馮文紅，廖小清，張遠強，牟云飛，張瑞，戴維，李強

621700 四川 綿陽，江油市人民醫(yī)院 胸心血管外科(馮文紅);635100 四川 達州，大竹縣人民醫(yī)院 心胸腫瘤外科(廖小清);643000 四川 自貢，自貢市第一人民醫(yī)院 胸心外科(張遠強);610031 成都，成都市第三人民醫(yī)院 胸外科(牟云飛);610041 成都，成都市第七人民醫(yī)院 胸外科(張瑞);610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 胸外科(戴維、李強)

術后住院時間是評價肺癌手術的重要質(zhì)量指標[1]，合理縮短術后住院時間有利于醫(yī)療資源最大化利用。國內(nèi)雖然有少數(shù)幾項研究探討了肺癌術后住院時間延長的影響因素，但均為單所醫(yī)院的研究，且時間早、跨度長[2-4]。目前在國內(nèi)，肺癌手術主要在三級醫(yī)院開展。隨著微創(chuàng)胸腔鏡手術逐漸成為肺癌的主流術式[5]，患者恢復更快，術后住院時間在三級醫(yī)院為7天左右[3-4,6-7]。但是，肺癌手術并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[8-10]，導致部分患者術后住院時間延長。另外，各醫(yī)院間的床位緊張度不一樣且出院標準不統(tǒng)一，導致患者術后住院時間可能存在較大的差異。本文擬利用最近3年內(nèi)來自多所三級醫(yī)院的數(shù)據(jù)，進行肺癌術后住院時間延長的影響因素研究，以為后續(xù)采取針對性的措施提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于作者所在團隊的多中心、前瞻性、觀察性隊列研究數(shù)據(jù)庫(CN-PRO-Lung 1)[11]，含512例患者數(shù)據(jù)，其注冊號為NCT03341377，倫理批件號為SCCHEC-02-2017-042。該研究連續(xù)入組肺癌手術患者進行圍手術期癥狀數(shù)據(jù)采集，研究時間為2017年11月至2020年1月。參與的研究中心為四川省的6所三級醫(yī)院。本研究納入病理診斷為肺癌且行腫瘤切除(排除僅行胸膜活檢者)的患者進行二次數(shù)據(jù)分析，且本研究已再次通過倫理審批。

1.2 數(shù)據(jù)收集和分組

本研究收集的臨床數(shù)據(jù)包括：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、術前新輔助治療、合并癥評分、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會身體狀況分級、腫瘤位置、手術入路、手術方式、淋巴結(jié)清掃、手術時間、病理類型、病理分期、術后并發(fā)癥級別和醫(yī)院類型。根據(jù)既往文獻[4, 8]，我們將≥75%分位的術后住院時間定義為術后住院時間延長。本研究中，患者75%分位的術后住院時間為8天，故將患者分為術后住院時間≤7天組(即<8天，正常組)和>7天組(即≥8天，延長組)。

1.3 指標定義

合并癥評分采用查爾森合并癥指數(shù)。亞肺葉切除定義為：楔形切除和肺段切除。擴大切除定義為：雙肺葉切除、袖狀切除、全肺切除以及肺葉或肺段切除合并不相鄰的楔形切除、不相鄰的肺段切除、胸壁切除、血管成形、支氣管成形等。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃定義為：清掃至少包括7組在內(nèi)的3站縱隔淋巴結(jié)(N2)和3站肺部淋巴結(jié)(N1)。非系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃定義為：未達到系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃標準或未清掃淋巴結(jié)。病理分期采用第8版肺癌TNM分期。術后并發(fā)癥采用中國首部《胸外科疾病標準化診療術語》里面的定義，并發(fā)癥級別采用國際通用的Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標準[12]。術后并發(fā)癥定義為手術至出院的并發(fā)癥，出院后并發(fā)癥定義為出院至出院后4周或術后抗癌開始前的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料，以均數(shù)±標準差表示，單因素分析時采用獨立樣本的t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))表示，單因素分析時采用兩個獨立樣本的非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用絕對數(shù)、率或構(gòu)成比表示，單因素分析時采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析時采用二元Logistic回歸。統(tǒng)計均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

本研究共納入421例患者，其中男222例，女199例。平均年齡為(55.70±10.38)歲，術后中位住院時間(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))為7(5, 8)天。139例(33.0%)患者的術后住院時間延長。術后住院時間分布圖見圖1，其他臨床資料見表1。省級與市縣級三級醫(yī)院在肺癌患者的手術方式、病理類型、病理分期和術后并發(fā)癥級別方面無明顯區(qū)別(均P>0.05；表2)。術后住院時間延長組出院后并發(fā)癥≥Ⅱ級的發(fā)生率為7.2%(10/139),明顯高于術后住院時間正常組的2.5%(7/282)，差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 肺癌患者術后住院時間分布圖

2.2 術后住院時間延長的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥、手術入路、手術方式、淋巴結(jié)清掃、病理類型、病理分期、術后并發(fā)癥級別和醫(yī)院類型與肺癌患者術后住院時間延長顯著相關(均P<0.05;表1)。

表1 肺癌患者的一般資料和術后住院時間延長的單因素分析

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CharacteristicTotal (n=421)[n (%)]Postoperative length of stayNormal (n=282)Prolonged (n=139)χ2/tPASA classification0.0010.988 I188 (44.7)126 (44.7)62 (44.6) ≥II233 (55.3)156 (55.3)77 (55.4)Tumor location0.8690.351 Upper lobe244 (58.0)159 (56.4)85 (61.1) Other lobe177 (42.0)123 (43.6)54 (38.9)Surgical approach29.989<0.001 VATS339 (80.5)248 (87.9)91 (65.5) Open surgery82 (19.5)34 (12.1)48 (34.5)Surgical type37.160<0.001 Sublobectomy92 (21.9)81 (28.7)11 (7.9) Lobectomy270 (64.1)177 (62.8)93 (66.9) Extended resection59 (14.0)24 (8.5)35 (25.2)Lymph node dissection14.167<0.001 Systematic lymph node dissection172 (40.9)98 (34.8)74 (53.2) Non-systematic lymph node dissec-tion249 (59.1)184 (65.2)65 (46.8)Operation time3.2440.072 ≤180 min358 (85.0)246 (87.2)112 (80.6) >180 min63 (15.0)36 (12.8)27 (19.4)Pathological type16.953<0.001 Adenocarcinoma341 (81.0)244 (86.5)97 (69.8) Non-adenocarcinoma80 (19.0)38 (13.5)42 (30.2)Pathological stage11.131<0.001 0-I268 (63.7)195 (69.1)73 (52.5) II-IV153 (36.3)87 (30.9)66 (47.5)Grade of postoperative complications95.848<0.001 None315 (74.8)252 (89.4)63 (45.3) ≥I106 (25.2)30 (10.6)76 (54.7)Hospital type35.448<0.001 Provincial hospitals365 (86.7)264 (93.6)101 (72.7) Municipal or county hospitals56 (13.3)18 (6.4)38 (27.3)

2.3 術后住院時間延長的多因素分析

以患者術后住院時間是否大于7天作為因變量，把單因素分析中有統(tǒng)計學意義的12個變量作為自變量，進行多因素二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：手術方式、術后并發(fā)癥級別和醫(yī)院類型是患者術后住院時間延長的獨立影響因素(均P<0.05)。手術方式為肺葉切除和擴大切除患者的術后住院時間延長的可能性分別是亞肺葉切除的5.36倍[95%CI(2.16～13.27),P<0.001]和7.60倍[95%CI(2.44～23.62),P<0.001]；術后并發(fā)癥≥Ⅰ級患者的術后住院時間延長的可能性為無并發(fā)癥患者的10.64倍[95%CI(5.85～19.36),P<0.001]；市縣級三級醫(yī)院患者的術后住院時間延長的可能性是省級三級醫(yī)院的14.91倍[95%CI(6.39～34.78),P<0.001;表3]。

表2 省級與市縣級醫(yī)院肺癌手術患者的主要臨床指標比較

表3 肺癌患者術后住院時間延長的多因素分析

3 討 論

既往研究顯示開放手術會延長肺癌患者術后住院時間[2,9,13-14]，但本研究顯示開放手術不是延長術后住院時間的獨立危險因素。筆者分析其主要原因：1)本研究采用了最近3年內(nèi)的數(shù)據(jù)，微創(chuàng)胸腔鏡手術占比大而開放手術占比小(18.5%)，而既往研究多為2018年前的數(shù)據(jù)，開放手術占比為30.5%～58.5%[2,9,13-14]；2)隨著傳統(tǒng)開放手術切口的縮小和圍手術期護理技術的進步，患者術后恢復更快，住院時間縮短，平均可減少3天左右[3,15]。

文獻報道術后并發(fā)癥級別和手術方式是肺癌患者術后住院時間延長的最主要原因[2,4,9,13,16]，這與本研究結(jié)論一致。Zhang等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，任何級別的并發(fā)癥均可延長術后住院時間，其中I級延長5.8倍，II級及以上延長6.0～19.4倍不等，后者與本研究的10.64倍類似。不同的是，因I級并發(fā)癥無需特殊處理，臨床上可能未準確記錄，故本研究在出院后采用了II級并發(fā)癥為最小分界值。另外，本研究中術后住院時間延長組出院后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于術后住院時間正常組，也說明了術后并發(fā)癥與術后住院時間之間密切相關。von Meyenfeldt等[13]的研究顯示：與肺段切除相比，肺葉、雙肺葉和全肺切除分別增加住院時間1.1天、2.0天和0.9天。李華偉等[4]報道全肺切除是肺癌術后住院時間延長的獨立危險因素。本研究中，由于雙肺葉和全肺切除的患者數(shù)量過少，故根據(jù)切除范圍進行了合并分組。本研究亦支持上述結(jié)論，即手術切除范圍越大，患者術后住院時間越長。

肺癌術后住院時間在不同地區(qū)和不同類型醫(yī)院間的差別可較大。國外報道肺癌術后平均住院時間為4～12.1天[10,17-20]，國內(nèi)省級及以上醫(yī)院多小于等于7天[6-7,16,21]，而市縣級醫(yī)院多大于7天[22-23]。既往國內(nèi)幾項研究肺癌術后住院時間延長的報道均為單中心，且研究人群局限于青年[2]、老年[3]或肺葉切除患者[4]；而本研究采用來自多個醫(yī)院的數(shù)據(jù)，且未限定年齡和手術方式，其代表性更好。本研究明確了不同醫(yī)院類型可導致患者術后住院時間的明顯不同，這與國際報道一致[13,18,20]。本研究中市縣級與省級三級醫(yī)院在肺癌的手術方式、病理分期和術后并發(fā)癥級別等方面無明顯區(qū)別，但市縣級三級醫(yī)院發(fā)生肺癌術后住院時間延長的可能性仍明顯高于省級三級醫(yī)院。筆者分析其主要原因可能與市縣級三級醫(yī)院床位寬松、術后照護標準和出院標準相對保守有關。

本研究有一些局限性。首先，該研究數(shù)據(jù)來源于一個肺癌癥狀研究數(shù)據(jù)庫，而未納入該時間段的所有住院病例。但是，該數(shù)據(jù)為團隊成員基于各自所在醫(yī)療組進行前瞻性、連續(xù)性的數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)質(zhì)量相對較高。其次，本研究僅在四川省的三級醫(yī)院開展，限制了其代表性。但是本研究中患者的常見臨床特征，如年齡、性別、腫瘤分期等，與國內(nèi)最新研究類似[24-26]，故本研究樣本仍具有一定的代表性。最后，本研究中5所分中心的手術量相對少，故入組病例偏少。但即使這樣，省級醫(yī)院與市縣級醫(yī)院之間仍然具有顯著性差異，這充分說明兩者之間的差異較大，不可忽視。

綜上所述，本研究顯示：肺癌患者術后住院時間延長仍較常見，其中肺葉切除、擴大切除、術后發(fā)生≥Ⅰ級并發(fā)癥和市縣級三級醫(yī)院的患者更容易發(fā)生術后住院時間延長(>7天)。該結(jié)論比較符合臨床實際情況，對臨床的主要指導意義在于：臨床上應努力減少術后并發(fā)癥，盡量統(tǒng)一各醫(yī)院間的術后照護標準和出院標準，這將可能有助于縮短肺癌患者術后住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源。本研究具有一定的局限性，其結(jié)論有待在多中心大樣本的人群中進一步驗證。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關規(guī)定保存，可接受核查。

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