黃文潔 王麗娟 丁小燕 華亞芳

1昆山市第四人民醫(yī)院護(hù)理部 215331；2昆山市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 215331；3昆山市第一人民醫(yī)院護(hù)理部 215300

糖尿病是臨床常見(jiàn)的慢性疾病之一，嚴(yán)格控制患者血糖水平，可有效延緩病情發(fā)展，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥；但在強(qiáng)調(diào)血糖控制的過(guò)程中，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加〔1〕。有研究顯示，糖尿病患者低血糖發(fā)生率為40%～50%，提示降低糖尿病患者預(yù)防低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍是臨床急需解決的重要問(wèn)題〔2〕。目前關(guān)于糖尿病患者低血糖發(fā)生的護(hù)理措施，臨床相關(guān)報(bào)道較多，如強(qiáng)化干預(yù)策略、個(gè)體化全程健康教育模式等，取得了顯著成果，但關(guān)于以護(hù)士為主導(dǎo)的?？菩〗M協(xié)同志愿者參與管理模式對(duì)糖尿病患者低血糖的影響報(bào)道較少〔3-5〕。因此，本研究對(duì)此展開(kāi)初步探討，旨在為降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆山市第四人民醫(yī)院2018年1月至2020年6月收治的60例糖尿病患者，數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組(30例)和觀察組(30例)。觀察組男18例，女12例，年齡18～62歲，平均(39.52±3.81)歲；病程1～8年，平均(4.36±1.21)年。對(duì)照組男20例，女10例，年齡20～60歲，平均(38.77±3.06)歲；病程2～9年，平均(4.25±1.11)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，②年齡≥18周歲，③生活可自理，④可有效溝通交流，⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙者，②有嚴(yán)重并發(fā)癥者，③伴惡性腫瘤疾病者，④妊娠期女性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，構(gòu)建社區(qū)檔案，每周舉辦一次社區(qū)糖尿病健康講座，編撰糖尿病宣傳手冊(cè)并發(fā)放，建立糖尿病患者微信交流群。

1.2.2觀察組 采用以護(hù)士為主導(dǎo)的?？菩〗M協(xié)同志愿者參與管理模式：①成立以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由1名主任護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，組員5名，其中省級(jí)糖尿病?？谱o(hù)士1名，市級(jí)糖尿病?？谱o(hù)士3名，成員內(nèi)教育護(hù)士2名。小組成員分析、收集、匯總糖尿病患者發(fā)生低血糖的影響因素、臨床表現(xiàn)，檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，由1名內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)修訂糖尿病患者低血糖健康干預(yù)方案。②志愿者均為有相似疾病或經(jīng)歷的人群，由?？谱o(hù)士對(duì)志愿者進(jìn)行糖尿病低血糖相關(guān)理論及技能培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后上崗。共有10名志愿者合格上崗，協(xié)助護(hù)理人員開(kāi)展糖尿病健康管理工作。③經(jīng)志愿者協(xié)助，建立微信公眾號(hào)、微信群，組織線上、線下答疑等活動(dòng)，分享成功治療經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)上傳糖尿病低血糖等相關(guān)健康知識(shí)，幫助患者建立個(gè)性化管理計(jì)劃，包括日常飲食及運(yùn)動(dòng)時(shí)間、類型等，每日通過(guò)微信群等形式，提醒督促患者自我監(jiān)測(cè)血糖，規(guī)范記錄每日飲食內(nèi)容，隨時(shí)對(duì)患者管理計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。小組成員加強(qiáng)與志愿者、患者的溝通交流，建立良好的關(guān)系，提供針對(duì)性幫助。④小組協(xié)同志愿者開(kāi)展豐富的線下活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)線上-線下全程管理。每月展開(kāi)1次糖尿病病友交流活動(dòng)，場(chǎng)所選擇患者所在社區(qū)或醫(yī)院科室活動(dòng)室，結(jié)合患者需求制定活動(dòng)主題，形式包括同伴支持經(jīng)驗(yàn)交流、糖尿病低血糖知識(shí)科普讀書(shū)、音樂(lè)放松、飲食計(jì)劃等。小組成員與志愿者鼓勵(lì)患者相互討論、分享經(jīng)驗(yàn)。每月進(jìn)行1次情境導(dǎo)入式健康教育，由小組成員與志愿者共同參與設(shè)計(jì)有趣、生動(dòng)的情境模擬劇，如居家時(shí)發(fā)生低血糖的自救措施(喝一杯牛奶或進(jìn)食少量含糖食物等)，鼓勵(lì)糖尿病患者參與表演，幫助患者掌握低血糖發(fā)生時(shí)的自救方法，提升患者自我管理水平。兩組均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①低血糖發(fā)生情況。記錄干預(yù)1、3、6個(gè)月后患者低血糖發(fā)生情況。低血糖診斷需符合以下指標(biāo)〔7〕：低血糖癥狀，血糖<2.8 mmol/L，補(bǔ)糖后癥狀緩解或消失。②血糖波動(dòng)。監(jiān)測(cè)患者血糖變化，每隔2 h監(jiān)測(cè)1次。計(jì)算平均血糖濃度(average of blood glucose，GluAve)=Σ(血糖值)/標(biāo)本總數(shù)；血糖變化幅度(standard deviation of blood glucose，GluSD)=Sqr〔Σ(血糖值-GluAve)2/標(biāo)本總數(shù)-1〕；血糖變異系數(shù)(coefficient of variation of blood glucose，GluCV)=GluSD/GluAve×100%。③自我效能評(píng)分。糖尿病自我效能評(píng)分量表由Rapley等〔8〕編制，萬(wàn)巧琴、尚少梅〔9〕漢化該量表，主要用于糖尿病患者的自我行為管理評(píng)價(jià)。該量表共26個(gè)條目、5個(gè)維度，即飲食控制、藥物治療、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖控制、足部護(hù)理與處理高低血糖，每條目按1～5分5級(jí)計(jì)分，總分26～130分，得分越高代表患者自我效能越好。中文版糖尿病自我效能評(píng)分量表具有良好的信效度，Cronbach α系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.85。④護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度問(wèn)卷由林可可等〔10〕編制，主要用于患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的評(píng)價(jià)。該量表共23個(gè)條目，采用5級(jí)標(biāo)度法評(píng)分(1～5分)，其中≤50分表示不滿意，51～80分表示一般滿意，>80分表示非常滿意。量表Cronbach α系數(shù)為0.956，折半信度為0.963。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)不同時(shí)間點(diǎn)低血糖發(fā)生率比較

觀察組干預(yù)1個(gè)月后低血糖發(fā)生率為43.33%，與對(duì)照組的46.67%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.067，P>0.05)；觀察組干預(yù)3、6個(gè)月后低血糖發(fā)生率分別為6.67%、3.33%，均低于對(duì)照組的26.67%、23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別χ2=4.320、5.192，均P<0.05)。

2.2 兩組干預(yù)前后血糖波動(dòng)情況比較

兩組干預(yù)后GluCV、GluSD、GluAve較干預(yù)前降低(P<0.05)；觀察組干預(yù)后GluCV、GluSD、GluAve低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖波動(dòng)情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較

兩組干預(yù)后飲食控制、藥物治療、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖控制、足部護(hù)理與處理高低血糖評(píng)分及總分較干預(yù)前升高(P<0.05)；觀察組干預(yù)后上述指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

低血糖會(huì)影響糖尿病患者心理、認(rèn)知、治療依從性及生活質(zhì)量，有研究指出，低血糖與急性心血管事件相關(guān)，還會(huì)造成糖尿病患者發(fā)生視覺(jué)障礙，增加患者經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)〔11〕。目前臨床多采用健康教育等護(hù)理方式糾正、控制糖尿病患者發(fā)生低血糖，雖有一定效果，但受到患者主觀因素影響，如文化水平、經(jīng)濟(jì)條件等，護(hù)理效果欠佳〔12〕。以護(hù)士為主導(dǎo)的?？菩〗M協(xié)同志愿者參與管理模式對(duì)社區(qū)糖尿病患者低血糖發(fā)生有一定管理效果，不僅可降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可改善患者自我管理行為〔13〕。

本研究中，觀察組干預(yù)3、6個(gè)月后低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，提示以護(hù)士為主導(dǎo)的?？菩〗M協(xié)同志愿者參與管理模式可降低社區(qū)糖尿病患者低血糖發(fā)生率。有研究指出，低血糖發(fā)生多與患者健康認(rèn)知及自我管理水平有關(guān)〔14〕。以護(hù)士為主導(dǎo)的?？菩〗M協(xié)同志愿者參與管理模式以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，鼓勵(lì)具有相似疾病或經(jīng)歷的患者作為志愿者，參與管理糖尿病患者環(huán)節(jié)中，提供實(shí)質(zhì)性的幫助與支持，可通過(guò)分享治療經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)，幫助糖尿病患者維持復(fù)雜的自我管理行為，達(dá)到控制病情、維持健康的管理目的。既往臨床對(duì)糖尿病患者的管理模式，多傾向于健康說(shuō)教，強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)灌輸，護(hù)理干預(yù)效果欠佳〔15〕。而以護(hù)士為主導(dǎo)的專科小組協(xié)同志愿者參與管理模式將醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員與有治療經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)歷的患者相結(jié)合，豐富了護(hù)理干預(yù)形式，既保障患者可獲得專業(yè)、準(zhǔn)確的糖尿病低血糖理論知識(shí)，又可幫助患者更好地落實(shí)自我管理行為，提高健康認(rèn)知，掌握低血糖自救方法，減少低血糖發(fā)生率，挽救不可逆腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，觀察組干預(yù)后GluCV、GluSD、GluAve低于對(duì)照組，提示以護(hù)士為主導(dǎo)的?？菩〗M協(xié)同志愿者參與管理模式可控制社區(qū)糖尿病患者血糖波動(dòng)變化。有研究表明，糖尿病患者血糖管理最突出的難點(diǎn)為血糖無(wú)法及時(shí)調(diào)整〔16〕。社區(qū)糖尿病患者缺乏嚴(yán)格、專業(yè)的血糖管理指導(dǎo)及護(hù)理，易造成血糖波動(dòng)，引起低血糖。以護(hù)士為主導(dǎo)組建專業(yè)的專科護(hù)理小組，可提升護(hù)理質(zhì)量，能更系統(tǒng)化、規(guī)范化對(duì)社區(qū)糖尿病患者血糖水平進(jìn)行管理；同時(shí)協(xié)同志愿者，通過(guò)線上、線下多種活動(dòng)，增加患者間治療經(jīng)驗(yàn)交流，及時(shí)對(duì)血糖水平預(yù)警，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖水平變化，減少血糖異常波動(dòng)，降低低血糖發(fā)生率。

本研究中，觀察組干預(yù)后飲食控制、藥物治療、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖控制、足部護(hù)理與處理高低血糖評(píng)分及總分高于對(duì)照組，提示以護(hù)士為主導(dǎo)的?？菩〗M協(xié)同志愿者參與管理模式可改善社區(qū)糖尿病患者自我管理行為，與劉宏杰等〔17〕研究結(jié)果一致。糖尿病患者發(fā)生低血糖的影響因素較多，其中以飲食、藥物及運(yùn)動(dòng)等主觀因素最為常見(jiàn)〔18-19〕。而以護(hù)士為主導(dǎo)的?？菩〗M協(xié)同志愿者參與管理模式打破常規(guī)護(hù)理存在的局限性弊端，能結(jié)合患者實(shí)際情況，制定個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，提高患者血糖管理效果。經(jīng)微信群、公眾號(hào)等線上形式，科普糖尿病相關(guān)健康知識(shí)，可提高患者健康認(rèn)知，提升患者遵醫(yī)囑服藥的依從性，有助于維護(hù)藥物治療效果；通過(guò)展開(kāi)線下多種病友交流會(huì)等，由具有相同疾病、治療經(jīng)歷的志愿者分享經(jīng)驗(yàn)，可提高患者信任度和治療信心，改善患者自我管理行為。

本研究中，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，提示以護(hù)士為主導(dǎo)的專科小組協(xié)同志愿者參與管理模式可提高社區(qū)糖尿病患者護(hù)理滿意度，與方英等〔20〕研究結(jié)果一致。以護(hù)士為主導(dǎo)的?？菩〗M協(xié)同志愿者參與管理模式，可全面覆蓋健康管理多個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)評(píng)估病情、主題授課、互動(dòng)交流等形式，激發(fā)社區(qū)糖尿病患者主觀能動(dòng)性，幫助患者掌握相關(guān)知識(shí)，優(yōu)化飲食、運(yùn)動(dòng)方式，鼓勵(lì)引導(dǎo)患者積極尋求改變，將常規(guī)護(hù)理存在的被動(dòng)接受問(wèn)題轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理，提高患者遵醫(yī)行為與自我管理能力。同時(shí)，該模式能將護(hù)理工作重點(diǎn)從醫(yī)院不斷延伸至社區(qū)、家庭，通過(guò)調(diào)動(dòng)社會(huì)支持力量，強(qiáng)化家庭成員的幫助作用，提高患者自我管理意識(shí)，增強(qiáng)治療信心。在實(shí)施這一管理模式的過(guò)程中，患者獲得全面、系統(tǒng)化的管理幫助，充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的輻射效應(yīng)及志愿者的同伴支持作用，建立融洽、和諧的護(hù)患關(guān)系，滿足不同患者的多樣化、多層次健康需求，提高患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，以護(hù)士為主導(dǎo)的專科小組協(xié)同志愿者參與管理模式可降低社區(qū)糖尿病患者低血糖發(fā)生率，提高自我效能評(píng)分，改善血糖水平，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突