何 為，權(quán) 婷，孫 飛

（廣元市第一人民醫(yī)院，廣元 628000）

調(diào)查顯示，全球中老年人群的慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患病率高達(dá)8.2～11.5%［1-2］。受各種因素誘發(fā)，患者COPD 急性加重（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），相比穩(wěn)定期呼吸困難明顯，二氧化碳潴留，部分患者甚至進(jìn)展為Ⅱ型呼吸衰竭［3-4］。在A(yíng)ECOPD 的病理生理機(jī)制中，炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)以及凝血功能異常起到重要作用，相關(guān)標(biāo)志物對(duì)評(píng)估AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的病情進(jìn)展和預(yù)測(cè)預(yù)后有著一定價(jià)值［5］。近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）和降鈣素原（PCT）水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，可作為感染性疾病的診斷標(biāo)志物［6-7］。D-二聚體是檢測(cè)纖維蛋白溶解功能的重要指標(biāo)，其水平增高表示機(jī)體存在高凝狀態(tài)，間接反映病情的危重程度［8］。鑒于A(yíng)ECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭病情嚴(yán)重、預(yù)后不佳，尋找到可有效評(píng)估病情、判斷預(yù)后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)于臨床治療方案的制定起到至關(guān)重要的作用。本研究從血清sTREM-1、PCT、D-二聚體的角度探討其對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年10 月我院收治的93 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。其中男60 例，女33 例，年齡51～83 歲，平均年齡（67.39±5.46）歲；COPD 病程7～23 年，平均病程（14.08±3.24）年；既往史：吸煙史63 例，高血壓史29例，糖尿病史17 例，高脂血癥史15 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，經(jīng)肺功能檢查FEVl/FVC＜70%，確診不可逆氣流受限；②患者為COPD 急性加重期，短期內(nèi)氣促加重，痰量增加或痰變膿性；③符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，PaO2＜60 mmHg 且PaCO2＞50 mmHg；④遵醫(yī)囑配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、血液疾病、多器官功能衰竭；②肺部惡性腫瘤，氣胸或胸腔積液等胸膜病變，急性腦膜炎、腦外傷等抑制呼吸中樞導(dǎo)致的呼吸衰竭；③癡呆、精神障礙患者。選取同期老年健康體檢者50 例為健康對(duì)照組，其中男30 例，女20 例，年齡60～75 歲，平均年齡（67.55±5.12）歲；既往無(wú)心、肺、腦、腎、肝、血液疾病，無(wú)全身或局部感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 預(yù)后評(píng)估及分組 根據(jù)患者預(yù)后情況分為兩組，預(yù)后良好組65 例和預(yù)后不良組28 例。預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)［11］：預(yù)后良好：治療后患者呼吸衰竭癥狀改善，無(wú)需機(jī)械通氣，COPD 急性加重期過(guò)渡到穩(wěn)定期，血?dú)夥治龌謴?fù)正常，PaO2恢復(fù)至60～90 mmHg，PaCO2恢復(fù)至35～45 mmHg，pH 恢復(fù)至7.35～7.45，無(wú)酸堿平衡、水、電解質(zhì)紊亂，肺功能檢查FEV1 ≥80%預(yù)計(jì)值。預(yù)后不良：治療后患者仍恢復(fù)不佳，癥狀加重，血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)改善，或繼發(fā)肺心病、多器官功能衰竭甚至死亡。選取50 例健康人作為健康對(duì)照組。

1.3 方法 （1）所有患者在治療前空腹外周靜脈采血5 mL 送檢，健康體檢者在體檢時(shí)清晨空腹采血，使用邁瑞B(yǎng)S-800M 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平。血清sTREM-1：采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，血清sTREM-1 試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司。血清PCT：采用雙抗體夾心法檢測(cè)，血清PCT 試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司。血清D-二聚體：采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)，血清D-二聚體試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司。上述檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。（2）治療前、治療后分別對(duì)患者采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分表Ⅱ（APACHE Ⅱ）進(jìn)行評(píng)分。（3）治療前、治療后分別進(jìn)行血?dú)夥治觯ǖ溊锥華BL80 血?dú)夥治鰞x，購(gòu)自丹麥雷度米特公司），記錄動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) （1）比較預(yù)后不良組、預(yù)后良好組、健康對(duì)照組三組的血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平差異。并繪制ROC 曲線(xiàn)，分析血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。（2）分析血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平與治療前、治療后APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性。（3）分析血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平與治療前、治療后PaO2、PaCO2的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件。計(jì)量資料以mean±SD 描述，進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、配對(duì)t 檢驗(yàn)、方差分析、LSD 兩兩比較、Pearson 相關(guān)性分析、ROC 曲線(xiàn)分析。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平比較三組血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩兩比較可知，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者的血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平高于健康對(duì)照組（P<0.05）；且預(yù)后不良組患者的血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平高于預(yù)后良好組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平比較

2.2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者治療前、后的APACHE Ⅱ評(píng)分及PaO2、PaCO2比較 治療后，預(yù)后不良組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分高于治療前（P<0.05），PaO2和PaCO2與治療前相比無(wú)顯著性差異（P>0.05）；預(yù)后良好組患者的A P A C H E Ⅱ評(píng)分低于治療前（P<0.05），PaO2高于治療前（P<0.05），PaCO2低于治療前（P<0.05）。治療前組間比較以及治療后組間比較，預(yù)后不良組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分均低于預(yù)后良好組（P<0.05），PaO2均低于預(yù)后良好組（P<0.05），PaCO2均高于預(yù)后良好組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、后的APACHEⅡ評(píng)分及PaO2、PaCO2比較

2.3 血清s T R E M-1、P C T、D- 二聚體水平與APACHE Ⅱ評(píng)分及PaO2、PaCO2的相關(guān)性分析血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平與治療前、后的APACHE Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)（P<0.05），與治療前、后的PaO2均呈負(fù)相關(guān)（P>0.05），與治療前、后的PaCO2均呈正相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 血清sTREM-1、PCT、D-二聚體與APACHEⅡ評(píng)分及PaO2、PaCO2的相關(guān)性分析（r）

2.4 血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 以血清sTREM-1、PCT、D-二聚體預(yù)測(cè)患者不良預(yù)后，血清sTREM-1 的截?cái)嘀禐?40.33 pg/ml，靈敏度為67.90%，特異度為73.80%（AUC=0.712，95%CI=0.590-0.834）。血清PCT 的截?cái)嘀禐?.73 ng/ml，靈敏度為64.30%，特異度為64.60%（AUC=0.668，95%CI=0.554-0.781）。血清D-二聚體的截?cái)嘀禐?.63 mg/L，靈敏度為67.90%，特異度為81.50%（AUC=0.741，95%CI=0.613-0.869）。當(dāng)血清sTREM-1 水平高于140.33 pg/mL 時(shí)，血清PCT 水平高于4.73 ng/mL 時(shí)，血清D-二聚體水平高于1.63 mg/L 時(shí)，AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。見(jiàn)表4、ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

表4 血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

COPD 主要表現(xiàn)為不可逆的氣流受限，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙加重［12-13］。支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死、鱗狀上皮化生，支氣管纖毛變短、黏連，杯狀細(xì)胞和黏液細(xì)胞增生，多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道腔炎性滲出，大量黏液潴留支氣管。病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥向支氣管壁及周?chē)M織擴(kuò)散，黏膜下肌層平滑肌斷裂萎縮，纖維組織增生，引起支氣管結(jié)構(gòu)重塑，進(jìn)而導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)與肺泡壁破壞，發(fā)展為呼吸衰竭［14-15］。氣道炎癥是COPD 的重要發(fā)病機(jī)制之一，目前研究認(rèn)為可能與多種炎癥細(xì)胞、趨化因子、生長(zhǎng)因子等炎癥介質(zhì)引起氧化應(yīng)激反應(yīng)和蛋白酶/抗蛋白酶失衡有關(guān)［16-17］。

血清sTREM-1 是新發(fā)現(xiàn)的一種糖蛋白，在炎癥反應(yīng)中起到重要作用。有研究表示，血清sTREM-1可靈敏的反映特異性感染和非特異性炎癥反應(yīng)，血清sTREM-1 水平上升代表著機(jī)體炎癥加重［18］。近年來(lái)血清sTREM-1 診斷敗血癥、膿毒血癥、細(xì)菌性腦膜炎等感染性疾病的價(jià)值逐漸凸顯，成為臨床研究的熱點(diǎn)［19-20］。本研究探討血清sTREM-1 與預(yù)后的關(guān)聯(lián)性，分析其對(duì)AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者的血清sTREM-1 水平高于健康對(duì)照組，且預(yù)后不良組患者的血清sTREM-1 水平均高于預(yù)后良好組。APACHEⅡ評(píng)分及PaO2、PaCO2直接反映患者病情的危重程度，血清sTREM-1 水平與治療前、后的APACHE Ⅱ評(píng)分及PaCO2呈正相關(guān)，與PaO2呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明血清sTREM-1 水平越高，患者病情越嚴(yán)重。這與Proboszcz等［21］、楊憲花等［22］研究報(bào)道相符。周毅等［23］研究也發(fā)現(xiàn)，血清sTREM-1 可作為AECOPD 的生物標(biāo)志物，與患者住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用以及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是判斷患者預(yù)后及再次急性發(fā)作的有效指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，血清sTREM-1 的截?cái)嘀禐?40.33 pg/mL，靈敏度為67.90%，特異度為73.80%，可以說(shuō)明血清sTREM-1評(píng)估AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的預(yù)后具有一定價(jià)值。

PCT 是甲狀腺和肺臟分泌的降鈣素前體，當(dāng)機(jī)體處于全身性感染時(shí)，PCT 水平顯著上升，而在健康人和病毒感染中處于正常水平［24-25］。Schuetz 等［26］研究表示，根據(jù)患者臨床癥狀和PCT 水平變化，可以判斷患者的治療效果，抗感染治療后12 h PCT 水平開(kāi)始下降，說(shuō)明感染受到控制；若治療后PCT 持續(xù)處于較高水平，說(shuō)明感染控制不佳。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者的血清PCT 水平高于健康對(duì)照組，且預(yù)后不良組患者的血清PCT 水平均高于預(yù)后良好組；血清PCT 水平與治療前、后的APACHE Ⅱ評(píng)分及PaCO2呈正相關(guān)，與PaO2呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明血清PCT 水平越高，患者病情越嚴(yán)重。本研究評(píng)估其診斷價(jià)值：血清PCT的截?cái)嘀禐?.73 ng/mL，靈敏度為64.30%，特異度為64.60%。丁勇等［27］研究探討PCT 對(duì)AECOPD 的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)PCT 診斷AECOPD 的靈敏度、特異度分別為82.22%和84.44%。上述可以說(shuō)明，血清PCT 可作為AECOPD 病情及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。

D-二聚體是靜脈血栓栓塞、肺栓塞的重要臨床指標(biāo)，反映機(jī)體高凝狀態(tài)，在全身炎癥反應(yīng)中也可觀(guān)察到D-二聚體水平升高［28］。凝血系統(tǒng)異常是全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一，多種炎癥介質(zhì)激活凝血系統(tǒng)，引起一系列病理生理反應(yīng)。Liu 等［29］研究表示，D-二聚體水平可以評(píng)價(jià)AECOPD 患者的病情嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)治療效果，預(yù)測(cè)患者預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者的血清D-二聚體水平高于健康對(duì)照組，且預(yù)后不良組患者的血清D-二聚體水平均高于預(yù)后良好組；血清D-二聚體水平與治療前、后的APACHE Ⅱ評(píng)分及PaCO2呈正相關(guān)，與PaO2呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明血清D-二聚體水平越高，患者病情越嚴(yán)重，這與王道峰等［30］研究報(bào)道相符，也有研究指出D-二聚體可作為COPD進(jìn)展的生物標(biāo)志物，評(píng)估患者預(yù)后［31］。本研究發(fā)現(xiàn)，血清D-二聚體的截?cái)嘀禐?.63 mg/L，靈敏度為67.90%，特異度為81.50%，可作為AECOPD 病情及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。

血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平與AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的病情程度具有一定關(guān)聯(lián)，對(duì)患者預(yù)后也有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清sTREM-1、PCT、D-二聚體水平的變化，可為臨床判斷患者病情嚴(yán)重程度、病情轉(zhuǎn)歸評(píng)估提供參考。當(dāng)血清sTREM-1 水平高于140.33 pg/mL 時(shí)，血清PCT 水平高于4.73 ng/mL 時(shí)，血清D-二聚體水平高于1.63 mg/L 時(shí)，AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，提示臨床應(yīng)加以重視。