唐文靜 朱婷 方靜 王松平

肝纖維化是肝內(nèi)彌散性細(xì)胞外基質(zhì)或膠原物質(zhì)合成與降解失衡而大量沉積所致肝損傷修復(fù)反應(yīng)，由先天性代謝缺陷、感染、自身免疫性肝病等各種慢性肝病發(fā)展而來[1]。肝活檢是臨床上確診肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有侵入性、創(chuàng)傷性和局限性[2]。血清學(xué)指標(biāo)雖然可重復(fù)性檢測(cè)，但診斷特異性較低[3]。近年來，隨著超聲影像技術(shù)的不斷革新，基于人體組織的彈性特征發(fā)展而來的實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)(shear wave elastography，SWE)能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供肝臟實(shí)時(shí)灰階圖和硬度分布圖，是一種客觀、定量、無創(chuàng)、可重復(fù)的反映肝組織彈性模量的檢測(cè)方法[4]。然而鮮有研究報(bào)道SWE在兒童肝纖維化臨床診斷應(yīng)用。本研究擬探討SWE技術(shù)對(duì)不同程度兒童肝纖維化診斷價(jià)值，從而為兒童肝纖維化臨床診療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選擇2018年1月至2020年12月醫(yī)院收治的85例慢性肝病或膽道閉鎖患兒為研究對(duì)象。根據(jù)活檢病理學(xué)檢查結(jié)果及Metavir分期法將85例患兒分為S0-S4期，其中S0期15例，S1期21例，S2期17例，S3期19例，S4期13例。分期標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：S0為無肝纖維化；S1期為肝匯管區(qū)可見纖維化但未分隔；S2期為肝匯管區(qū)可見纖維化并有分隔；S3期為肝匯管區(qū)大量分隔但無肝硬化；S4期為出現(xiàn)早期肝硬化。

S0期患兒男9例，女6例；平均年齡(6.77±1.37)歲；慢性肝病11例，膽道閉鎖4例。S1期患兒男13例，女8例；平均年齡(6.89±1.39)歲；慢性肝病16例，膽道閉鎖5例。S2期患兒男10例，女7例；平均年齡(6.83±1.38)歲；慢性肝病12例，膽道閉鎖5例。S3期患兒男12例，女7例；平均年齡(6.81±1.37)歲；慢性肝病13例，膽道閉鎖6例。S4期患兒男8例，女5例；平均年齡(6.85±1.38)歲；慢性肝病9例，膽道閉鎖4例。四組患兒的性別、年齡、肝病類型等基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性肝病或膽道閉鎖相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肝活檢或術(shù)后病理學(xué)檢測(cè)確診[5]；②年齡<14歲；③患兒家屬知情并自愿加入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝膿腫、肝性腦病、藥物性肝損傷、嗜肝病毒感染、肝占位病變等；②活檢與SWE檢測(cè)間隔2周以上，或未行SWE檢查者等；③中途死亡患兒等。

三、研究方法

(一)SWE檢查方法 采用Aixplorer型SWE彩色多普勒超聲診斷儀，選用SC6-1探頭，設(shè)置頻率1～6 MHz。患兒平臥位，在患兒右側(cè)肋間選取合適切面掃描肝臟，切換至SWE模式，依次對(duì)患兒肝左外葉、肝右前葉、肝右后葉進(jìn)行彈性模量測(cè)量，待圖形顏色一致且填充樣框90%以上時(shí)凍結(jié)圖像，啟動(dòng)Q-BOX自動(dòng)計(jì)算掃描區(qū)域肝組織彈性模量。每個(gè)掃描節(jié)段重復(fù)測(cè)量5次，取平均值作為最終結(jié)果進(jìn)行分析。

(二)血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)方法 所有患兒于SWE檢查當(dāng)天采集空腹靜脈血3 mL，常規(guī)離心處理后收集上清液待測(cè)。采用放射性免疫法檢測(cè)患兒血清Ⅲ型前膠原肽(precollagen Ⅲ，PC Ⅲ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-collagen，Ⅳ C)、透明質(zhì)酸(hyalceronicaeid，HA)、層粘連蛋白(laminin，LN)表達(dá)情況，PC Ⅲ、Ⅳ C試劑盒均購自上海滬鼎生物科技有限公司，HA試劑盒購自焦作市解放免疫診斷試劑研究所；LN試劑盒購自江蘇江萊生物科技有限公司。嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書進(jìn)行檢測(cè)操作。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、四組患兒肝纖維化生化指標(biāo)和SWE彈性模量指標(biāo)比較

四組患兒血清PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及彈性模量均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且隨著肝纖維化分期增加，血清PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及彈性模量均顯著增加(P<0.05)。詳見表1。

表1 四組患兒肝纖維化生化指標(biāo)比較(ng/mL，±s)

二、SWE彈性模量與肝纖維化生化指標(biāo)及肝纖維化程度分期相關(guān)性分析

患兒SWE彈性模量與PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及肝纖維化程度分期均呈顯著正相關(guān)性(P<0.05)。詳見表2。

表2 SWE彈性模量與肝纖維化生化指標(biāo)及肝纖維化程度分期相關(guān)性分析

三、SWE彈性模量預(yù)測(cè)兒童不同程度肝纖維化的診斷效能

ROC曲線顯示，SWE彈性模量對(duì)≥S1、≥S2、≥S3、S4分期兒童肝纖維化診斷AUC分別為0.818、0.821、0.837、0.829，最佳截?cái)嘀捣謩e為5.57 kPa、7.21 kPa、8.33 kPa和9.62 kPa；敏感度分別為64.77%、63.21%、59.87%和65.13%；特異度分別為94.37%、92.32%、90.11%和87.48%。詳見圖1和表3。

表3 SWE彈性模型預(yù)測(cè)兒童不同程度肝纖維化的診斷效能分析

圖1a：≥S1 期ROC曲線；圖1b：≥S2期 ROC曲線；圖1c：≥S3 期ROC曲線；圖1d：S4期ROC曲線。

討 論

肝纖維化是肝臟病理改變的表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展可導(dǎo)致肝硬化、終末期肝病綜合征等，嚴(yán)重威脅患兒生命健康[6-7]。雖然肝活檢是確診肝纖維化病情程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)于兒童患者創(chuàng)傷大、可重復(fù)性低，且檢測(cè)結(jié)果易受主觀操作及取樣誤差影響[8]。探究更適用于患兒肝纖維化評(píng)估的診斷方法顯得尤為重要。

SWE成像技術(shù)是一種通過測(cè)定剪切波通過區(qū)域傳播速度而得到彈性模量分布情況的無創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)[9]。Ghufran等[10]報(bào)道采用二維超聲SWE可以將無/輕度纖維化的患兒與中度/重度纖維化的患兒區(qū)別開來，且敏感性和特異性都很好。Shannon等[11]認(rèn)為二維SWE能夠很好識(shí)別小兒早期肝纖維化，使用GE LOGIQ US系統(tǒng)的二維SWE有助于識(shí)別小兒肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)。段星星等[12]報(bào)道利用SWE評(píng)估膽道閉鎖患兒肝纖維化具有較高診斷效能，便于Kasai術(shù)前病情評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，S0～S4期患兒彈性模量分別為(3.11±0.53)kPa、(4.54±0.66)kPa、(6.95±0.75)kPa、(7.83±0.86)kPa、(9.47±0.92)kPa，各分期患兒SWE彈性模量均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且隨著肝纖維化分期增加其彈性模量均顯著增加(P<0.05)；此外SWE彈性模量與PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及肝纖維化程度分期均呈顯著正相關(guān)性(P<0.05)，顯示提示肝纖維化程度越重則SWE測(cè)定的彈性模量越高，且與肝纖維化生化指標(biāo)具有較好相關(guān)性。

徐朝陽[13]等分析認(rèn)為，機(jī)體組織局部硬度越大，剪切波傳播速度越快，實(shí)時(shí)彈性模量越高，因此肝組織彈性模量越大可反映出其纖維化程度越高。李昶玥等[14]報(bào)道SWE彈性模量預(yù)測(cè)乙型肝炎≥S1、≥S2、≥S3、S4期肝纖維化的閾值分別為9.56kPa、9.64 kPa、11.64 kPa和13.43 kPa，認(rèn)為SWE對(duì)不同分期肝纖維化診斷效能較好。本研究采用ROC曲線分析顯示，SWE彈性模量對(duì)≥S1、≥S2、≥S3、S4分期兒童肝纖維化診斷AUC分別為0.818、0.821、0.837、0.829，最佳截?cái)嘀捣謩e為5.57kPa、7.21 kPa、8.33 kPa和9.62 kPa；敏感度分別為64.77%、63.21%、59.87%和65.13%；特異度分別為94.37%、92.32%、90.11%和87.48%，與彭婭等[15]報(bào)道結(jié)果具有較好一致性。本研究結(jié)果說明采用SWE獲取彈性模量能夠反映兒童不同程度肝纖維化。

總之，SWE技術(shù)可定量反映肝纖維化及其分期，對(duì)兒童不同程度肝纖維化具有較好的診斷效能，可為兒童肝纖維化的臨床診療提供參考依據(jù)。