華水生，熊名副，萬春虎

（南昌市洪都中醫(yī)院 骨傷四科,江西 南昌 330006）

髖關節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of hip,DDH）是兒童時期常見的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，其患病率在0.91%～1.75%[1]。因股骨頭與髖臼匹配關系紊亂，如頭大臼小、臼大頭小等原因，均會導致部分股骨頭脫出髖臼，常累及髖臼、股骨頭、關節(jié)囊及周圍韌帶組織[2]。由于DDH 病理改變復雜，需做到盡早發(fā)現(xiàn)、及時治療。對于2 歲以下兒童，臨床一般采取保守治療即可治愈；但對于恢復行走后2 歲以上的兒童，髖臼及股骨頭伴結構性改變，臨床多傾向于手術治療[3]。截骨術是治療兒童DDH 的唯一手段，以此修復、重建患髖，使患髖頭臼關系匹配。但如何恢復頭臼匹配，在增加髖臼覆蓋率的同時，也要促使髖關節(jié)結構恢復至正常解剖結構是研究重點[4]。因此設計一種安全、有效的手術方法，以此改善髖臼脫位方向及脫位程度，促使髖關節(jié)頭臼匹配，成為臨床研究主要方向。本研究對兒童DDH 采取髖臼側截骨聯(lián)合股骨側截骨術治療，旨在為臨床術式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性研究。選取南昌市洪都中醫(yī)院2016年1月—2018年6月符合入組 條件的DDH 患兒50 例。按手術方式不同分為兩組：對照組25例，其中，男4例，女21例；年齡2～8歲，平均（4.83±0.67）歲；21 例單髖，4 例雙髖；5 例患兒髖關節(jié)為3 度嚴重脫位。觀察組25 例，其中，男5 例，女20 例；年齡2～8 歲，平均（4.90±0.65）歲；23 例單髖，2 例雙髖；4 例患兒髖關節(jié)為3 度嚴重脫位。兩組患兒基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患肢經X 射線檢查，屈髖、外展及旋轉受限不明顯，伴不同程度的跛行；②患肢X射線檢查股骨頭部分脫出髖臼或整體脫出（見圖1）；CT 確診為髖臼發(fā)育異常；③均為首次手術；④患兒年齡>2 周歲，并下地行走6 個月以上；⑤住院治療、檢查及隨訪資料完整。排除標準：①非髖關節(jié)發(fā)育異常導致的髖關節(jié)脫位；②股骨頭壞死≥Ⅱ度；③因其他系統(tǒng)性疾病導致的發(fā)育性髖關節(jié)脫位；④患肢畸形；⑤合并先天性心、肝、腎等器質性疾病。

圖1 髖正位局部放大X射線片

1.3 手術方法

1.3.1 骨盆截骨手術行前外側手術入路，松解髖關節(jié)周圍組織，逐級擴大髖臼，于頭臼中心復位，從坐骨切跡截骨，內部向上真臼外緣斜向切除，形成內高外低20～25°的斜面。根據(jù)真臼后緣缺失及股骨頭壞死程度，向后或向外推動截骨后近側骨塊，克氏針固定。

1.3.2 髖臼側截骨聯(lián)合股骨側截骨術做髖部Smith-Petersen 切口，長度6～8 cm，于髂骨板外側骨膜下剝離至髖臼后外緣、坐骨大切跡，剝離周圍黏連組織，在髖臼緣對關節(jié)囊行“T”形切開，清理髖臼內軟組織，切除橫韌帶及圓韌帶。對股骨粗隆下股骨行前傾、短縮處理，于大粗隆外側做縱行切口，經股外側肌入路，截取股骨段1～2 cm，前傾角進行旋轉矯正，約為15～20°，鎖定鋼板固定解骨位置。髖臼矯形旋轉截骨術進行骨盆截骨，于緣骨骺下截取髂骨脊，剝離髂骨內板骨膜至坐骨大切跡，板鉤牽拉，以2 mm 克氏針定位截骨線后截骨，保留部分皮質，并以其為中心，適當翻轉截骨遠端，矯正髖臼角度。于截骨處三角形空間置入2.0 cm×3.0 cm×0.5 cm 的髂骨骨塊，克氏針固定。緊縮縫合關節(jié)囊，關閉切口。術后給予髖人類位石膏固定。

兩組患者術后以抗生素預防感染，觀察外固定石膏情況。術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月定期到院復查X 射線片，評估髖關節(jié)功能，適當下床活動鍛煉，決定是否負重行走。

1.4 觀察指標

①手術指標：手術時間、術中出血量；②兩組患者隨訪12 個月，檢查術前及術后12 個月髖關節(jié)中心邊緣角（即CE 角，股骨頭中心至髖臼頂外緣、再經股骨頭中心做垂線，兩線的夾角稱為CE角）；③檢查兩組患者術前及術后股骨頸前傾角；④比較兩組手術前后髖臼指數(shù)，即髖臼上緣切線與Y 形軟骨連線夾角；⑤依據(jù)Makay 髖關節(jié)功能[5]評價患者術后12 個月髖關節(jié)功能，總分100 分。優(yōu)：Makay 評分≥90 分，關節(jié)穩(wěn)定，無疼痛、跛行，Trenderlenburg 征陰性；良：評分80～89 分，關節(jié)穩(wěn)定，無疼痛、輕微跛行，活動輕微受限，Trenderlenburg 征陰性；可：評分70～79 分，關節(jié)穩(wěn)定，無明顯疼痛、跛行，Trenderlenburg 征陽性；差：評分<70 分，疼痛明顯，Trenderlenburg 征陽性。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s>）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間、術中出血量的比較

兩組患兒手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患兒手術時間、術中出血量的比較（n=25，±s>）

表1 兩組患兒手術時間、術中出血量的比較（n=25，±s>）

組別觀察組對照組t 值P 值手術時間/min 320.84±58.96 316.24±60.35 0.273 0.393術中出血量/ml 684.51±96.87 702.65±98.21 0.658 0.257

2.2 兩組患兒髖關節(jié)CE角、前傾角度的比較

兩組患兒術前髖關節(jié)CE 角、前傾角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患兒術后髖關節(jié)CE 角、前傾角度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組髖關節(jié)CE 角大于對照組，前傾角度小于對照組。見表2和圖2。

表2 兩組患兒髖關節(jié)CE角、前傾角度的比較[n=25，（°），±s>]

表2 兩組患兒髖關節(jié)CE角、前傾角度的比較[n=25，（°），±s>]

組別CE角術前-8.51±2.68-8.49±2.65 0.027 0.489觀察組對照組t 值P 值術后36.27±5.87 28.64±5.73 4.651 0.001前傾角度術前36.24±6.29 35.98±6.25 0.147 0.442術后16.41±4.34 19.73±5.18 2.456 0.009

圖2 術后髖關節(jié)功能結構

2.3 兩組患兒髖臼指數(shù)的比較

兩組患兒手術前后髖臼指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患兒術前髖臼指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患兒術后髖臼指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組低于照組。見表3。

表3 兩組患兒髖臼指數(shù)的比較（n=25，±s>）

表3 兩組患兒髖臼指數(shù)的比較（n=25，±s>）

組別觀察組對照組t 值P 值術前41.36±8.92 40.98±8.90 0.151 0.440術后18.71±6.52 28.64±7.15 5.131 0.001 t 值11.155 5.405 P值0.001 0.001- -- -

2.4 兩組患兒髖關節(jié)功能比較

兩組患兒手術前后髖關節(jié)功能Makay 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患兒術前髖關節(jié)功能Makay 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患兒術后12 個月髖關節(jié)功能Makay評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組高于對照組。見表4。

表4 兩組患兒髖關節(jié)功能Makay評分的比較（n=25，±s>）

表4 兩組患兒髖關節(jié)功能Makay評分的比較（n=25，±s>）

組別觀察組對照組t 值P 值術前62.49±5.84 63.02±6.12 0.313 0.378術后12個月87.95±8.45 73.41±8.93 5.913 0.001 t 值12.393 4.799 P值0.001 0.001- -- -

3 討論

DDH 是兒童常見的髖關節(jié)疾病之一，我國患病率在3.8%左右，有20%的患者存在DDH 家族史，其中女性占比較高[6]。DDH 患兒若未得到專業(yè)治療，隨著年齡增大，病情逐漸加重，臨床表現(xiàn)為肢體短縮、肢體不穩(wěn)、跛行等，是致兒童肢體殘疾的主要疾病[7]。手術是治療大齡DDH 的主要手段，尤其是對髖關節(jié)及周圍軟組織病變嚴重患者，有顯著效果。當前臨床仍缺乏理想的手術方案，多數(shù)選擇髖臼成形術，糾正髖臼曲率，使髖臼與股骨頭維持合理的解剖結構[8-9]。但髖臼內壁空間大，髖臼成形術后在股骨頭受力作用下，重力線逐漸外移，造成股骨頭復位穩(wěn)定程度下降，甚至出現(xiàn)頂部髖部丟失[10]。因此在手術復位髖關節(jié)脫位的同時，也需確保髖關節(jié)脫位的穩(wěn)定性，使股骨頭與髖臼結構維持長期的穩(wěn)定性。

骨盆截骨術可增加髖臼對股骨頭的耐受性及包容性，使股骨頭結構及髖臼同心圓結構恢復正常，并逐漸恢復至中心部位[11]；同時能減輕髖臼復位后股骨頭壓力及髖關節(jié)應力的集中壓力，減少股骨頭壞死及術后再脫位等并發(fā)癥發(fā)生[12]。骨盆截骨術可將恥骨聯(lián)合作為鉸鏈，聯(lián)合髖臼、恥骨與坐骨一同旋轉，使髖臼向前下方移位，并覆蓋在股骨頭，避免髖臼形態(tài)改變，使股骨頭恢復至髖臼中心位[13]。但骨盆截骨術切口大、部位損傷范圍廣、侵襲性高、骨盆變形等。因此選擇一種更為合理、有效的手術方式十分必要。髖臼側截骨聯(lián)合股骨側截骨術是根據(jù)先天性髖關節(jié)脫位解剖結構，對骨盆截骨術進行改良[14]。其作用機制：①兒童骨骼尚未發(fā)育完善，有較高的可塑性，在髖臼上緣5 mm 左右為截骨點，用2 枚克氏針固定作為截骨線，應用骨刀緣截骨至骨盆內壁，并保留部分皮質骨作為中心點。利用骨刀向前擠壓髖臼，使其向前外旋轉，改善髖臼穹隆弧度；并于骨缺損間隙區(qū)植骨，填充于截骨部位，能獲得較高的穩(wěn)定性，確保截骨可靠性[15]；②術中注意保髂骨及骨骺，以免發(fā)生骨盆發(fā)育畸形；術中髂骨內外剝離面比較少，無需完全截斷骨盆，可相應減少手術創(chuàng)傷，減少術中出血量[16]；③兒童具有較高的骨質彈性及可塑性，截骨后使髖臼向前外側旋轉，采用髖臼穹隆塑形術能進一步增加股骨頭的包容性及覆蓋性[17]。

本組研究中，兩組患兒手術時間、術中出血量比較無差異，說明兩種術式操作復雜程度相類似，對患者術源損傷相近。而觀察組患者術后CE角大于對照組，前傾角度、髖臼指數(shù)小于對照組。研究說明，髖臼側截骨聯(lián)合股骨側截骨術用于先天性髖關節(jié)脫位，其手術治療更符合髖關節(jié)生理結構特點，提高關節(jié)復位效果及穩(wěn)定性。且在術后預后方面，觀察組術后12 個月Makay 評分高于對照組。其原因分析：髖臼側截骨聯(lián)合股骨側截骨術中上下平行分離截骨上下兩端，嵌入楔形骨塊有效塑形，能提高骨塊穩(wěn)定性；術中股骨頭包容性及覆蓋性高，更好地恢復患兒術后髖關節(jié)功能。該結果與唐立明等[18]研究相一致，該結果顯示髖臼側截骨聯(lián)合股骨側截骨術術后患兒CE 角度、髖臼指數(shù)及股骨頸前傾角均恢復正常，因此肯定了髖臼成形式骨盆截骨術的作用效果。

綜上所述，髖臼側截骨聯(lián)合股骨側截骨術治療兒童DDH 獲得明顯效果，手術創(chuàng)傷小、出血量少，能夠使髖臼穹隆有效塑形，改善患兒髖臼功能，臨床價值高。但本研究樣本量少、屬于回顧性研究，對術后髖關節(jié)功能恢復的研究少，時間短，仍需臨床開展大宗病例、長時間研究，以此確定其手術效果。