譚婉燕，曹卉，余紅露，鄭君，沈瑩

430077 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院 消化內(nèi)科(譚婉燕、曹卉、余紅露、鄭君)，老年病科(沈瑩)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是全球發(fā)病率排名第6位、死亡率排名第4位的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。目前，外科手術(shù)仍是HCC最佳的治療方式[2-3]。然而，某些患者在確診時(shí)已屬晚期或肝功能較差，失去了外科手術(shù)的機(jī)會。目前，動脈化療栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)聯(lián)合射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)被推薦作為不可切除HCC的主要治療方法[4-5]，但患者的整體預(yù)后仍然不佳[6]。因此，尋找能早期預(yù)測患者預(yù)后不良的生物標(biāo)志物，將患者進(jìn)行合理分層并制定個(gè)體化治療方案，對改善不可切除HCC患者的臨床結(jié)局具有積極意義。近年來，系統(tǒng)性炎癥-免疫反應(yīng)已被證實(shí)與腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[7]。作為重要的炎癥—免疫評估指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白/白蛋白比率(C-reactive protein/albumin ratio，CAR)已被報(bào)道與多種不同類型癌癥患者的預(yù)后密切相關(guān)，其值升高提示預(yù)后不良[8]。然而，關(guān)于CAR在接受TACE聯(lián)合RFA治療HCC患者中的預(yù)后評估價(jià)值尚無報(bào)道。因此，本研究旨在通過回顧性分析在我院接受治療的HCC患者的臨床預(yù)后資料，以探究CAR對接受TACE聯(lián)合RFA治療HCC患者的預(yù)后評估價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取于2012年1月至2014年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院接受TACE+RFA治療的98例HCC患者為研究對象。HCC的診斷依據(jù)為美國肝臟研究協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)[9]：即經(jīng)組織病理活檢或2種顯示典型HCC特征的影像學(xué)技術(shù)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1)HCC初診患者；2)C反應(yīng)蛋白和白蛋白水平檢測時(shí)限為在治療前1周內(nèi)；3)臨床預(yù)后資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1)有臨床證據(jù)表明伴發(fā)其他系統(tǒng)腫瘤、感染或炎癥狀態(tài)的患者；2)TACE+RFA治療后接受了化療的患者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床病理資料收集

所有納入患者的臨床病理資料均從患者的保存病歷中獲取，包括性別、年齡、最大腫瘤直徑(cm)、腫瘤數(shù)目、肝功能Child-Pugh分級、血清甲胎蛋白水平(ng/dL)、治療前的C反應(yīng)蛋白和白蛋白水平、以及是否有肝硬化及門靜脈癌栓。其中，CAR定義為治療前基線水平的CAR水平。

1.3 治療方法

TACE：1)選擇性行腸系膜上動脈造影以評估腫瘤的病理特征，包括大小、數(shù)量、形狀和腫瘤的供血動脈；2)使用選擇性/超選擇性技術(shù)，將之前放置在肝動脈部位的柔性同軸微導(dǎo)管選擇性地插入腫瘤供血動脈中；3)放置微導(dǎo)管后，將吡柔比星(15 mg/m2)、羥基喜樹堿(8 mg/m2)和碘油(5～10 mL)的混合物經(jīng)導(dǎo)管注入；4)用栓塞材料(如明膠海綿顆?；蚓垡蚁┐碱w粒)栓塞血管，直到腫瘤供血動脈血流完全停滯。為減輕相關(guān)副反應(yīng)，在接受TACE治療前提前預(yù)防性使用止吐等藥物。

RFA：RFA采用內(nèi)部冷卻電極進(jìn)行，電極末端約2 cm或3 cm暴露在外。局部麻醉后，在CT引導(dǎo)下將電極針經(jīng)皮導(dǎo)入腫瘤中，射頻治療直到腫瘤完全消融，并密切注意避免接觸肝內(nèi)的大血管和肝內(nèi)膽管?；颊咴诮邮躎ACE術(shù)后1周內(nèi)接受RFA治療。

1.4 隨訪

以患者確診當(dāng)日為隨訪起點(diǎn)，采用電話隨訪、門診復(fù)診或住院病歷資料的方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2019年10月31日。記錄納入患者的生存狀態(tài)、死亡時(shí)間等資料，所有納入患者均有5年隨訪數(shù)據(jù)。本研究的主要終點(diǎn)是總生存期(overall survival,OS)，定義為自HCC確診之日至死亡或最后一次隨訪的時(shí)間間隔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)確定CAR的最佳臨界值。采用Kaplan-Meier分析和log-rank檢驗(yàn)計(jì)算累積生存率并繪制生存曲線。采用單因素分析探究影響HCC患者OS的危險(xiǎn)因素，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，探究影響患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

在納入的98例HCC患者中，男性75例(76.5%)，女性23例(23.5%)；中位年齡為62歲(36～78歲)；患者接受TACE和RFA治療的中位周期數(shù)分別為3(1～10)次、3(1～15)次；患者外周血中C反應(yīng)蛋白和白蛋白的中位基線水平分別為0.31(0.02～22.16) mg/dL、4.5(3.2～5.2) g/dL。根據(jù)圖1A所示，根據(jù)每位患者基線的C反應(yīng)蛋白和白蛋白水平，計(jì)算對應(yīng)的基線CAR值。并進(jìn)一步利用ROC曲線確定CAR的最佳臨界值，結(jié)果表明，CAR的最佳臨界值為0.038(特異性：63.64%，靈敏度：72.41%，AUC：0.705，P=0.027)，見圖1B。根據(jù)此臨界值，將患者分為2組：CAR高水平組(n=40)和CAR低水平組(n=58)。

2.2 CAR水平與肝癌患者臨床病理特征的關(guān)系

臨床病理特征相關(guān)性分析表明，基線CAR高水平與較大的腫瘤直徑、較多的腫瘤數(shù)目、較差的Child-Pugh分級及肝硬化顯著相關(guān)(均P<0.05)，而與患者的性別、年齡、AFP水平及門靜脈癌栓無顯著相關(guān)性(均P>0.05，表1)。

圖1 CAR計(jì)算模式圖及利用ROC曲線確定其最佳臨界值

表1 肝細(xì)胞癌患者CAR水平與臨床病理特征的關(guān)系/例

Clinicopathological factorCAR levelLow(n=58)High(n=40)χ2 PTumor number4.0690.044 Single3818 Multiple2022Child-Pugh grade13.155<0.001 A3912 B1928AFP3.3950.065 ≤400 ng/mL3718 >400 ng/mL2122Liver cirrhosis9.2330.002 No3411 Yes2429PVTT1.0290.310 No3520 Yes2320

2.3 CAR水平與肝癌患者OS的關(guān)系

在隨訪周期內(nèi)，97例患者死亡，1例存活，死亡率為98.98%。Kaplan-Meier生存分析及Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與低基線CAR水平患者相比，高基線CAR水平患者的中位OS顯著縮短(24個(gè)月vs13個(gè)月，P=0.002;圖2)。進(jìn)一步單因素回歸分析結(jié)果提示，腫瘤直徑、Child-Pugh分級、肝硬化、門靜脈癌栓和CAR水平與患者的OS相關(guān)(均P<0.05)；將單因素分析腫瘤有意義的因素納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果證實(shí)，CAR水平(HR：2.411，95%CI：1.126～5.163，P=0.024)，Child-Pugh分級(HR：1.186，95%CI：1.149～2.871，P=0.011)，肝硬化(HR：1.465，95%CI：1.142～2.305，P=0.034)及門靜脈癌栓(HR：3.073，95%CI：1.161～6.472，P=0.005)是影響接受TACE和RFA治療HCC患者OS的獨(dú)立因素(表2)。

圖2 基線CAR水平與肝細(xì)胞癌患者總生存期的關(guān)系

表2 影響肝細(xì)胞癌患者總生存期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素和多因素分析

3 討 論

炎癥是惡性腫瘤的標(biāo)志之一，可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞處于耗竭狀態(tài)，從而為腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸創(chuàng)造有利條件，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展[7]。相關(guān)研究表明，慢性炎癥可通過增加生長因子、促血管生成因子及細(xì)胞外基質(zhì)調(diào)節(jié)因子的產(chǎn)生，促進(jìn)惡性腫瘤生長和轉(zhuǎn)移[10]。CAR作為一個(gè)炎癥相關(guān)標(biāo)志物，最早被用于膿毒癥患者的預(yù)后[11]。近年來，隨著研究者對慢性炎癥在惡性腫瘤中重要作用的認(rèn)識加深，CAR在惡性腫瘤中的生物標(biāo)志物功能也逐漸被揭示。當(dāng)前，CAR已被證實(shí)與多種惡性腫瘤的分期、惡性進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)，然而，其在HCC中的預(yù)后價(jià)值仍需探索。

在本研究中，我們首次評估了基線CAR水平在接受TACE聯(lián)合RFA治療的HCC患者中的預(yù)后價(jià)值。結(jié)果表明，較高的基線CAR水平與腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、Child-Pugh分級及肝硬化等不良臨床病理因素呈顯著正相關(guān)；進(jìn)一步的生存分析提示，CAR是影響接受TACE和RFA治療HCC患者OS的獨(dú)立因素，基線CAR水平較高患者的OS顯著縮短。本研究結(jié)果與既往相關(guān)研究結(jié)果相符。Xu等[12]通過回顧性分析III期臨床研究的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CAR水平是預(yù)測接受胃癌根治術(shù)患者早期復(fù)發(fā)和化療獲益的良好指標(biāo)，由CAR和TNM分期組成的風(fēng)險(xiǎn)評估模型具有更好的預(yù)后預(yù)測能力和臨床應(yīng)用價(jià)值；Ishizuka等[13]研究表明，在接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者中，基線CAR水平與患者的年齡、性別、腫瘤位置、大小、腫瘤類型、淋巴脈管浸潤、CEA水平及TNM分期顯著相關(guān)，單因素及多因素分析證實(shí)，CAR是影響患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素。而在接受手術(shù)治療的早期HCC中，CAR的預(yù)后評估價(jià)值也得到了證實(shí)。Shimizu等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在Child-Pugh A級接受肝切除的HCC患者中，術(shù)前CAR高水平與較差的無復(fù)發(fā)生存期和OS相關(guān)，且是影響患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素；類似地，另一項(xiàng)研究也提示術(shù)前CAR水平是接受根治性手術(shù)HCC患者無腫瘤生存的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[15]。此外，Oh等[16]探究了術(shù)后CAR在HCC中的預(yù)后價(jià)值，結(jié)果表明，無論是接受腹腔鏡或者開腹手術(shù)，術(shù)后CAR水平均是影響HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)合既往研究及當(dāng)前研究結(jié)果表明，無論是術(shù)前還是術(shù)后CAR水平，均是預(yù)測HCC患者預(yù)后的良好指標(biāo)，且與患者接受的治療方式無關(guān)。當(dāng)然，上述推測仍需未來大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究去加以證實(shí)。

目前，關(guān)于CAR促進(jìn)HCC進(jìn)展的機(jī)制尚不明確。C反應(yīng)蛋白作為在IL-6刺激下由肝臟分泌的一種急性期蛋白，在臨床上被視為一種重要的炎癥指標(biāo)。既往研究表明，IL-6可通過促進(jìn)STAT3磷酸化來介導(dǎo)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的M2型極化或直接抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡和促進(jìn)其增殖，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[17]。此外，研究者在乳腺癌模型中研究表明，C反應(yīng)蛋白可通過與腫瘤細(xì)胞上的整合素α2亞基結(jié)合增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲能力，進(jìn)而發(fā)揮直接的促腫瘤作用[18]。因此，目前的研究尚不能確定，C反應(yīng)蛋白對腫瘤的促進(jìn)作用是通過直接影響腫瘤細(xì)胞，還是為IL-6介導(dǎo)的腫瘤進(jìn)展的下游作用。有趣的是，少數(shù)的臨床前研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白可通過抑制腫瘤細(xì)胞的上皮—間質(zhì)轉(zhuǎn)化和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的M2型極化，進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤作用[19-20]。另一方面，血清白蛋白作為患者營養(yǎng)評估的一個(gè)指標(biāo)，其水平降低提示營養(yǎng)不良，與腫瘤患者的免疫反應(yīng)受損密切相關(guān)，為腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移提供了有利條件[21]。在未來，需要更多的研究去探索CAR影響腫瘤進(jìn)展的潛在機(jī)制。

本研究存在以下不足：1)本研究為單中心回顧性研究，研究結(jié)論的證據(jù)級別不足；2)研究納入樣本量較少，從一定程度上降低了結(jié)論的說服力。關(guān)于CAR作為預(yù)后標(biāo)志物的潛力，更需要未來大規(guī)模、前瞻性、多中心的臨床研究去加以驗(yàn)證，以協(xié)助為不同患者制定個(gè)體化的治療策略。盡管如此，本研究結(jié)果表明CAR作為一種簡單、廉價(jià)的生物標(biāo)志物，可用于預(yù)測接受TACE聯(lián)合RFA治療的HCC患者的預(yù)后。

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