西宇翠，袁媛，馮雅笛，張冉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京，100070）

口干是一種由多因素導(dǎo)致的口腔癥狀，表現(xiàn)為唾液黏稠、口唇干裂、黏膜燒灼感，以口干、口渴為典型特征［1］。ICU患者由于長時間禁食、禁飲引起機體液體攝入量不足，超70%ICU患者提出最高強度的口渴，并且?guī)缀跛嗅t(yī)院的ICU患者均提出中度或重度口渴［2］。由于神外手術(shù)復(fù)雜所需時間長、麻醉創(chuàng)傷大、以及為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)吞咽、咳嗽等氣道保護性功能異常所致誤吸、窒息等并發(fā)癥而延長禁飲時間等原因，神外重癥患者的口干更嚴(yán)重［3］，口干被確定為ICU患者中最普遍、最強烈和治療不足的癥狀之一［4-5］。而ICU護士可能對患者口干和口渴認(rèn)識欠缺并缺乏采取有效措施。噴霧劑用于糖尿病口干癥人群證明是有效的［6］，噴霧劑配合穴位按壓可有效緩解口腔外科術(shù)后患者的口干癥［7］。同時研究顯示［4］，用冷無菌水噴霧和薄荷醇保濕劑更為有效。因此，本研究將冷無菌水噴霧、薄荷醇保濕劑和穴位按摩結(jié)合作為綜合干預(yù)措施緩解神外重癥患者的口干，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2020年5月—8月某三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)外科70例ICU患者，采用隨機數(shù)字表法，通過計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字，將隨機數(shù)字放于信封中，在患者入組時按信封中的數(shù)字，以1:1的比例進入試驗組和對照組，每組各35例。從病歷中提取出患者的人口統(tǒng)計學(xué)和疾病特征，如年齡、性別、實驗室檢查值、藥物和前24h Apache II評分［8］。本研究獲得患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；入住ICU時間≥24h；

Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分［9］為-1至1分（即未鎮(zhèn)靜或激動）。排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔或嘴唇上的開放性瘡或脫屑；癡呆病史；禁止干預(yù)的醫(yī)療狀況（如口腔外科手術(shù)）；不愿參與此研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 由臨床護士給予對照組患者傳統(tǒng)棉簽蘸水的方法濕潤其口腔，每天3次，每次15min，在上午10點至下午6點間，共2d。

1.3.2 試驗組 由兩個研究人員A和B共同實施，其中研究者B對患者的基線資料和小組分配不知情。研究者A在上午10:00am至下午6:00pm用冷無菌水噴霧劑對準(zhǔn)試驗組患者口腔（上、下、左、右）噴灑，并在患者嘴唇上涂抹薄荷保濕劑并配合點按按壓水泉穴、魚際穴，干預(yù)時間15min。每天3次，每次15min，共2d。噴霧液每使用4 h更換1次，以保持新鮮及效果。研究者不會干擾患者的正常護理活動。

1.4 評價指標(biāo)

每天干預(yù)結(jié)束，由2名研究者共同評估患者干預(yù)后的口渴強度、困擾強度分?jǐn)?shù)以及口腔濕潤情況?；颊咿D(zhuǎn)出前評估患者的滿意度。

1.4.1 ICU患者口渴強度和困擾強度得分 采用數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）評估表評估患者的口渴強度和困擾強度，NRS已被廣泛用于評估疼痛強度和其他癥狀，具有很高的靈敏度和特異度［10］，研究者使用NRS（0～10分）評估患者的口渴強度和困擾強度評分。統(tǒng)一評估指導(dǎo)語為：測量口渴強度時，“您的口渴強度是多少，其中0=無口渴，而10=可能的最嚴(yán)重口渴?！睖y量困擾強度時，“對這種口渴有多痛苦（或困擾）？您的困擾程度是多少，其中否0=沒有困擾，而10=非常困擾?！睂夤懿骞芏鵁o法進行口頭交流的患者，研究者舉起評估黑板，要求患者指出與其口渴強度和困擾強度對應(yīng)的數(shù)字。

1.4.2 ICU患者滿意度得分 采用自制的患者滿意度評估表進行評價，問卷內(nèi)容包括6個條目，條目內(nèi)容為①您的主管護士是否能夠及時巡視，并為您答疑解惑、及時提供幫助。②護士是否及時解決了您的口渴問題。③病房內(nèi)遇到接受重患者或搶救時，是否仍然有護士及時巡視，為您提供護理服務(wù)。④護士為您提供護理服務(wù)時，是否能夠反問式與您識別身份信息。⑤護士是否及時聽取您的需求，并滿足您的需求。⑥整體來講，您對ICU護士的工作是否滿意？條目均為選擇題。采用Likert 5評分法，每題1～5分，分別為“非常滿意”（5分）、“滿意”（4分）、“一般”（3分）、“不滿意”（2分）、“非常不滿意”（1分）。

1.4.3 患者口腔濕潤情況 觀察患者唇舌口腔黏膜濕潤情況評分：口唇和口腔均濕潤（1分）;口唇干燥、口腔濕潤（2分）;口唇和口腔均干燥（3分）;口唇脫皮皸裂口腔干燥發(fā)白（4分）［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性數(shù)據(jù)采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示。計量資料采用“Homogeneity of Variance Test”進行方差齊性檢驗，并使用重復(fù)測量的方差分析。比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分比（率）進行描述。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。從表可見，兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位、插管/氣管切開、吞咽困難、禁食情況、年齡、ApacheII評分、24h入量及血鈉、血鉀、葡萄糖值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 （n/%，±S）

表1 兩組患者一般資料比較 （n/%，±S）

項目 試驗組（n=35）對照組（n=35） χ2／t P性別男 女16（45.71）19（54.29）17（48.57）18（51.43）0.057 0.811腫瘤部位幕上幕下插管/氣管切開13（37.14）22（62.86）18（51.43）17（48.57）1.447 0.229是 否21（0.60）14（0.40）24（68.57）11（31.43）0.560 0.454吞咽困難是 否16（45.71）19（54.29）13（37.14）22（62.86）0.530 0.467禁食是 否年齡（歲）Apache II評分（分）血鈉值(mmlo/L)血鉀值(mmlo/L)葡萄糖值(mmlo/L)24h入量(mL)32（91.43）3（8.57）44.74±16.24 12.17±2.92 139.04±3.99 3.78±0.31 8.13±2.93 2378.57±615.16 29（82.86）6（17.14）43.40±15.53 12.11±2.47 138.44±3.77 3.78±0.29 7.89±2.92 2347.14±624.85 1.148 0.354 0.374 0.643 0.020 0.331 0.212 0.284 0.725 0.711 0.523 0.984 0.741 0.833

2.2 兩組患者的口渴強度比較

兩組患者口渴程度見表2。由表2可見，兩組患者6次口渴強度的重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者口渴強度的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001）；進一步對時間因素進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，試驗組口渴強度得分隨干預(yù)時間的增長而降低，后3次干預(yù)時間點的降低比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001）。

表2 兩組患者干預(yù)前后口渴強度比較 （分，±S）

表2 兩組患者干預(yù)前后口渴強度比較 （分，±S）

注：Mauchly球形檢驗顯示均P<0.05，F(xiàn)經(jīng)Greenhouse-Geisser進行校正，*P＜0.001。

組別試驗組對照組n F時間F組間F交互35 35 28.126*11.451*22.301*t p第1次7.69±1.49 6.86±1.92 2.012 0.048第2次6.91±1.59 6.83±2.01 0.198 0.844第3次5.74±1.67 6.46±1.77-1.736 0.087第4次5.34±1.59 6.89±1.78-3.827＜0.001第5次4.71±1.45 6.66±1.68-5.186＜0.001第6次3.54±1.42 6.60±2.26-6.764＜0.001

2.3 兩組患者的困擾強度比較

兩組患者的困擾程度比較見表3。由表3可見，兩組患者6次困擾強度的重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者困擾強度的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001）；進一步對時間因素進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，試驗組困擾強度得分隨干預(yù)時間的增長而降低，后4次干預(yù)時間點的降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

表3 兩組患者干預(yù)前后困擾強度比較 （分，±S）

表3 兩組患者干預(yù)前后困擾強度比較 （分，±S）

注：Mauchly球形檢驗顯示均P<0.05，F(xiàn)經(jīng)Greenhouse-Geisser進行校正*P＜0.001

組別試驗組對照組n F時間F組間F交互35 35 22.359*15.922*13.373*t p第1次7.49±1.54 7.11±1.99 0.871 0.387第2次6.54±1.70 6.74±1.95-0.458 0.649第3次5.66±1.76 6.63±1.66-2.369 0.021第4次5.43±1.65 6.63±1.54-3.150 0.002第5次4.43±1.46 6.57±1.87-5.347＜0.001第6次3.66±1.73 6.57±2.20-6.159＜0.001

2.4 兩組患者口腔濕潤情況比較

兩組患者口腔濕潤情況比較見表4。由表4可見，兩組患者6次結(jié)果的重復(fù)測量方差分析顯示，兩組患者口腔濕潤情況評估結(jié)果的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001）；進一步對時間因素進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，試驗組口腔濕潤情況得分隨干預(yù)時間的增長而增加，后4次干預(yù)時間點的增加比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。

表4 兩組干預(yù)前后口腔濕潤情況的比較 （分，±S）

表4 兩組干預(yù)前后口腔濕潤情況的比較 （分，±S）

注：Mauchly球形檢驗顯示均P<0.05，F(xiàn)經(jīng)Greenhouse-Geisser進行校正*P＜0.001

組別試驗組對照組n F時間F組間F交互35 35 5.706*33.921*10.146*t p第1次2.80±0.63 2.69±0.72 0.706 0.482第2次2.34±0.59 2.83±0.75-3.016 0.004第3次2.14±0.55 2.74±0.70-3.985＜0.001第4次2.08±0.50 2.80±0.76-4.628＜0.001第5次1.97±0.45 2.80±0.79-5.347＜0.001第6次1.60±0.65 2.89±1.15-5.635＜0.001

2.5 兩組患者滿意度比較

兩組患者滿意度比較見表5。試驗組各個條目的滿意度評分均高于對照組（P<0.05），在問及主管護士是否能夠及時巡視，并為您答疑解惑、及時提供幫助和護士是否及時解決您的口渴問題時，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

表5 兩組患者滿意度比較 （分，±S）

表5 兩組患者滿意度比較 （分，±S）

滿意度項目1.您的主管護士是否能夠及時巡視，并為您答疑解惑、及時提供幫助？2.護士是否及時解決了您的口渴問題。3.病房內(nèi)遇到接受重患者或搶救時，是否仍然有護士及時巡視，為您提供護理服務(wù)？4.護士為您提供護理服務(wù)時，是否能夠反問式與您識別身份信息？5.護士是否及時聽取您的需求，并滿足您的需求6.整體來講，您對ICU護士的工作是否滿意？試驗組(n=35)4.43±0.56 4.46±0.51 3.66±0.63 4.09±0.89 4.00±0.91 4.44±0.95對照組(n=35)3.42±1.37 3.06±0.76 3.17±0.78 3.49±1.12 3.43±1.14 2.37±0.64 t P 3.980 9.035 2.838 2.483 2.314 10.609<0.001<0.001 0.006 0.016 0.024<0.001

3 討論

3.1 綜合干預(yù)措施可緩解神經(jīng)外科重癥患者的口干

口渴感激發(fā)喝水的沖動，有時與口干有關(guān)，稱為口干，用強度和痛苦來描述。盡管口渴是一種普遍且強烈的癥狀，但目前關(guān)于緩解神經(jīng)外科ICU患者口干的研究較少，臨床上傳統(tǒng)用棉簽蘸水濕潤患者口唇，效果并不明顯，且嘬吸沾水棉簽的患者還有引起嗆咳、呼吸機相關(guān)性肺炎以及因棉絮脫落導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險，且神經(jīng)外科患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽、咳嗽等氣道保護性功能異常所致誤吸、窒息等并發(fā)癥，棉簽沾水方式更加不適用。國外也有研究證實［4］，人工唾液替代品或者對緩解口干無效。

噴霧劑噴水和藥以滋潤口腔和舌頭，能緩解心力衰竭患者口干［1］；噴霧劑配合穴位按壓可有效緩解口腔外科術(shù)后患者的口干癥［11］；烏梅和檸檬水噴霧緩解糖尿病患者的口干癥［12］；噴霧劑對緩解全麻術(shù)后患者口干［13-14］。但研究顯示［15］，使用檸檬等會產(chǎn)生酸性pH，致牙齒琺瑯質(zhì)不可逆轉(zhuǎn)的軟化和侵蝕，唾液分泌機制不全，口腔干燥癥進一步惡化，而用冷無菌水噴霧和薄荷醇保濕劑效果較好，因冷水比溫水更有效滿足口渴需求，可更好緩解口干，較溫水可以刺激更多唾液產(chǎn)生，反過來又可減輕口干。與冷水同理，薄荷醇通過增加冷感受器的神經(jīng)放電來刺激口腔中的冷感受器［2，4-5］。按摩水泉穴時，通過體表穴位刺激，作用于消化器官內(nèi)或消化器官外的某些感受器，引起傳入神經(jīng)興奮，當(dāng)興奮傳導(dǎo)至中樞使得交感神經(jīng)興奮時，去甲腎上腺素水平增高，黏稠唾液分泌增加，當(dāng)副交感神經(jīng)張力增高時，釋放的乙酰膽堿作用于舌下腺、頜下腺、腮腺及口腔黏膜中的許多小的唾液腺，亦使唾液分泌增加［16］。魚際穴屬手太陰肺經(jīng)，中醫(yī)認(rèn)為其能化肺經(jīng)水濕，散發(fā)脾土之熱，可清宣肺氣，清熱利咽。因此，本研究用冷無菌水噴霧緩解口腔黏膜的干燥，刺激口腔中的冷感受器，產(chǎn)生更多的唾液產(chǎn)生，同時防止神外重癥患者嗆咳、誤吸的發(fā)生，輔以薄荷醇保濕劑進行唇部保濕，結(jié)合穴位按摩進一步刺激唾液分泌增加，三者結(jié)合作為綜合干預(yù)措施，能有效緩解神經(jīng)外科重癥患者的口干。

3.2 綜合干預(yù)措施降低試驗組患者的口渴強度及口渴困擾強度，改善患者口腔濕潤情況

口干是一種口腔自覺癥狀，當(dāng)唾液分泌的速率小于口腔黏膜吸收唾液和唾液蒸發(fā)的速率之和時就會感到口干［17］。本研究重復(fù)測量的方差分析顯示，干預(yù)組的口渴強度和困擾強度明顯低于對照組，說明隨著時間延長，試驗組患者的干預(yù)在6個時間點較對照組口渴強度和困擾強度低，與PUNTILLO等［4］的研究結(jié)果一致。本研究試驗組患者的口腔濕潤情況得分低于對照組（P<0.001），說明試驗組綜合干預(yù)措施以增加口唇和口腔的濕潤度有累積效果，而用棉簽沾水效果并不明顯，患者的口唇和口腔隨著時間的累積干燥程度由于蒸發(fā)作用反而可能增加。顧艷婷等［1］指出，棉簽沾水并不能改善患者口腔濕潤情況，而噴霧劑可以濕潤到棉簽濕潤不到的咽部，同時可避免因棉絮脫落導(dǎo)致的誤吸。

3.3 綜合干預(yù)措施顯著提高神經(jīng)外科重癥患者的滿意度

神經(jīng)外科術(shù)前常規(guī)診療措施是嚴(yán)格的禁食、禁飲，術(shù)后為預(yù)防出現(xiàn)吞咽、咳嗽等氣道保護性功能異常所致誤吸、窒息等并發(fā)癥，神經(jīng)外科重癥患者更需要延長禁飲時間，會導(dǎo)致機體代謝功能改變、唾液分泌不足、口腔自潔能力下降，加之大量抗生素使用，造成口腔正常菌群失調(diào)，pH值偏離正常，引起口腔內(nèi)環(huán)境破壞，嚴(yán)重者會出現(xiàn)口臭、口腔黏膜潰瘍感染，增加患者痛苦［18］。ICU患者口渴比例超過70%，且口渴帶來的痛苦比疲勞，焦慮、躁動、饑餓、呼吸困難、疼痛、悲傷、恐懼和困惑更強烈［4，9］，口干可影響患者的口腔衛(wèi)生、夜間睡眠質(zhì)量，增加抑郁、焦慮、煩躁等不適心理［1］。如無法積極傾聽及時干預(yù)患者的口干主訴，滿足患者的基本生理需求，會降低患者對護理人員的信任感，降低患者的滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組緩解患者口干的滿意度高于對照組（P<0.001），黃碧欣等［16］研究認(rèn)為，使用噴霧劑可改善患者滿意度，且噴霧劑小巧輕便，護理人員可根據(jù)患者的口干程度隨時使用，簡單易行，較棉簽蘸水給患者涂抹口唇所花費的時間和精力，減少護理工作量，結(jié)合冷無菌水、薄荷醇保濕劑和穴位按摩，更有效改善患者口干情況，從而提高其滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，冷無菌水噴霧、薄荷醇保濕劑和穴位按摩的綜合干預(yù)措施可緩解神經(jīng)外科重癥患者的口干，即降低患者口渴強度和困擾強度，增加患者口腔濕潤程度，從而提高其滿意度值得臨床推廣應(yīng)用。