的證據(jù)顯示高血壓與高鹽、肥胖等因素相關(guān)，把廚房里的調(diào)味料換成低鈉鹽是成本最低效果最顯著健康管理方式，也是推進(jìn)健康中國(guó)落實(shí)減鹽策略的重要抓手。（封面圖為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床研究所武陽(yáng)豐教授）