孫國華，孫含哲，李 丹，潘 欣，曹君利，王志萍

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，徐州 221006；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院麻醉科，無錫 214023；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院疼痛科，無錫 214023）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）為帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在60 歲以上帶狀皰疹發(fā)病人群中占50%，在75 歲以上老年患者高達(dá)75%［1］。PHN 因其反復(fù)、持續(xù)、劇烈的疼痛特點(diǎn)，目前是困擾老年人群的一大頑疾［2］。神經(jīng)妥樂平已廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹及其神經(jīng)痛的治療，并能安全有效地緩解PHN 疼痛癥狀［3-4］。神經(jīng)妥樂平給藥途徑包括肌注給藥、靜脈給藥、神經(jīng)旁給藥等［5］。然而，目前尚不清楚不同給藥途徑對(duì)治療老年P(guān)HN 的療效影響。因此，本研究觀察神經(jīng)妥樂平靜脈滴注、肌肉注射和椎旁阻滯治療老年P(guān)HN 的療效差別，旨在減少PHN 的發(fā)生率，改善老年帶狀皰疹患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院門診2018 年1 月～2020 年12月治療的老年帶狀皰疹急性期疼痛患者150 例。本研究中男性69 例，女性81 例，年齡60 歲～79 歲，平均年齡（71.2±5.6）歲，其中侵犯神經(jīng)節(jié)段范圍為T2-T12。入組標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷的帶狀皰疹并出現(xiàn)神經(jīng)痛的患者；②患者年齡≧60 歲；③患者病程≦1 月；④疼痛區(qū)域位于T2-T12 神經(jīng)支配節(jié)段；⑤疼痛評(píng)估達(dá)中度以上疼痛，VAS 評(píng)分≧4 分；或每日爆發(fā)痛≧3 次/日，爆發(fā)痛達(dá)重度以上疼痛，VAS 評(píng)分≧7 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部皮膚損傷、感染或凝血功能障礙等神經(jīng)阻滯禁忌患者；②注射藥物過敏者；③肝腎功能、心功能不全等不適合治療者；④在帶狀皰疹發(fā)病后曾經(jīng)過其他治療的患者。

1.2 分組以及治療方法 將研究對(duì)象簡單隨機(jī)化分為三組：靜脈滴注組（V 組）、肌肉注射組（M 組）和椎旁阻滯組（B 組），每組各50 人。三組患者都進(jìn)行如下治療：伐昔洛韋片0.3 g 口服bid，共10 天，加巴噴丁0.3 g 口服tid，甲鈷胺膠囊0.5 mg 口服tid。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯（復(fù)方倍他米松0.5 mL、0.2%鹽酸羅哌卡因混合液每神經(jīng)節(jié)段3 mL）。V 組神經(jīng)妥樂平6 mL 采用靜脈滴注給藥途徑，M 組神經(jīng)妥樂平6mL 采用肌肉注射給藥途徑，B 組神經(jīng)妥樂平6 mL 加入椎旁阻滯藥液中。每周重復(fù)上述治療，連續(xù)五次治療，所有患者超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯均采用肋間平面內(nèi)穿刺方法，由同一位醫(yī)師完成操作治療。

1.3 藥品名稱以及規(guī)格 伐昔洛韋片（明竹欣），每片0.3 g（四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司）；加巴噴丁膠囊（派?。?，每粒0.1 g（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）；神經(jīng)妥樂平，3.6 NU/3 mL（日本臟器制藥株式會(huì)社）；甲鈷胺膠囊（奇信），每粒0.5 mg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)）；鹽酸羅哌卡因（耐樂品），0.1 g/10 mL（阿斯利康）；復(fù)方倍他米松（得寶松），（5+2）mg/mL（默沙東）。

1.4 療效評(píng)價(jià) 三組患者都使用相同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①患者的疼痛程度評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)；②睡眠改善情況采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（ISI）評(píng)估（得分范圍為0～28 分，0～7 分，無臨床意義的失眠，8～14 分，亞臨床失眠，15～21 分，臨床失眠（中度），22～28 分，臨床失眠（重度），以分值高低表示睡眠質(zhì)量）；③PHN 的治愈率及其他癥狀的總有效率。④記錄三組PHN 的發(fā)生率以及麻木、痛覺過敏、焦慮等癥狀改善情況，將上述癥狀分為四個(gè)等級(jí)，顯效：上述癥狀基本消失或者大部分好轉(zhuǎn)；有效：上述癥狀部分好轉(zhuǎn)；一般：癥狀好轉(zhuǎn)程度不明顯；無效：癥狀無變化甚至加重，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)。三組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較 三組患者均順利完成本研究治療，并在性別、年齡、病變范圍、病程等基線資料比較無顯著差異（P>0.05，見表1）。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者治療前后VAS 評(píng)分比較 與治療前比較，三組VAS 均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。B 組在治療后第1 周、2 周、4 周、8 周、12 周VAS 評(píng)分明顯低于V 組和M 組（P<0.05），V 組和M 組治療后VAS 評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，見表2）。

表2 三組患者治療前后VAS評(píng)分

2.3 三組治療前后療效和不良反應(yīng)比較 表3 結(jié)果顯示，與治療前比較，三組治療后睡眠質(zhì)量明顯改善，失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（ISI）評(píng)分均顯著下降（P<0.01），組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。由表4 可見，治療后B 組PHN 治愈率以及麻木、痛覺過敏、焦慮總有效率均高于V 組和M 組（P<0.05）。治療結(jié)束后B 組頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、水腫等不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于V 組和M 組（P<0.05），結(jié)果見表5。

表3 三組治療前后失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（ISI）評(píng)分

表4 三組治療后PHN治愈率以及其他癥狀總有效率［n（%）］

表5 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

PHN 在老年人群中發(fā)病率遠(yuǎn)高于一般人群，其特點(diǎn)為感覺異常、自發(fā)痛、觸誘發(fā)痛、爆發(fā)痛等，嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作及睡眠［6］。目前PHN 發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，主要考慮與病毒損傷神經(jīng)后引起神經(jīng)元功能紊亂、產(chǎn)生異位放電、導(dǎo)致外周神經(jīng)系統(tǒng)敏化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化有關(guān)［7］。

神經(jīng)妥樂平是從牛痘免疫病毒疫苗接種家兔炎癥組織中提取的非蛋白性小分子生物活性物質(zhì)，其藥理作用主要有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能、調(diào)節(jié)痛覺信號(hào)傳導(dǎo)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞及促進(jìn)修復(fù)、抑制炎癥反應(yīng)等［8］。楊杰等［9］研究顯示神經(jīng)妥樂平可減輕因VZV 感染產(chǎn)生的神經(jīng)損傷，早期能有效地加速神經(jīng)受損的修復(fù)。張萌萌等［10］研究顯示，對(duì)于治療PHN，神經(jīng)妥樂平不論是靜脈給藥還是神經(jīng)旁給藥都能有效緩解帶狀皰疹后神經(jīng)性疼痛。

椎旁阻滯技術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛、慢性疼痛治療等，其作用機(jī)制可能為：阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，阻斷感覺纖維向中樞的疼痛刺激傳遞，減低痛覺中樞的興奮性；阻滯交感神經(jīng)，降低交感神經(jīng)的興奮性，并使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收；阻滯痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，阻斷疼痛的傳導(dǎo)［11-13］。椎旁阻滯的主要嚴(yán)重并發(fā)癥有：穿破胸膜引起氣胸，穿刺針損傷神經(jīng)或血管，穿破硬脊膜或蛛網(wǎng)膜造成脊髓損傷等［14］。超聲可視化技術(shù)的普及應(yīng)用使椎旁阻滯過程中能夠辨別肌肉、筋膜、骨骼、血管及神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，并動(dòng)態(tài)觀察阻滯過程中穿刺針的位置及注入藥物的擴(kuò)散方向，可有效避免相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［15］。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯治療是一種操作簡單、費(fèi)用較低、安全有效的治療手段，在門診即可開展。本研究中，三組均采用了超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯，經(jīng)過5 次治療后均能有效減小患者疼痛VAS 評(píng)分，改善睡眠質(zhì)量，但B 組較V 組和M 組，神經(jīng)妥樂平椎旁給藥途徑效果更優(yōu)，這跟藥物直接作用于受損神經(jīng)周圍，減輕神經(jīng)周圍的水腫，以及神經(jīng)妥樂平的外周鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。B 組的PHN 治愈率及治療麻木、痛覺過敏、焦慮癥狀的總有效率明顯優(yōu)于V 組和M 組。此外，B 組不良反應(yīng)的總發(fā)生率顯著低于V 組和M 組。

綜上所述神經(jīng)妥樂平經(jīng)椎旁給藥途徑對(duì)治療老年P(guān)HN 的效果較靜脈滴注給藥途徑或肌肉注射給藥途徑更優(yōu)，且明顯降低PHN 的發(fā)生率，改善老年人帶狀皰疹后生活質(zhì)量。本研究為單中心研究，入組患者疼痛部位僅選擇T2-T12 節(jié)段，且樣本量相對(duì)較小，這對(duì)觀察結(jié)果可能存在影響；對(duì)于頭面部、頸部、四肢等部位的帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者的治療效果有待進(jìn)一步研究。