于爽 張穎 張蕊

1天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科 300193；2天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科 300193

缺血性腦卒中是腦血液供應障礙誘發(fā)的腦部病變，腦組織供血血管的血流減少/停止時，因缺血缺氧易造成腦組織軟化壞死的一種疾病，常發(fā)于老年人群〔1〕。相關資料顯示，缺血性腦卒中多因大腦動脈栓塞、頸或椎動脈狹窄、閉塞及腦動脈痙攣等原因造成，其發(fā)生率可達全部腦卒中的80%，且近年來發(fā)病率、致死率逐漸攀升〔2〕。吞咽障礙是缺血性腦卒中常見的一種癥狀，發(fā)生時可引起患者機體肺部感染及營養(yǎng)不良，嚴重時可造成患者窒息，從而增加了腦卒中患者的致殘率和死亡率。研究表明，目前臨床上針對缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的治療方法多樣，但以中醫(yī)辨證用藥合并針灸的治療效果最為顯著〔3〕。本研究探討中醫(yī)辨證針藥干預在缺血性腦卒中后吞咽障礙患者中的應用，并分析其療效價值，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2016年6月至2019年6月天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院接收的缺血性腦卒中吞咽障礙的患者80例，分為研究組和對照組，各40例。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔4〕診斷標準，經(jīng)頭顱CT和(或)MRI確診，②腦卒中癥狀表現(xiàn)為吞咽障礙者，③首次卒中，發(fā)病時間≤24 h，④臨床資料完整，且前患者及家屬均知情同意。排除標準：①嚴重心、肝、腎等功能障礙，②合并有腦動靜脈畸形、腦出血、腦梗死疾病者，③合并有全身性感染性疾病者，④短暫性腦缺血發(fā)作、出血性卒中，⑤生存期預計<3個月，⑥有智力或精神障礙不能配合本研究者。研究組男22例，女18例；年齡55～76歲，平均(66.89±7.22)歲；體重指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2，平均(23.12±3.48)kg/m2。對照組男24例，女16例；年齡54～78歲，平均(67.12±7.05)歲；BMI 18～27 kg/m2，平均(23.42±3.22)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究征得院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者均知情同意。

1.2 方法

對照組患者行針灸治療。取穴以項頸部位置為主，其中包括鳳池穴、四神聰、百會穴、太陽穴、人中穴、上廉泉、外金津、玉液穴等穴位。若患者肝陽上亢加太沖、氣虛血瘀及愛氣海、血海；風痰阻絡加豐隆、陰陵泉、痰熱加天樞穴等。具體方法：患者采取半臥姿勢，由醫(yī)生使用無菌灸針，對四神聰、百會穴、太陽穴、人中穴進行針灸，其中鳳池穴向鼻尖0.5～1.0寸方向針灸；于上廉泉向舌后跟方向2.0～2.5寸進針；于外金津、玉液穴向舌根方向1.5～2.0寸進針。以上穴位均采用插捻轉平補平瀉法，以200次/min的高頻率進行，每穴位均施手法1 min，留針20 min，再施手法1 min，留針10 min后拔出。針灸治療1 d/次，每周5次，共6 w。研究組在對照組基礎上再行啟咽湯治療，中醫(yī)藥方可以根據(jù)患者的具體病情進行加減。具體配方：菖蒲、生地各20 g，全蝎3 g，水蛭6 g，當歸、赤芍、桔梗各12 g，玄參、郁金、桃仁、紅花、柴胡各10 g，甘草6 g。若患者肝陽上亢，加鉤藤、天麻各10 g；腎精不足加用蒸黃精、杜仲各12 g；口舌歪斜加用白僵蠶10 g；氣虛者加黃芪、黨參各20 g。用法：根據(jù)腦卒中患者吞咽障礙程度加入對應的中藥材，進行濃煎使得最后得到約300 ml的藥液，口服，每日1劑，分早晚兩次飯后服用，共6 w。另兩組需注意在服藥期間需停用其他治療性藥物，以免藥物發(fā)生不良反應，且飲食上宜清淡為主。

1.3 觀察指標

1.3.1治療療效 ①顯效：吞咽障礙基本好轉，洼田飲水1分，吞咽X線電視透視檢查(VFSS)評分>10分；②有效：吞咽障礙有所好轉，洼田飲水2分，VFSS為輕度；③無效：吞咽障礙未改善，洼田飲水≥3分，VFSS為中重度。

1.3.2洼田飲水測試 對兩組患者治療前及治療2 w、4 w及6 w后的吞咽能力進行測試。患者采取正端坐姿，記錄喝下30 ml溫水所花的時間及嗆咳情況。其中評分越高，表示吞咽障礙越嚴重。洼田飲水評分見表1。

表1 洼田飲水評分測定

1.3.3VFSS評分 通過X線及多功能數(shù)字腸胃機動態(tài)觀察患者吞咽含泛影葡胺的流質食物的過程，以便了解患者吞咽功能障礙于體位、食物性質的關系。評判標準：輕度7～9分；中度2～3分；重度0～1分。

1.3.4功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS) 總分為7分，分數(shù)越高，表示吞咽功能越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組干預后效果比較

治療后研究組的總治療效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預后效果比較〔n(%)〕

2.2 兩組干預后不同時點洼田飲水評分比較

兩組干預后不同時點洼田飲水評分不斷降低(P<0.05)，且研究組在干預2 w、干預4 w、干預6 w的洼田飲水評分均小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預后不同時點洼田飲水評分比較(分，

2.3 兩組干預后不同時點VFSS評分比較

兩組干預后不同時點VFSS評分均不斷提高(P<0.05)，且觀察組在干預2 w、干預4 w、干預6 w的點VFSS評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預后不同時點VFSS評分比較(分，

2.4 兩組干預后不同時點FOIS評分比較

兩組干預后不同時點FOIS評分均不斷提高(P<0.05)，且觀察組在干預2 w、干預4 w、干預6 w的點FOIS評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預后不同時點FOIS評分比較

3 討論

吞咽障礙是缺血性腦卒中常見的一種癥狀，它是指在吞咽固體或液體食物時，出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象的疾病。相關資料顯示，吞咽過程一般包括準備期、口腔期、咽喉期及食管期，若任何一期出現(xiàn)問題，均會引起吞咽功能異常，造成吞咽困難〔5〕。而缺血性腦卒中后吞咽障礙多為腦干或雙側皮質腦干束受損而致成。張云等〔6〕指出，缺血性腦卒中的預后性極差，若不及時進行有效治療，易引起營養(yǎng)障礙、雙肺感染等的發(fā)生，嚴重時引起窒息，阻礙患者康復。目前，較多研究表明，中醫(yī)針藥治療能有效緩解缺血性腦卒中吞咽障礙，且治療后復發(fā)率較低〔7〕。

中醫(yī)上腦卒中歸屬于“中風”范疇，吞咽障礙屬“喉痹”“憂噎”范疇〔8〕。黃健婷等〔9〕指出，缺血性腦卒中后吞咽障礙主要因脈絡痹阻、口舌咽竅失利等因素引起，使得患者舌咽部氣血不暢，淤血與痰涎聚集，進而引起喉關舌竅阻閉，造成吞咽障礙。因此中醫(yī)學上常使用活血化瘀、通喉利咽的啟咽湯藥進行治療。研究指出，啟咽湯藥中各項中藥材的作用也不盡相同。其中菖蒲具有化痰，開竅，健脾，利濕等功效，對于患者咽喉痰涎的化解具有積極作用；生地可有效治療地熱病舌絳煩渴，陰虛內熱等癥狀，減少患者舌干喉痛現(xiàn)象；水蛭、赤芍、郁金、桃仁、紅花等藥材均具有化瘀活血、通經(jīng)止痛的功效，五者均可促進機體血液的循環(huán)、散除咽喉淤血的作用；而桔?？捎行е箍褥钐怠⑿?、排膿，利于患者咽喉的康復；同時柴胡具有良好的清熱、抗炎作用，使用后能夠有效抑制炎癥的發(fā)生；另外，加用全蝎可有效降低患者血脂，減少腦血管的擴張，從而改善血流變學，促進腦卒中的逐漸恢復〔10-11〕。本研究中，經(jīng)中醫(yī)湯藥聯(lián)合針灸干預的患者療效顯著，其洼田飲水評分及VFSS、FOIS評分均優(yōu)于僅行針灸治療組。提示啟咽湯藥能有效促進腦卒中后吞咽障礙患者的恢復。

另外，針灸干預也是中醫(yī)常用的治療方法，其主要根據(jù)機體具病變部位、病情嚴重程度、個體反應的輕若進行辯證治療。據(jù)文獻報道，針灸治療可以有效解除腦血管痙攣，使腦血管內血液黏稠度降低，從而促進側支循環(huán)的建立，提高神經(jīng)細胞的活化〔12〕。同時，針灸治療對腦血管的收縮和舒張均具有調節(jié)作用，對腦組織血液供應及神經(jīng)功能的恢復具有積極意義〔13〕。劉喜悅〔14〕指出，缺血性腦卒中吞咽障礙在舌咽處發(fā)生，并與腸腑關系密切。同時，中醫(yī)書上記載，鳳池穴、太陽穴治療具有祛風化痰的作用，四神聰、上廉泉、外金津、玉液穴的聯(lián)合針刺能有效促進咽喉開竅、通腦活絡協(xié)調臟腑的作用，對于缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的康復及腦血管痙攣的恢復具有重要作用〔15〕。因此通過這幾個穴位的共同針灸治療，能有效改善患者的吞咽困難狀況，促進其恢復。本研究中，經(jīng)針灸治療后，兩組患者洼田飲水評分治療后不斷降低，VFSS評分、FOIS評分不斷升高，說明治療后患者吞咽功能得到明顯改善。

綜上所述，中醫(yī)辨證針藥干預對缺血性腦卒中后吞咽障礙患者具有積極的作用，能有效改善患者的吞咽障礙和痙攣狀況，提高其吞咽能力，對患者生活水平的提升具有積極作用，值得在臨床上推廣。

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