于爽 張穎 張蕊

1天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科 300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科 300193

缺血性腦卒中是腦血液供應(yīng)障礙誘發(fā)的腦部病變，腦組織供血血管的血流減少/停止時(shí)，因缺血缺氧易造成腦組織軟化壞死的一種疾病，常發(fā)于老年人群〔1〕。相關(guān)資料顯示，缺血性腦卒中多因大腦動(dòng)脈栓塞、頸或椎動(dòng)脈狹窄、閉塞及腦動(dòng)脈痙攣等原因造成，其發(fā)生率可達(dá)全部腦卒中的80%，且近年來發(fā)病率、致死率逐漸攀升〔2〕。吞咽障礙是缺血性腦卒中常見的一種癥狀，發(fā)生時(shí)可引起患者機(jī)體肺部感染及營養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)可造成患者窒息，從而增加了腦卒中患者的致殘率和死亡率。研究表明，目前臨床上針對(duì)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的治療方法多樣，但以中醫(yī)辨證用藥合并針灸的治療效果最為顯著〔3〕。本研究探討中醫(yī)辨證針?biāo)幐深A(yù)在缺血性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用，并分析其療效價(jià)值，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年6月至2019年6月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接收的缺血性腦卒中吞咽障礙的患者80例，分為研究組和對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔4〕診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和(或)MRI確診，②腦卒中癥狀表現(xiàn)為吞咽障礙者，③首次卒中，發(fā)病時(shí)間≤24 h，④臨床資料完整，且前患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙，②合并有腦動(dòng)靜脈畸形、腦出血、腦梗死疾病者，③合并有全身性感染性疾病者，④短暫性腦缺血發(fā)作、出血性卒中，⑤生存期預(yù)計(jì)<3個(gè)月，⑥有智力或精神障礙不能配合本研究者。研究組男22例，女18例；年齡55～76歲，平均(66.89±7.22)歲；體重指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2，平均(23.12±3.48)kg/m2。對(duì)照組男24例，女16例；年齡54～78歲，平均(67.12±7.05)歲；BMI 18～27 kg/m2，平均(23.42±3.22)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者行針灸治療。取穴以項(xiàng)頸部位置為主，其中包括鳳池穴、四神聰、百會(huì)穴、太陽穴、人中穴、上廉泉、外金津、玉液穴等穴位。若患者肝陽上亢加太沖、氣虛血瘀及愛氣海、血海；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、陰陵泉、痰熱加天樞穴等。具體方法：患者采取半臥姿勢，由醫(yī)生使用無菌灸針，對(duì)四神聰、百會(huì)穴、太陽穴、人中穴進(jìn)行針灸，其中鳳池穴向鼻尖0.5～1.0寸方向針灸；于上廉泉向舌后跟方向2.0～2.5寸進(jìn)針；于外金津、玉液穴向舌根方向1.5～2.0寸進(jìn)針。以上穴位均采用插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，以200次/min的高頻率進(jìn)行，每穴位均施手法1 min，留針20 min，再施手法1 min，留針10 min后拔出。針灸治療1 d/次，每周5次，共6 w。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上再行啟咽湯治療，中醫(yī)藥方可以根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行加減。具體配方：菖蒲、生地各20 g，全蝎3 g，水蛭6 g，當(dāng)歸、赤芍、桔梗各12 g，玄參、郁金、桃仁、紅花、柴胡各10 g，甘草6 g。若患者肝陽上亢，加鉤藤、天麻各10 g；腎精不足加用蒸黃精、杜仲各12 g；口舌歪斜加用白僵蠶10 g；氣虛者加黃芪、黨參各20 g。用法：根據(jù)腦卒中患者吞咽障礙程度加入對(duì)應(yīng)的中藥材，進(jìn)行濃煎使得最后得到約300 ml的藥液，口服，每日1劑，分早晚兩次飯后服用，共6 w。另兩組需注意在服藥期間需停用其他治療性藥物，以免藥物發(fā)生不良反應(yīng)，且飲食上宜清淡為主。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1治療療效 ①顯效：吞咽障礙基本好轉(zhuǎn)，洼田飲水1分，吞咽X線電視透視檢查(VFSS)評(píng)分>10分；②有效：吞咽障礙有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水2分，VFSS為輕度；③無效：吞咽障礙未改善，洼田飲水≥3分，VFSS為中重度。

1.3.2洼田飲水測試 對(duì)兩組患者治療前及治療2 w、4 w及6 w后的吞咽能力進(jìn)行測試?；颊卟扇≌俗耍涗浐认?0 ml溫水所花的時(shí)間及嗆咳情況。其中評(píng)分越高，表示吞咽障礙越嚴(yán)重。洼田飲水評(píng)分見表1。

表1 洼田飲水評(píng)分測定

1.3.3VFSS評(píng)分 通過X線及多功能數(shù)字腸胃機(jī)動(dòng)態(tài)觀察患者吞咽含泛影葡胺的流質(zhì)食物的過程，以便了解患者吞咽功能障礙于體位、食物性質(zhì)的關(guān)系。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：輕度7～9分；中度2～3分；重度0～1分。

1.3.4功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS) 總分為7分，分?jǐn)?shù)越高，表示吞咽功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后效果比較

治療后研究組的總治療效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)后效果比較〔n(%)〕

2.2 兩組干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)洼田飲水評(píng)分比較

兩組干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)洼田飲水評(píng)分不斷降低(P<0.05)，且研究組在干預(yù)2 w、干預(yù)4 w、干預(yù)6 w的洼田飲水評(píng)分均小于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)洼田飲水評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)VFSS評(píng)分比較

兩組干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)VFSS評(píng)分均不斷提高(P<0.05)，且觀察組在干預(yù)2 w、干預(yù)4 w、干預(yù)6 w的點(diǎn)VFSS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)VFSS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)FOIS評(píng)分比較

兩組干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)FOIS評(píng)分均不斷提高(P<0.05)，且觀察組在干預(yù)2 w、干預(yù)4 w、干預(yù)6 w的點(diǎn)FOIS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)FOIS評(píng)分比較

3 討論

吞咽障礙是缺血性腦卒中常見的一種癥狀，它是指在吞咽固體或液體食物時(shí)，出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象的疾病。相關(guān)資料顯示，吞咽過程一般包括準(zhǔn)備期、口腔期、咽喉期及食管期，若任何一期出現(xiàn)問題，均會(huì)引起吞咽功能異常，造成吞咽困難〔5〕。而缺血性腦卒中后吞咽障礙多為腦干或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損而致成。張?jiān)频取?〕指出，缺血性腦卒中的預(yù)后性極差，若不及時(shí)進(jìn)行有效治療，易引起營養(yǎng)障礙、雙肺感染等的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)引起窒息，阻礙患者康復(fù)。目前，較多研究表明，中醫(yī)針?biāo)幹委熌苡行Ь徑馊毖阅X卒中吞咽障礙，且治療后復(fù)發(fā)率較低〔7〕。

中醫(yī)上腦卒中歸屬于“中風(fēng)”范疇，吞咽障礙屬“喉痹”“憂噎”范疇〔8〕。黃健婷等〔9〕指出，缺血性腦卒中后吞咽障礙主要因脈絡(luò)痹阻、口舌咽竅失利等因素引起，使得患者舌咽部氣血不暢，淤血與痰涎聚集，進(jìn)而引起喉關(guān)舌竅阻閉，造成吞咽障礙。因此中醫(yī)學(xué)上常使用活血化瘀、通喉利咽的啟咽湯藥進(jìn)行治療。研究指出，啟咽湯藥中各項(xiàng)中藥材的作用也不盡相同。其中菖蒲具有化痰，開竅，健脾，利濕等功效，對(duì)于患者咽喉痰涎的化解具有積極作用；生地可有效治療地?zé)岵∩嘟{煩渴，陰虛內(nèi)熱等癥狀，減少患者舌干喉痛現(xiàn)象；水蛭、赤芍、郁金、桃仁、紅花等藥材均具有化瘀活血、通經(jīng)止痛的功效，五者均可促進(jìn)機(jī)體血液的循環(huán)、散除咽喉淤血的作用；而桔?？捎行е箍褥钐?、宣肺、排膿，利于患者咽喉的康復(fù)；同時(shí)柴胡具有良好的清熱、抗炎作用，使用后能夠有效抑制炎癥的發(fā)生；另外，加用全蝎可有效降低患者血脂，減少腦血管的擴(kuò)張，從而改善血流變學(xué)，促進(jìn)腦卒中的逐漸恢復(fù)〔10-11〕。本研究中，經(jīng)中醫(yī)湯藥聯(lián)合針灸干預(yù)的患者療效顯著，其洼田飲水評(píng)分及VFSS、FOIS評(píng)分均優(yōu)于僅行針灸治療組。提示啟咽湯藥能有效促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者的恢復(fù)。

另外，針灸干預(yù)也是中醫(yī)常用的治療方法，其主要根據(jù)機(jī)體具病變部位、病情嚴(yán)重程度、個(gè)體反應(yīng)的輕若進(jìn)行辯證治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，針灸治療可以有效解除腦血管痙攣，使腦血管內(nèi)血液黏稠度降低，從而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，提高神經(jīng)細(xì)胞的活化〔12〕。同時(shí)，針灸治療對(duì)腦血管的收縮和舒張均具有調(diào)節(jié)作用，對(duì)腦組織血液供應(yīng)及神經(jīng)功能的恢復(fù)具有積極意義〔13〕。劉喜悅〔14〕指出，缺血性腦卒中吞咽障礙在舌咽處發(fā)生，并與腸腑關(guān)系密切。同時(shí)，中醫(yī)書上記載，鳳池穴、太陽穴治療具有祛風(fēng)化痰的作用，四神聰、上廉泉、外金津、玉液穴的聯(lián)合針刺能有效促進(jìn)咽喉開竅、通腦活絡(luò)協(xié)調(diào)臟腑的作用，對(duì)于缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)及腦血管痙攣的恢復(fù)具有重要作用〔15〕。因此通過這幾個(gè)穴位的共同針灸治療，能有效改善患者的吞咽困難狀況，促進(jìn)其恢復(fù)。本研究中，經(jīng)針灸治療后，兩組患者洼田飲水評(píng)分治療后不斷降低，VFSS評(píng)分、FOIS評(píng)分不斷升高，說明治療后患者吞咽功能得到明顯改善。

綜上所述，中醫(yī)辨證針?biāo)幐深A(yù)對(duì)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者具有積極的作用，能有效改善患者的吞咽障礙和痙攣狀況，提高其吞咽能力，對(duì)患者生活水平的提升具有積極作用，值得在臨床上推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突