沈銀紅，沈 紅，冶雪鳳

（青海省婦女兒童醫(yī)院腎病科，西寧 810006）

過(guò)敏性紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）是兒童較為常見(jiàn)的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，為過(guò)敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）所致嚴(yán)重腎臟并發(fā)癥之一，流行病學(xué)調(diào)查資料表明近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，居兒童時(shí)期腎臟疾病第3位，僅次予急性腎炎和原發(fā)性腎病綜合征，是誘發(fā)慢性腎衰竭的重要病因之一［1］。研究證實(shí)，HSPN 病理過(guò)程較為隱匿，約90%的HSPN 在HSP 起病后的4 w 內(nèi)發(fā)生，約95%的HSPN 在HSP 起病后的12 w 內(nèi)發(fā)生，約97%的HSPN 在HSP 起病后的24 w 內(nèi)發(fā)生，然而通過(guò)常規(guī)檢查難以被早期發(fā)現(xiàn)，腎功損害顯著時(shí)往往最佳診療階段已錯(cuò)過(guò)［2］。目前確診HSPN 的金標(biāo)準(zhǔn)是腎臟穿刺活檢術(shù)，但因創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高，患兒家屬一般不易接受，故臨床尚不能廣泛開(kāi)展；而以往常用腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)如腎小球?yàn)V過(guò)率、內(nèi)生肌酐清除率等操作較為繁瑣，其準(zhǔn)確性受血糖等因素影響，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限［3］。而血清胱抑素C（Cystatin-C，Cys-C）作為早期判斷腎損傷的敏感指標(biāo)之一，已被臨床證實(shí)在HSPN 患兒腎臟損害評(píng)價(jià)方面意義重大，但目前鮮有報(bào)道分析其與HSPN 疾病活動(dòng)度的關(guān)系［4］。因此，本研究通過(guò)探討HSPN 患兒急性期、緩解期血清Cys-C 水平與血清肌酐（serum creatinine，Scr）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg）水平及24h 尿蛋白定量（24hour urinary protein quantitative，24hPro）的相關(guān)性，旨在分析HSPN 疾病活動(dòng)度與Cys-C的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2021 年6 月我院收治的154 例HSPN 患兒為HSPN 組，根據(jù)疾病活動(dòng)度分為HSPN 急性期組82 例和HSPN 緩解期組72 例；另選取同期于我院兒科門(mén)診體檢的80 例健康兒童作為正常對(duì)照組。醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)此項(xiàng)目，患兒家屬了解并同意參與。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HSPN 診斷符合《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》［5］標(biāo)準(zhǔn)，HSP 起病6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血尿（鏡下或肉眼血尿）或蛋白尿（1 w 內(nèi)≥3 次尿常規(guī)預(yù)示尿蛋白陽(yáng)性，24hPro ＞150 mg，1 w 內(nèi)≥3 次尿微量白蛋白含量較正常值上限高）。首次發(fā)病，未經(jīng)免疫抑制劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等藥物治療，視為急性期；接受治療1～2 w 后患兒臨床癥狀（如關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、皮膚紫癜等）消失，尿常規(guī)檢查正常視為緩解期［6］。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) HSPN 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述HSPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次發(fā)病，年齡≥2 歲。正常對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院兒科門(mén)診體檢的健康兒童，不符合HSPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意一條，年齡≥2 歲；②近4 w未患呼吸道感染和胃腸道感染性疾?。虎奂易鍩o(wú)腎臟遺傳性疾??；④既往未患腎臟和泌尿系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝臟、心血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。虎诤喜⒂啄晏匕l(fā)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、川崎病等免疫系統(tǒng)性疾??；③合并原發(fā)性或繼發(fā)性腎病，如急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征、薄基底膜腎病等；④長(zhǎng)期服用激素或免疫抑制劑者，或近期有服用致腎損害藥物者；⑤合并惡性腫瘤、腎臟外傷或行腎臟手術(shù)者。

1.4 方法

1.4.1 資料收集 收集所有研究對(duì)象性別、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）等資料。

1.4.2 檢測(cè)方法 ①血清Cys-C、Scr、Fbg 水平檢測(cè)：抽取所有研究對(duì)象清晨空腹靜脈血5 mL，3000 r/min 離心15 min，待血清分離后送檢。采用日本日立公司生產(chǎn)的HITACHI 7600 型全自動(dòng)生化分析儀，免疫比濁法檢測(cè)血清Cys-C 水平（四川省邁克科技有限責(zé)任公司），肌氨酸氧化酶法檢測(cè)血清Scr 水平（北京九強(qiáng)生物技術(shù)公司），clauss 法檢測(cè)血清Fbg 水平（浙江藍(lán)森生物科技有限公司）。Cys-C、Fbg、Scr 參考值范圍分別為0.54～1.25 mg/L、1.80～3.50 g/L、35.00～110.00μmol/L。②24hPro 檢測(cè)：采用潔凈容器留取所有研究對(duì)象尿標(biāo)本，磺基水楊酸法檢測(cè)24hPro（上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司）。24hPro 參考值＜0.15 g。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用person 進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSPN 組與正常對(duì)照組一般資料比較 納入研究的實(shí)驗(yàn)對(duì)象234 例，其中HSPN 組154 例，正常對(duì)照組80 例，兩組一般資料統(tǒng)計(jì)無(wú)差異（P>0.05）（表1）。

表1 HSPN組與正常對(duì)照組一般資料比較

2.2 HSPN 組與正常對(duì)照組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr比較 HSPN 組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr 顯著高于正常對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

表2 HSPN組與正常對(duì)照組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr比較

2.3 HSPN 急性期組與HSPN 緩解期組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr 比較 HSPN 急性期組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr 顯著高于HSPN 緩解期組（P<0.05）（表3）。

表3 HSPN急性期組與HSPN緩解期組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr比較

2.4 HSPN 患兒Cys-C 與Fbg、24hPro、Scr 的相關(guān)性分析 Person 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HSPN 患兒Cys-C與Fbg、24hPro、Scr 均呈正相關(guān)（P<0.05）（表4）。

表4 HSPN患兒Cys-C與Fbg、24hPro、Scr的相關(guān)性分析

3 討論

HSPN 是繼發(fā)于HSP 后的腎小球病變，以彌漫性小血管炎為主要臨床表現(xiàn)，腎臟病理提示有微血管與間質(zhì)損害，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與體液免疫紊亂、細(xì)胞免疫紊亂、炎癥機(jī)制、凝血機(jī)制、基因多態(tài)性等有關(guān)［7］。多數(shù)HSPN 患兒預(yù)后較好，但約15%～20%的患兒可進(jìn)展為慢性腎功能不全，故早期診斷HSPN 對(duì)指導(dǎo)臨床治療、改善預(yù)后尤為重要［8］。

Cys-C 是體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種非糖基化蛋白質(zhì)，產(chǎn)生速率恒定，通常只經(jīng)腎臟代謝，可自腎小球?yàn)V過(guò)，后被腎小管上皮細(xì)胞完全重吸收、降解，并不進(jìn)入管周循環(huán)，且血清中Cys-C 水平并不會(huì)受年齡、性別、BMI、飲食、炎癥等因素影響，故可精確反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。文獻(xiàn)報(bào)道，Cys-C 在人類血液中的水平較為穩(wěn)定，最高值與正常值差異不足3～4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差［9］。Reamy 等［10］報(bào)道HSPN 患兒血清中Cys-C 水平明顯高于健康對(duì)照組，且急性期血清中Cys-C 水平較緩解期明顯升高，提示血清Cys-C 水平與HSPN 患兒疾病活動(dòng)度關(guān)系密切。Leung 等［11］也發(fā)現(xiàn)HSPN 患兒血清中Cys-C 水平明顯比健康兒童高，且急性期血清Cys-C水平明顯高于緩解期，也證實(shí)Cys-C 可作為HSPN 患兒疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)的可靠指標(biāo)。而本研究結(jié)果顯示，HSPN 組血清Cys-C 水平較正常對(duì)照組高，與上述報(bào)道結(jié)論一致，推測(cè)可能是由于HSPN 患兒腎功能損傷致使Cys-C 排泄加快，導(dǎo)致其在血清中的表達(dá)上升；而HSPN 急性期組血清Cys-C 水平較HSPN 緩解期組高，推測(cè)可能與HSPN 患兒急性期腎臟損傷程度較為嚴(yán)重有關(guān)。Cys-C 能有效反映腎小球?yàn)V過(guò)功能成熟過(guò)程，大致判斷HSPN 患兒腎臟病理?yè)p害的嚴(yán)重程度，與病理?yè)p害嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

Fbg 是由三條多肽鏈經(jīng)多個(gè)二硫鍵連接而成的大分子急性期蛋白，是參與人體止血及血栓形成的重要物質(zhì)，可通過(guò)結(jié)合血小板表面的纖維蛋白原受體而發(fā)生一系列反應(yīng)，誘導(dǎo)血小板聚集，促使血栓形成，最終加重高凝狀態(tài)，引起凝血纖溶系統(tǒng)紊亂，加速腎臟疾病進(jìn)展。Wang 等［12］報(bào)道HSPN 患兒血清Fbg 水平明顯高于健康兒童，且急性期血清Fbg 水平顯著高于緩解期，提示Fbg 與HSPN 患兒疾病活動(dòng)度關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，HSPN 組Fbg 較正常對(duì)照組高，且HSPN急性期組Fbg 較HSPN 緩解期組高，與上述報(bào)道結(jié)論一致，提示Fbg 可能參與了HSPN 腎臟損害發(fā)病機(jī)制。HSPN 患兒疾病活動(dòng)期可能出現(xiàn)凝血及纖溶系統(tǒng)異常，而繼發(fā)性纖溶可能參與本病腎損傷過(guò)程。

蛋白尿是判斷腎小球?yàn)V過(guò)屏障損傷的重要指標(biāo)，可誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞分泌大量炎性因子，從而激活單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)并分泌炎性因子，引起腎小管間質(zhì)大量纖維化及退行性病變，降低腎小管濾過(guò)率，最終影響腎臟疾病的發(fā)生［13］。Yang 等［14］報(bào)道HSPN 患兒24hPro 與與病理分級(jí)呈正相關(guān)，24hPro增加時(shí)，腎臟功能損害越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，HSPN組24hPro 較正常對(duì)照組高，且HSPN 急性期組24hPro較HSPN 緩解期組高，提示Fbg 可能參與了HSPN 腎臟損害發(fā)病機(jī)制。24hPro 與HSPN 患兒疾病活動(dòng)度關(guān)系密切，可作為反映腎實(shí)質(zhì)損傷的重要指標(biāo)。

Scr 屬小分子物質(zhì)，可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，很少在腎小管內(nèi)被重吸收，基本不受尿量影響。通常腎小球?yàn)V過(guò)能力決定血清Scr 濃度變化，濾過(guò)能力下降，則血清Scr濃度升高。Liu 等［15］報(bào)道HSPN 患兒血清Scr 水平明顯高于健康兒童，且急性期血清Scr 水平較緩解期明顯上升，提示Scr 與HSPN 患兒疾病活動(dòng)度關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，HSPN 組Scr 較正常對(duì)照組高，且HSPN 急性期組Scr 較HSPN 緩解期組高，證實(shí)Scr 可能參與了HSPN 腎臟損害發(fā)病機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示，HSPN 患兒Cys-C 與Fbg、24hPro、Scr 均呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)Cys-C 與HSPN 疾病活動(dòng)度具有相關(guān)性，提示血清Cys-C 水平能準(zhǔn)確反映HSPN 患兒腎功能早期損傷，可作為評(píng)估HSPN 疾病活動(dòng)的血清學(xué)指標(biāo)之一。

綜上所述，血清Cys-C 水平與HSPN 疾病活動(dòng)度具有一定相關(guān)性，可作為評(píng)價(jià)HSPN 疾病活動(dòng)的生物標(biāo)志物，可為臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供可靠的依據(jù)。