朱強，胡國良，李全春，李澤新

（延安大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 延安 716000）

急性脊髓損傷（acute spinal cord injury,ASCI）是臨床常見的一類運動系統(tǒng)創(chuàng)傷，常導(dǎo)致不同程度的感覺功能和運動功能喪失[1]，嚴重者甚至肢體截癱，喪失勞動能力，給患者的身體和心理帶來沉重負擔。繼發(fā)性損傷是急性脊髓損傷致殘率較高的主要原因，多來源于炎癥及氧化應(yīng)激損傷引起的神經(jīng)元受損病變[2]。甲強龍沖擊治療是臨床常用治療ASCI的方案，亞低溫療法通過降低生理溫度、減少人體耗氧量，降低體內(nèi)酶活性和能量代謝水平。研究報道兩者聯(lián)合治療取得良好效果，但其對神經(jīng)功能改善有限，尤其在抵抗力較低的患者中，長時間給予大劑量甲強龍會引起消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、出血、泌尿系統(tǒng)感染、股骨頭壞死等不良反應(yīng)[3]。鼠神經(jīng)生長因子（mNGF）由小鼠頜下腺分離純化得到，對促進神經(jīng)元突起生長、神經(jīng)細胞分化成熟有一定的作用，臨床可用其治療脊髓神經(jīng)損傷、外周神經(jīng)損傷等神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病，也可促進損傷脊髓的功能恢復(fù)[4]。本研究評估鼠神經(jīng)生長因子、甲強龍聯(lián)合亞低溫在急性脊髓損傷的應(yīng)用，并觀察其對氧化應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1 一般資料

選取2016年5月—2018年6月延安大學附屬醫(yī)院收治的急性脊髓損傷患者132 例作為研究對象。對照組給予亞低溫治療聯(lián)合甲強龍沖擊治療；觀察組在此基礎(chǔ)上同時給予鼠神經(jīng)生長因子治療。每組患者66 例。對照組中男性52 例，女性14 例；平均年齡（35.8±9.5）歲；受傷至入院時間<3 h；受傷原因：交通事故27例，高空墜落24例，砸傷10例，其他5例；受傷部位：腰椎25 例，頸椎26 例，胸椎10 例，脊柱胸腰段5 例；美國脊髓損傷學會（ASIA）神經(jīng)功能分級：A 級11 例，B 級22 例，C 級33 例。觀察組中男性51 例，女性15 例；平均年齡（36.1±9.6）歲；受傷至入院時間<3 h；受傷原因：交通事故28 例，高空墜落24 例，砸傷9 例，其他5 例；受傷部位：腰椎24 例，頸椎27 例，胸椎11 例，脊柱胸腰 段4 例；ASIA 神經(jīng)功能分級：A 級9 例，B 級24 例，C 級33 例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、受傷原因、ASIA 神經(jīng)功能分級及受傷部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見表1）。納入標準：①年齡為18～65 歲的首次發(fā)病患者，且臨床資料準確完整；②符合ASIA 制定的診斷標準[5]，結(jié)合CT 和/或磁共振成像（MRI）檢查確診；③于發(fā)病3 h 內(nèi)入院。排除標準：①患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②有嚴重心、肝、腎功能障礙者；③妊娠期或哺乳期婦女；④患有嚴重的免疫系統(tǒng)疾?。虎莺喜⒛X出血和/或腦外傷。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者在入院后先進行常規(guī)內(nèi)科治療，包括骨折患者行椎管減壓術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)，圍手術(shù)期給予止血、抗炎、脫水、改善神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)藥物治療。兩組患者均在手術(shù)后開始給予激素或者亞低溫、鼠神經(jīng)生長因子治療。

1.2.1 對照組靜脈滴注甲強龍（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字號：H20040845，規(guī)格40 mg），初始劑量為30 mg/kg 體重，在持續(xù)的醫(yī)療監(jiān)護下，15 min 靜脈注射完畢；大劑量注射后暫停45 min，隨后在大劑量注射部位之外的其他部位安置輸液泵以5.4 mg/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈滴注23 h。對照組給予亞低溫治療，采用Hema 珠海黑馬T1/T2型亞低溫治療儀，體溫設(shè)定為32～35℃，降溫同時可給予靜脈滴注冬眠合劑（0.9% 氯化鈉500 ml、氯丙嗪100 mg、異丙嗪100 mg、哌替啶100 mg）維持24 h。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，肌內(nèi)注射鼠神經(jīng)生長因子30 μg[舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，國藥準字號：S20060023，規(guī)格30 μg]，用2 ml氯化鈉注射液（或滅菌注射用水）溶解，1 次/d，持續(xù)給藥2 個月。

1.3 評估標準

1.3.1 日常生活能力（ADL）評分對兩組患者治療前后進食、沐浴、修飾、穿衣、排便控制、排尿控制、如廁、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10 項內(nèi)容進行評分，各項分數(shù)相加，總分越高說明生活能力恢復(fù)越好。

1.3.2 運動、觸覺及針刺覺檢查評分依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準[6]對各項進行評分，總分越高說明神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.3.3 血清學指標兩組患者分別在治療前（手術(shù)后）和治療后抽取5 ml 靜脈血，靜置30 min，離心取上清液；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清中GSH-Px 和SOD 水平。其中血清GSH-Px 水平采用二硫代雙硝基苯甲酸（DTNB）直接法檢測，血清SOD 水平采用黃嘌呤氧化酶法檢測，所用試劑盒均購自南京森貝伽生物科技有限公司，并嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.3.4 并發(fā)癥觀察兩組患者在治療中是否發(fā)生肺部感染、泌尿道感染、應(yīng)激性潰瘍、消化道反應(yīng)等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s>）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ADL評分比較

治療前（手術(shù)后）兩組患者ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后ADL評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后較治療前升高；治療后兩組患者ADL 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組高于對照組；兩組患者治療前后ADL 評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組評分高于對照組。見表2。

表2 兩組ADL評分比較（n=66，±s>）

表2 兩組ADL評分比較（n=66，±s>）

組別觀察組對照組t 值P 值治療前69.74±10.64 68.93±9.93 0.452 0.652治療后83.35±15.13 73.54±14.84 3.761 0.000治療前后差值13.61±4.49 4.61±4.91 10.989 0.000

2.2 兩組運動、觸覺及針刺覺檢查評分比較

治療前（手術(shù)后），觀察組與對照組運動、觸覺及針刺覺檢查評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后運動、觸覺及針刺覺檢查評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后升高；治療后兩組患者運動、觸覺及針刺覺檢查評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組高于對照組；兩組患者治療前后運動、觸覺及針刺覺檢查評分的差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組評分高于對照組。見表3。

表3 兩組運動功能、觸覺及針刺覺檢查評分比較（n=66，±s>）

表3 兩組運動功能、觸覺及針刺覺檢查評分比較（n=66，±s>）

組別運動觸覺針刺覺治療前39.15±8.99 40.07±9.05 0.586 0.559治療后72.26±12.53 60.42±12.93 5.342 0.000治療前后差值33.11±6.46 20.35±6.12 11.649 0.000治療前55.98±6.55 55.79±6.03 0.106 0.915治療后89.43±9.59 75.64±9.11 8.470 0.000治療前后差值33.45±3.04 17.85±3.08 29.285 0.000觀察組對照組t 值P 值治療前57.83±8.73 58.14±8.58 0.206 0.873治療后88.22±13.87 74.85±12.05 5.912 0.000治療前后差值30.39±4.86 16.71±6.53 13.653 0.000

2.3 兩組血清GSH-Px和SOD水平比較

治療前（手術(shù)后），兩組患者血清GSH-Px 和SOD 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后血清GSH-Px 和SOD 水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后升高；兩組患者治療后血清GSH-Px 和SOD 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組高于對照組；兩組患者治療前后血清GSH-Px 和SOD 差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組氧化應(yīng)激水平升高程度大于對照組。見表4。

表4 兩組血清GSH-Px和SOD水平比較（n=66，±s>）

表4 兩組血清GSH-Px和SOD水平比較（n=66，±s>）

組別GSH-Px/（mg/L）SOD/（u/ml）治療前6.85±1.47 6.98±1.62 0.420 0.675治療后14.53±2.24 12.59±2.31 4.263 0.000觀察組對照組t 值P 值治療前后差值7.68±0.77 5.70±0.69 15.558 0.000治療前69.74±16.64 70.93±17.02 0.354 0.724治療后125.25±12.31 92.08±12.78 13.218 0.000治療前后差值55.51±4.33 21.15±4.24 46.061 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者出現(xiàn)肺部感染3例，泌尿道感染5例，應(yīng)激性潰瘍3 例，消化道反應(yīng)5 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為24.2%；對照組患者出現(xiàn)肺部感染4 例，泌尿道感染4 例，應(yīng)激性潰瘍3 例，消化道反應(yīng)4 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.7%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較（n=66）

3 討論

急性脊髓損傷可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，其中繼發(fā)性損傷是由椎體骨折移位、血腫壓迫脊髓造成的組織進行性損傷，可通過相關(guān)治療進行緩解，大量研究報道，繼發(fā)性損傷是造成患者嚴重生活障礙的主要因素[7]。甲強龍是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，作為臨床治療急性脊髓損傷首選藥物，其可抑制炎癥介質(zhì)的釋放、抑制免疫反應(yīng)等[8]。但限于糖皮質(zhì)激素的副作用，沖擊療法僅能短期使用，對神經(jīng)保護和恢復(fù)作用有限[9]。鼠神經(jīng)生長因子為外源性神經(jīng)生長因子，能促進神經(jīng)元突起生長、神經(jīng)細胞分化及成熟，對脊髓損傷后功能恢復(fù)有很大的促進作用[3]。研究報道，亞低溫治療能有效保護神經(jīng)細胞功能，減輕脊髓繼發(fā)性損傷[10]。本研究著重考察鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合亞低溫對急性脊髓損傷患者的神經(jīng)功能的保護作用。

研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組在治療后ADL 評分、運動、觸覺及針刺覺檢查評分較治療前均升高，表明甲強龍沖擊治療對急性脊髓患者神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定的促進作用。此外，觀察組治療后ADL 評分、運動、觸覺及針刺覺檢查評分高于對照組，表明鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合亞低溫治療對急性脊髓患者神經(jīng)功能的改善作用更加顯著，可減輕患者的臨床癥狀。甲強龍具有較強的免疫抑制作用，早期大劑量應(yīng)用有利于脊髓沖動的發(fā)生，增加脊髓的血流，減輕脫髓鞘的程度，減緩組織的退行性改變，改善神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。同時亞低溫療法可以抑制興奮氨基酸的釋放，降低組織對血氧的需求，減輕脊髓的進一步損傷，輔助甲強龍治療效果。在此基礎(chǔ)上注射鼠神經(jīng)生長因子作為神經(jīng)營養(yǎng)劑，可促進神經(jīng)細胞的分化及成熟，促進神經(jīng)元突起的生長，促進脊髓功能的恢復(fù)，形成延緩損傷加重（亞低溫）、治療脊髓損傷（甲強龍）、促進神經(jīng)分化及恢復(fù)神經(jīng)功能（mNGF）的閉合循環(huán)，因此在本研究中觀察組治療效果較好。

氧化應(yīng)激是脊髓損傷后發(fā)生繼發(fā)性損傷的主要機制之一，在損傷所致神經(jīng)細胞凋亡中有重要作用[11]。GSH-Px 和SOD 是氧化應(yīng)激反應(yīng)中最常見的反應(yīng)因子，其中SOD 能催化超氧化物陰離子生成過氧化氫；GSH-Px 則能分解過氧化物，清除細胞內(nèi)過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物和細胞內(nèi)脂質(zhì)，阻斷脂質(zhì)過氧化連鎖反應(yīng)，從而發(fā)揮保護細胞膜結(jié)構(gòu)和功能完整的作用[12]。血清GSH-Px 和SOD 水平可以反映脊髓損傷造成的缺血及神經(jīng)功能損傷等繼發(fā)性損傷的程度[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清GSH-Px 和SOD 水平升高程度大于對照組，表明鼠神經(jīng)生長因子、甲強龍聯(lián)合亞低溫治療可顯著提高患者體內(nèi)GSH-Px 和SOD 等抗氧化酶的活性，增強清除細胞內(nèi)過剩自由基的能力，減輕缺血損傷，保護神經(jīng)血管功能。甲強龍可降低因細胞代謝而產(chǎn)生的大量活性氧、氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，而亞低溫治療能抑制自由基的產(chǎn)生，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和再灌注，降低神經(jīng)細胞消耗對GSH-Px 和SOD 的影響。同時本文研究結(jié)果也提示，mNGF 對患者氧化應(yīng)激水平也有明顯影響。這可能是與神經(jīng)生長因子對細胞生長、分化、維持和損傷修復(fù)有潛在的關(guān)聯(lián)，mNGF 可通過降低中樞神經(jīng)細胞中的Fas 蛋白表達、抑制半胱胺天冬酶-3（Caspase-3）的表達，激活PI3K/Akt 信號通路等影響細胞內(nèi)多種蛋白酶、蛋白激酶以及復(fù)雜的信號通路，從而抑制氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的細胞凋亡，達到保護、促進神經(jīng)恢復(fù)的功能，因而三者聯(lián)合提高血清GSH-Px 和SOD 水平更加顯著。但本文僅從臨床治療角度報道觀察到血清GSH-Px 和SOD 改變的現(xiàn)象，深入的機制闡明還有待進一步研究，這是本文的不足，不過也為神經(jīng)功能與氧化應(yīng)激的潛在關(guān)聯(lián)提供了具體的研究方向。

綜上所述，在甲強龍治療背景下，使用鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合壓低溫治療急性脊髓損傷可有效促進患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者氧化應(yīng)激水平，具有一定的臨床推廣價值。