孫 力，王大亮，陳慧娟，蘇 珍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院麻醉科，淮安 223300）

踝關(guān)節(jié)骨折是外科常見(jiàn)疾?。?］，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后疼痛劇烈，部分患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)［2］，嚴(yán)重影響患者日常生活及康復(fù)時(shí)間［3］，不利于患者及早進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)正常行走。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨折重要術(shù)式，術(shù)后需要鎮(zhèn)痛，其中自控靜脈鎮(zhèn)痛是此類(lèi)手術(shù)常用術(shù)式。該術(shù)式在阻滯踝關(guān)節(jié)骨折后患者時(shí)易出現(xiàn)劑量偏差大的問(wèn)題［4］，鎮(zhèn)痛效果易受其影響。坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是一種超聲引導(dǎo)的鎮(zhèn)痛方法，根據(jù)患者自身疼痛情況，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛劑量，以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目標(biāo)。本探究選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院2016 年1 月～2017 年12 月收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者，術(shù)后分別使用坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與自控靜脈鎮(zhèn)痛，并觀察鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院2018 年1 月～2019 年12 月收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者120例，隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，每組各60 例。對(duì)照組患者中男性32 例，女性28 例，年齡18～69 歲，平均年齡（55.24±3.25）歲，病程1～24h，平均病程（8.21±2.54）h，體重48～100kg，平均體重（68.47±4.21）kg。觀察組患者中男性31 例，女性29 例，年齡18～70 歲，平均年齡（56.21±3.84）歲，病程1～24h，平均病程（8.52±2.50）h，體重48～100kg，平均體重（68.82±4.47）kg。兩組患者一般資料比較無(wú)差異（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷為踝關(guān)節(jié)骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)治療的患者；②手術(shù)耐受患者；③知情同意患者；④除踝關(guān)節(jié)外，其他關(guān)節(jié)活動(dòng)正?；颊摺Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：①四肢功能不全患者；②精神病患者；③聾啞、視力模糊患者；④對(duì)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏的患者。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受自控靜脈鎮(zhèn)痛：患者帶面罩吸氧，靜脈注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025）0.02～0.04mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040079）1.0～1.5mg/kg。阻滯滿(mǎn)意后注入阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司（國(guó)產(chǎn)），國(guó)藥準(zhǔn)字：H20061298）0.5～1.0mg/kg 全麻誘導(dǎo)。插管呼吸機(jī)控制呼吸，常規(guī)方法控制麻醉。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)結(jié)束后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自主鎮(zhèn)痛，芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20003688）2.0mL/h 持續(xù)泵入，負(fù)荷量不得超過(guò)2.0mL，時(shí)間10min。觀察組患者接受坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛：建立人工靜脈通道，選取患者仰臥位，使用無(wú)菌保護(hù)膜包裹超聲探頭，穿刺點(diǎn)選擇尾部下3cm、患側(cè)4～5cm，找到神經(jīng)后刺激股四頭肌收縮，回抽無(wú)腦脊液，注入羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050325）0.5%、10mL 完成阻滯。確定坐骨神經(jīng)阻滯點(diǎn)，超聲引導(dǎo)進(jìn)針，阻滯滿(mǎn)意后停止進(jìn)針，注射注入羅哌卡因0.5%、10mL 完成阻滯。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后經(jīng)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管連接機(jī)械式鎮(zhèn)痛泵，0.2%羅哌卡因4～6ml/h 持續(xù)泵入，單次給藥劑量5mL，鎖定時(shí)間10min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 炎性因子水平：使用射免疫法在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前及術(shù)后11min 檢測(cè)對(duì)照組觀察組踝關(guān)節(jié)骨折患者血清 C-反應(yīng)蛋白（CPR）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、脂聯(lián)素（APN）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）。鎮(zhèn)痛情況：使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越嚴(yán)重。認(rèn)知功能：精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）在術(shù)前（T0）、術(shù)后1h（T1）、3h（T2）、6h（T3）、12h（T4）、24h（T5）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越優(yōu)。血流動(dòng)力學(xué)：鎮(zhèn)痛3min、鎮(zhèn)痛5min、鎮(zhèn)痛10min 監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、左室收縮壓（LVSP）、左室舒張末壓（LVEDP）、收縮壓（SBP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)由參與研究人員收集，統(tǒng)計(jì)后完整錄入本次研究數(shù)據(jù)庫(kù)，調(diào)查數(shù)據(jù)錄入采用SPSS 29.0 軟件計(jì)分析，并發(fā)癥、疾病類(lèi)型等計(jì)數(shù)資料都以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、住院時(shí)間計(jì)量資料采用mean±SD 表示，比較采用t 檢驗(yàn)，MMSE評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05表示數(shù)據(jù)比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎性因子水平比較 術(shù)前兩組患者CPR、TNF-α、APN、IL-6 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組患者CPR、TNF-α、APN、IL-6 水平與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后觀察組患者CPR、TNF-α、IL-6 水平低于照組，APN 水平高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者炎性因子水平比較

2.2 兩組患者VAS 評(píng)分比較 鎮(zhèn)痛前兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。鎮(zhèn)痛后，觀察組患者VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較 兩組患者T0 時(shí)MMSE 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者T0 時(shí)MMSE 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1、T2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分上升，且觀察組MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。T3、T4、T5 觀察組MMSE 評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛前后血液流動(dòng)力學(xué)比較 鎮(zhèn)痛3min 兩組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。鎮(zhèn)痛5min，兩組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 均有降低，觀察組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 低于對(duì)照組（P<0.05）。鎮(zhèn)痛10min 兩組患者HR、LVSP 升高，但LVEDP、SBP 降低，其中觀察組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見(jiàn)創(chuàng)傷性疾病，致病原因較多［5］，包括行走不慎、重物撞擊、運(yùn)動(dòng)損傷、交通事故等。隨著我國(guó)老齡人口逐漸增多，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率顯著提高［6］。踝關(guān)節(jié)骨折治療主要有兩種方法，一種是非手術(shù)治療，另一種是手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要以收手法整復(fù)石膏外固定為主［7］。手術(shù)治療主要是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)（克氏針［8］、加壓螺釘）。踝關(guān)節(jié)骨折解剖特點(diǎn)及骨折特點(diǎn)較明顯。踝關(guān)節(jié)結(jié)合緊密［9］，屈伸是主要?jiǎng)酉蛄Γ?0］，負(fù)重是主要功能，能將人體的垂直中立轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形式的重要關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)骨折術(shù)需要復(fù)位骨折部位，置入各種醫(yī)療器械［11］，剝離軟骨組織，痛感較強(qiáng)。自控靜脈鎮(zhèn)痛術(shù)式在最近幾年得到快速發(fā)展，成為外科主要鎮(zhèn)痛方式之一。自控靜脈鎮(zhèn)痛術(shù)式具有選擇藥物靈活［12］、鎮(zhèn)痛效果良好的優(yōu)點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)［13］，自控靜脈鎮(zhèn)痛術(shù)式具有一定的局限性，術(shù)后患者并發(fā)癥較多，影響患者認(rèn)知功能。坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)式較自控靜脈鎮(zhèn)痛術(shù)式入路方式多［14］，使用超聲引導(dǎo)入路、穿刺，能快速找到鎮(zhèn)痛區(qū)域，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。同時(shí)超聲顯像鎮(zhèn)痛部位，反映鎮(zhèn)痛部位肌肉、神經(jīng)、血流變化，在一定程度上減少鎮(zhèn)痛藥物使用量［15］，控制鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥。

本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者C P R、TNF-α、IL-6 水平較低，APN 水平較高；提示坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)式能顯著降低機(jī)體炎癥反映，改善機(jī)體應(yīng)激。T1、T2、T4、T5 觀察組MMSE 評(píng)分較高；提示，坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)式能保護(hù)患者認(rèn)知功能，預(yù)防認(rèn)知障礙，保護(hù)大腦功能。觀察組患者疼痛較小，提示，坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)式能顯著減少踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者痛感，提高治療舒適度。鎮(zhèn)痛5min，兩組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 均有降低，觀察組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 較低。鎮(zhèn)痛10min 兩組患者HR、LVSP 升高，但LVEDP、SBP 降低，其中觀察組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 較低；說(shuō)明鎮(zhèn)痛3min、鎮(zhèn)痛5min、鎮(zhèn)痛10min 觀察組患者血液流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯改變。提示，坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)式較自控靜脈鎮(zhèn)痛術(shù)式而言，能穩(wěn)定患者HR、LVSP、LVEDP、SBP，減少其波動(dòng)范圍，保證患者生命安全。

綜上所述，坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與自控靜脈鎮(zhèn)痛在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較有差異，坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更加，能有效保護(hù)患者認(rèn)知功能，減少血流動(dòng)力學(xué)改變，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，值得推薦使用。