李東旭，李鳳陳

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腦病科，浙江 滄州 061000）

后循環(huán)缺血是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%，可引起眩暈、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并危及患者生命安全[1]。目前西醫(yī)治療后循環(huán)缺血多采用與前循環(huán)缺血相似的處理策略，即給予抗血小板、溶栓等治療，具有嚴格的適應(yīng)證，且對眩暈等癥狀的效果欠佳，所以探尋更有效的治療方法很有必要。丁苯酞軟膠囊具有較強的抗腦缺血作用，能改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)和血流量，但單純依賴丁苯酞軟膠囊，部分患者難以取得滿意的治療效果[2-3]。針刺是中醫(yī)針灸技術(shù)之一，針刺星狀神經(jīng)節(jié)被證實可改善腦卒中后肩手綜合征患者的臨床癥狀與運動功能[4]?，F(xiàn)階段丁苯酞軟膠囊配合針刺星狀神經(jīng)節(jié)治療后循環(huán)缺血的報道較少，其是否能提高臨床療效仍有待研究。本研究擬探討兩者聯(lián)合治療的效果及對患者氧化應(yīng)激機制的干預作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2019年3月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院128例后循環(huán)缺血患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照A組、對照B組及空白對照組，每組32例。4組患者的性別、年齡、發(fā)病至入院時間、體重指數(shù)、飲酒史、吸煙史、臨床癥狀、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 4組患者臨床資料的比較（n=32）

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準根據(jù)2006年中國后循環(huán)缺血的專家共識[5]標準，臨床癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)/跌倒；常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。除頭暈/眩暈外，以上至少具備1～2 項；發(fā)病至入院時間<72 h；肝、腎等重要臟器無功能障礙；無丁苯酞等相關(guān)藥物過敏史；無頸椎?。粺o貧血。

1.2.2 排除標準意識障礙；合并顱腦外傷；存在癲癇病史、顱后窩占位者；入組前4 周存在出血類疾病及不易止血史者；合并惡性腫瘤；良性位置性眩暈；暈針；伴有癡呆、精神障礙不能合作；耳源性眩暈；先天性肢體功能障礙；藥物中毒。

1.3 藥物、儀器與試劑

阿司匹林（湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準字：H43021765），丁苯酞軟膠囊（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20050299）。CVA-LH-450型腦血循環(huán)動力學檢測儀（上海仁和醫(yī)療設(shè)備公司），針灸針（0.30 mm×25 mm，華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。酶聯(lián)免疫吸附試驗丙二醛（MDA）試劑盒（上海邦景實業(yè)有限公司），超氧化物歧化酶（SOD）試劑盒（上海信裕生物技術(shù)有限公司），過氧化氫酶（CAT）試劑盒（上海卡努生物科技有限公司），Trizol試劑（上海聯(lián)邁生物工程有限公司）。

1.4 方法

1.4.1 治療方法4 組均給予阿司匹林100 mg/次，1 次/d，口服，共治療2 周，并指導康復訓練?？瞻讓φ战M不再采用其他任何治療。對照A 組口服丁苯酞軟膠囊治療，0.2 g/次，3 次/d，共治療2 周。對照B 組予針刺星狀神經(jīng)節(jié)治療：指導患者取仰臥位，取雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，體表定位時，先沿胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨上緣向內(nèi)側(cè)觸摸到氣管外緣，沿氣管向上約2 cm，平行于氣管外緣觸及頸動脈搏動；常規(guī)消毒，用左手中指將頸外動脈鞘及胸鎖乳突肌的內(nèi)容物向外側(cè)推，中指尖下壓時可觸及到骨性感覺，同時盡量向內(nèi)抵住氣管外緣后，稍向外移動中指，顯露穿刺部位間隙；應(yīng)用針灸針從中間直刺，進針25 mm，施以行針手法，以局部有酸、脹、麻為準，得氣后，每5 分鐘以捻轉(zhuǎn)補法行針1 次，頻率為90 次/min，持續(xù)1 min，捻轉(zhuǎn)角度180°，留針20 min，3 d 治療1 次，1 周2 次，共2 周。觀察組予丁苯酞軟膠囊聯(lián)合針刺星狀神經(jīng)節(jié)治療，丁苯酞軟膠囊方法同對照A 組，針刺星狀神經(jīng)節(jié)方法同對照B組。

1.4.2 療效評估采用中醫(yī)癥候積分評估療效，中醫(yī)癥候包括眩暈、視覺障礙、肢體麻木、頭痛、頸肩酸痛，均按照無、輕、中、重，依次取0、3、6、9 分，中醫(yī)癥候積分取各癥候積分之和，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：療效指數(shù)>70%；有效：療效指數(shù)30%～70%；無效：療效指數(shù)<30%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較4 組患者的臨床總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5.2 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、Barthel 指數(shù)比較4 組患者治療前、治療后NIHSS評分、Barthel 指數(shù)。其中，NIHSS 評分滿分42 分，分值與神經(jīng)功能成反比；Barthel 指數(shù)滿分100 分，分值與日常生活能力成正比。

1.5.3 腦血循環(huán)指標采用腦血循環(huán)動力學檢測儀檢測4 組患者治療前、后腦血循環(huán)指標?；颊哐雠P位，頭部偏向一側(cè)，充分顯露顳部，7.5 MHz 探頭通過顳窗位置觸及一側(cè)頸內(nèi)動脈（ICA）深度65～85 mm，探測ICA 血流速度；患者側(cè)臥位，枕骨大孔窗口放置探頭，深度65～85 mm，探測椎動脈（VA）、基底動脈（BA）的血流速度，雙側(cè)均檢測3 次，取平均值作為最終數(shù)據(jù)，并記錄腦血管阻力。

1.5.4 血清MDA、SOD、CAT 水平采集4 組患者治療前、后空腹肘靜脈血3 ml，3 000 r/min 離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清MDA、SOD、CAT 水平。

1.5.5 血清microRNA-21（miR-21）、microRNA-146a（miR-146a）mRNA相對表達量采集4 組患者治療前、后空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心30 min，取上清液，加入Trizol 提取總RNA，通過實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（qRT-PCR）合成cDNA。以cDNA為模板，按LC480 SYBR Green Master Mix（Roche）進行PCR 擴增。所有引物序列由上海捷瑞生物工程有限公司設(shè)計合成。反應(yīng)條件：95oC 預變性2 min，95oC 變性30 s，65oC 退火1 min，70oC 延伸90 s，共45 個循環(huán)。miR-21 引物序列：正向5'-TCGAGGAAT TCATTGGGGTTCGATCTTAACAG-3'，反向5'-TCGAG GATCCCACAAAAGACTCTAAGTGCC-3'；miR-146a 引物序列：正向5'-CAGCTGCATTGGATTTACCA-3'，反向5'-GCCTGAGACTCTGCCTTCTG-3'。以U6為內(nèi)參，引物序列：正向5'-ATTGGAACGATACAGAGAAGAT T-3'，反 向5'-GGAACGCTTCACGAATTTG-3'。采 用2-△△Ct法計算miR-21、miR-146a mRNA 相對表達量。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s>）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗，率的兩兩比較采用Scheffe 法，檢驗水準α=0.0125。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組臨床總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

4 組患者的臨床總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.048，P=0.001）。進一步兩兩比較，觀察組高于對照A 組、對照B 組、空白對照組（P<0.0125）；對照A 組、對照B 組高于空白對照組（P<0.0125）；對照A 組與對照B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.0125）（見表2）。4 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.643，P=0.450）（見表3）。

表2 4組臨床療效比較（n=32）

表3 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n=32，例（%）]

2.2 4組的NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較

4 組患者治療前NIHSS 評分和Barthel 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，4 組NIHSS 評分和Barthel 指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較，治療后，觀察組NIHSS 評分低于對照A 組、對照B 組、空白對照組，Barthel 指數(shù)高于對照A 組、對照B 組、空白對照組（P<0.05）；對照A 組、對照B 組NIHSS 評分低于空白對照組，Barthel 指數(shù)高于空白對照組（P<0.05）；對照A 組NIHSS 評分和Barthel 指數(shù)與對照B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 4組NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較（n=32，±s）

表4 4組NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較（n=32，±s）

注：?與觀察組治療后比較，P<0.05。

組別NIHSS評分治療前20.14±5.31 19.84±4.79 20.56±5.07 21.37±5.26 0.540 0.656 Barthel指數(shù)治療前56.71±6.12 55.84±5.92 57.12±6.45 56.37±6.25 0.245 0.865治療后87.69±5.12 78.13±4.98?77.41±5.04?72.14±4.85?53.687 0.000觀察組對照A組對照B組空白對照組F 值P 值治療后4.36±1.06 6.82±1.74?7.06±1.94?11.24±2.07?85.460 0.000

2.3 4組腦血循環(huán)指標比較

4 組患者治療前ICA、VA、BA 血流速度及腦血管阻力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，4 組ICA、VA、BA 血流速度及腦血管阻力比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較，治療后，觀察組ICA、VA、BA 血流速度高于對照A 組、對照B 組及空白對照組，腦血管阻力低于對照A 組、對照B 組及空白對照組（P<0.05）；對照A 組、對照B 組ICA、VA、BA 血流速度高于空白對照組，腦血管阻力低于空白對照組（P<0.05）；對照A 組ICA、VA、BA 血流速度及腦血管阻力與對照B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 4組腦血循環(huán)指標比較（n=32，±s）

表5 4組腦血循環(huán)指標比較（n=32，±s）

注：?與觀察組治療后比較，P<0.05。

組別觀察組對照A組對照B組空白對照組F 值P 值ICA血流速度/（cm/s）治療前15.24±3.14 16.12±3.29 15.98±3.61 16.02±3.34 0.466 0.706治療后22.47±2.94 19.87±3.12?20.06±2.82?18.25±3.06?10.852 0.000 VA血流速度/（cm/s）治療前22.41±4.26 23.14±4.89 21.97±4.52 22.62±4.57 0.362 0.780治療后34.14±5.12 30.47±4.89?31.02±5.03?28.38±4.12?7.852 0.000 BA血流速度/（cm/s）治療前23.41±3.56 24.06±3.87 22.98±3.94 23.14±3.82 0.502 0.682治療后36.69±5.14 31.24±4.85?31.94±5.06?28.14±4.68?16.409 0.000腦血管阻力/[（Pa·s）/ml]治療前550.94±218.45 562.41±224.13 556.24±215.41 554.27±214.36 0.016 0.997治療后475.26±88.41 514.26±88.06?510.42±86.47?544.36±92.87?3.079 0.030

2.4 4組血清MDA、SOD、CAT水平比較

4 組患者治療前血清MDA、SOD、CAT 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；4 組患者治療后血清MDA、SOD、CAT 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較，治療后，觀察組血清MDA 水平低于對照A 組、對照B 組及空白對照組，SOD、CAT 水平高于對照A 組、對照B 組及空白對照組（P<0.05）；對照A 組血清MDA 水平低于對照B 組、空白對照組，SOD、CAT 水平高于對照B 組、空白對照組（P<0.05）；對照B 組血清MDA 水平低于空白對照組，SOD、CAT 水平高于空白對照組（P<0.05）。見表6。

表6 4組血清MDA、SOD、CAT水平比較（n=32，±s）

表6 4組血清MDA、SOD、CAT水平比較（n=32，±s）

注：①與觀察組治療后比較，P<0.05；②與對照A組治療后比較，P<0.05。

組別觀察組對照A組對照B組空白對照組F 值P 值MDA/（mmol/L）治療前18.82±2.37 17.69±2.41 18.12±2.94 17.84±2.39 1.247 0.296治療后7.94±2.15 11.78±1.94①13.56±2.06①②15.12±2.09①②71.940 0.000 SOD/（ku/L）治療前84.39±4.67 85.62±5.14 83.14±5.69 83.06±4.98 1.777 0.155治療后113.74±6.82 97.18±6.41①90.27±7.45①②86.12±4.03①②118.836 0.000 CAT/（u/ml）治療前58.94±1.82 59.62±1.94 58.76±2.01 58.12±1.76 3.427 0.019治療后73.15±1.69 65.74±1.78①62.32±1.48①②60.11±1.37①②412.761 0.000

2.5 4組血清miR-21、miR-146a mRNA相對表達量比較

4 組患者治療前血清miR-21、miR-146a mRNA相對表達量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；4 組患者治療后血清miR-21、miR-146a mRNA 相對表達量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較，治療后，觀察組血清miR-21、miR-146a mRNA相對表達量低于對照A 組、對照B 組及空白對照組（P<0.05），對照A 組血清miR-21、miR-146a mRNA相對表達量低于對照B 組和空白對照組（P<0.05），對照B 組血清miR-21、miR-146a mRNA 相對表達量低于空白對照組（P<0.05）。見表7。

表7 4組血清miR-21、miR-146a mRNA相對表達量比較（n=32，±s）

表7 4組血清miR-21、miR-146a mRNA相對表達量比較（n=32，±s）

注：①與觀察組治療后比較，P<0.05；②與對照A組治療后比較，P<0.05。

組別miR-21 mRNA治療前1.96±0.35 1.89±0.41 1.85±0.37 1.88±0.42 0.459 0.711治療后1.24±0.28 1.43±0.32①1.68±0.30①②1.70±0.25①②18.469 0.000 miR-146a mRNA治療前2.17±0.31 2.26±0.32 2.23±0.27 2.27±0.35 0.658 0.579治療后1.65±0.20 1.76±0.19①1.89±0.17①②1.97±0.14①②50.503 0.000觀察組對照A組對照B組空白對照組F 值P 值

3 討論

后循環(huán)缺血無規(guī)律性，具有起病急、反復發(fā)作等特點，由于癥狀體征表現(xiàn)多樣性，導致治療方法呈現(xiàn)出復雜性，且與前循環(huán)動脈相比，后循環(huán)動脈管徑較細，治療難度較大。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率、Barthel 指數(shù)高于對照A 組和對照B 組，ICA、VA、BA 血流速度快于對照A 組和對照B 組，NIHSS 評分、腦血管阻力低于對照A 組和對照B 組，提示丁苯酞軟膠囊配合針刺星狀神經(jīng)節(jié)治療后循環(huán)缺血，可改善患者腦血循環(huán)與神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力，療效良好。孟云等[6]研究顯示，丁苯酞能降低中青年缺血性卒中后NIHSS 評分，改善神經(jīng)功能。陳杰夫等[7]指出，針刺星狀神經(jīng)節(jié)治療缺血性腦卒中，可降低NIHSS評分

中醫(yī)學中，后循環(huán)缺血屬于“眩暈”，發(fā)病與氣血不足、清竅失養(yǎng)有關(guān)，故宜以補益氣血、濡養(yǎng)清竅為主要治療原則。選取星狀神經(jīng)節(jié)進行針刺，由于其位于人迎穴深部，系足陽明胃經(jīng)，虛者補之，實者瀉之，可活血化瘀、引氣血上達清陽，從而改善腦部供血?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，星狀神經(jīng)節(jié)由頸下神經(jīng)節(jié)與第1 胸交感神經(jīng)節(jié)融合而構(gòu)成，是頸部交感神經(jīng)節(jié)之一，支配毛細血管平滑肌等，并參與調(diào)節(jié)心臟、血管的活動，針刺通過物理刺激，調(diào)整交感神經(jīng)功能，改善椎-基底動脈痙攣或收縮，從而調(diào)節(jié)腦部血流，改善腦缺血狀態(tài)[8]。同時聯(lián)合丁苯酞軟膠囊，可通過調(diào)節(jié)腦血管內(nèi)皮血管擴張分子一氧化氮等表達，增加腦血管血流量，改善缺血腦區(qū)微循環(huán)，因此丁苯酞軟膠囊配合針刺星狀神經(jīng)節(jié)具有協(xié)同作用，可共同優(yōu)化腦部血液供應(yīng)，從而改善患者神經(jīng)功能、日常生活能力[9]。

有研究指出[10]，氧化應(yīng)激與腦缺血后神經(jīng)細胞凋亡密切相關(guān)。MDA、SOD、CAT、miR-21、miR-146a均為氧化應(yīng)激指標，其中SOD 是一種金屬酶，可清除自由基，MDA 與脂質(zhì)過氧化有關(guān)，CAT 是抗氧化酵素系統(tǒng)的重要一員，可促使過氧化氫分解為分子氧和水，使細胞免于遭受氧自由基的毒害[11]。彭越等[12]指出，提高SOD 表達、降低MDA 表達，可減少急性腦梗死神經(jīng)功能缺損。本研究顯示，丁苯酞軟膠囊配合針刺星狀神經(jīng)節(jié)可降低MDA表達，提高SOD、CAT 表達，減輕氧化應(yīng)激，有利于保護神經(jīng)細胞，這可能是兩者發(fā)揮療效的一個作用機制。miR-21 參與細胞外信號調(diào)節(jié)激酶介導的基質(zhì)金屬蛋白酶表達的調(diào)節(jié)，可降解毛細血管周圍基底膜，增加血腦屏障通透性，為炎癥因子、氧自由基等通過提供便利，是一種重要的氧化應(yīng)激因子，可加重腦缺血損傷與出血性轉(zhuǎn)化風險[13]。LIU 等[14]研究顯示，miR-21 抑制劑可降低活性氧的生成和MDA 的水平，提高抗氧化酶、SOD 的活性，改善氧化應(yīng)激，提示降低miR-21 表達能改善氧化應(yīng)激。程興等[15]研究顯示，miR-21 在頸動脈不穩(wěn)定斑塊伴腦梗死患者中表達高于正常人群，且不穩(wěn)定斑塊患者表達水平更高，提示miR-21 與腦梗死發(fā)病有關(guān)。miR-146a 是病理生理過程中促細胞凋亡因子，能通過調(diào)控氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等，參與動脈粥樣硬化性腦缺血的發(fā)生[16]。本研究顯示，丁苯酞軟膠囊配合針刺星狀神經(jīng)節(jié)可降低miR-21、miR-146a 水平，有利于改善腦缺血情況。亦說明，靶向miR-21、miR-146a 可能有助于后循環(huán)缺血的治療。丁苯酞軟膠囊配合針刺星狀神經(jīng)節(jié)一方面能通過丁苯酞軟膠囊直接抑制自由基的生成，提高抗氧化酶活性，另一方面能通過針刺星狀神經(jīng)節(jié)及丁苯酞軟膠囊改善腦缺血狀態(tài)，從而減少腦缺血引起的氧化應(yīng)激，故呈現(xiàn)出較高的抗氧化應(yīng)激作用。同時4 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義，表明丁苯酞軟膠囊配合針刺星狀神經(jīng)節(jié)安全性高。本研究的不足之處在于，納入樣本量較少，仍需后續(xù)納入更多病例，進一步驗證實驗結(jié)果。

綜上所述，丁苯酞軟膠囊配合針刺星狀神經(jīng)節(jié)治療后循環(huán)缺血，可改善患者腦血循環(huán)與神經(jīng)功能，抑制氧化應(yīng)激，提高患者日常生活能力，療效良好。