胡平勝，劉 俊，文 露，侯 靜，金 科

（南華大學(xué)兒科學(xué)院，湖南省兒童醫(yī)院，長沙 410007）

卵巢甲狀腺腫（struma ovarii，SO）是一種少見的發(fā)生在卵巢的主要由甲狀腺組織構(gòu)成的腫瘤，多為良性腫瘤，是常見的單胚層畸胎瘤，約占全部卵巢腫瘤的0.3%～1%，占卵巢畸胎瘤的0.4%～5.0%［1］。SO 發(fā)病率低，且臨床表現(xiàn)多無特異性，常因體檢或自覺腹部包塊就診，術(shù)前很難與其他卵巢腫瘤相鑒別，如果合并胸腹水易被誤診為卵巢惡性腫瘤。本文回顧性分析22 例經(jīng)病理證實(shí)的SO 的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對該病的影像學(xué)診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年2 月～2019 年9 月的22例SO 患者的資料，年齡35～79 歲，中位年齡52 歲。臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛11 例，其中2 例伴有肛門墜脹感、大小便增多；自覺腹部腫塊就診6 例；體檢發(fā)現(xiàn)4例；陰道不規(guī)則出血1 例（因合并宮頸癌）。術(shù)前所有患者均接受腫瘤標(biāo)志物檢查，其中7 例血清CA 125 升高（123.6～613.1 U/mL），并伴不同程度腹水。22 例患者均無甲狀腺功能異常的癥狀，其中2 例甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）水平升高。

1.2 儀器與方法 22 例患者中18 例行CT 掃描，機(jī)型為 Siemens Somatom Definition AS + 螺旋CT 機(jī)。先平掃，再經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑碘海醇（濃度300 mg/mL，劑量1.5 mL/kg 體重，流率2 mL/s）行增強(qiáng)掃描。

22 例患者中4 例行MRI 掃描，機(jī)型為 Philips Achieva 3.0T 超導(dǎo)磁共振儀，平掃采用自旋回波或快速自旋回波序列行軸位T2WI 加脂肪抑制和T1WI。經(jīng)肘靜脈注入釓賁替酸葡甲胺（Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體重，流率2 mL/s）后行軸位、冠狀位及矢狀位T1WI 加脂肪抑制。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的形態(tài)學(xué)特征 本組共22 例，21 例為單側(cè)發(fā)病，其中位于左側(cè)者9 例，右側(cè)者12 例；1 例為雙側(cè)發(fā)病。腫瘤長徑為2.8～18.4 cm，平均（10.1±4.0）cm。16例SO 邊界清晰，6 例邊界欠清晰。 腫瘤呈類圓形1 例，橢圓形2 例，分葉狀19 例。

2.2 腫瘤密度或信號及增強(qiáng)掃描特征 22 例SO 中18例（81.8%）為囊實(shí)性腫塊，以多房囊性成分為主，實(shí)性成分表現(xiàn)為厚的分隔、囊壁、結(jié)節(jié)狀或/及條片狀軟組織密度/信號；4 例（18.2%）為囊性腫塊，囊壁光滑銳利，囊液密度/信號欠均勻。18 例SO 行CT 檢查，包括囊實(shí)性病變15 例，囊性病變3 例。腫瘤囊腔以低密度為主，其中5 例內(nèi)夾雜不同大小的高密度區(qū)，CT 值為52～86HU，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化；腫瘤實(shí)性成分CT平掃密度較高，最高值可達(dá)65HU，增強(qiáng)后呈厚的分隔、囊壁、結(jié)節(jié)狀或/及條片狀明顯強(qiáng)化，CT 值最高為145HU。其中12 例腫塊內(nèi)見斑片狀或細(xì)點(diǎn)狀鈣化；8例腫塊內(nèi)可見脂肪密度。4 例SO 行MRI 檢查，表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊3 例，以囊性成分為主，實(shí)性成分形態(tài)不規(guī)則；囊性腫塊1 例。腫瘤囊腔內(nèi)信號復(fù)雜，T1WI 呈等、低信號，其內(nèi)散在少許點(diǎn)片狀高信號；T2WI 呈稍高或高信號。腫瘤實(shí)性成分T1WI 呈等信號，T2WI 呈等或稍低信號，DWI 呈高信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。

2.3 病理結(jié)果 大體標(biāo)本所見腫瘤表現(xiàn)為類圓形或分葉狀，切面呈囊實(shí)性或囊性，多房為主，可見分隔及囊壁，壁厚薄不均，囊腔內(nèi)見灰白色不規(guī)則組織，其內(nèi)含膠凍樣物。鏡下見腫瘤以甲狀腺組織為主，其中3 例見非典型增生，1 例（1/22 4.5%）見濾泡上皮增生伴非典型增生，小區(qū)有乳頭狀增生伴鈣化，經(jīng)分析考慮為灶性甲狀腺乳頭狀癌變。

圖1，女，79歲，血清CA125正常，術(shù)后病理為左側(cè)附件SO。圖1a：平掃CT示盆腔囊實(shí)性腫塊（多房囊性為主），邊界清晰，分葉狀，病灶內(nèi)見高密度囊腔（箭頭）及脂肪密度影，高密度成分CT值約64.7HU。實(shí)性成分呈稍高密度（箭頭），其內(nèi)見斑片狀鈣化灶。圖1b：增強(qiáng)后囊性成分未見強(qiáng)化，實(shí)性成分結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（箭頭）。圖2，女，67歲，血清CA125升高，術(shù)后病理為左側(cè)附件SO伴部分非典型增生。圖2a：平掃CT示盆腔囊實(shí)性腫塊，內(nèi)有分隔，邊界欠清，囊壁散在斑片狀、細(xì)點(diǎn)狀鈣化灶。大量腹水。圖2b：增強(qiáng)后實(shí)性成分呈明顯結(jié)節(jié)狀、條片狀強(qiáng)化（箭頭），CT值最高約145HU。圖3，女，58歲，血清CA125正常，術(shù)后病理為左側(cè)附件SO。圖3a：T1WI示盆腔內(nèi)分葉狀囊實(shí)性腫塊，邊界清楚，囊內(nèi)有分隔，囊性成分以等、低信號為主，實(shí)性成分為等信號（箭頭）。圖3b：T2WI示囊內(nèi)多個分隔，囊壁厚薄不均，實(shí)性成分呈等、稍高信號。圖3c：增強(qiáng)后囊壁、分隔、實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，囊性成分無強(qiáng)化。圖3d：DWI是實(shí)性成分、囊壁、分隔呈高信號（箭頭）。

3 討論

SO 是一種單胚層畸胎瘤，在卵巢成熟性畸胎瘤中5%～20%含有甲狀腺組織［2］，根據(jù)2017 版WHO 內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)，卵巢甲狀腺腫是指腫瘤完全或主要由甲狀腺組織構(gòu)成（所占比例大于50%）。SO 多為良性腫瘤，只有少數(shù)惡變?yōu)閻盒月殉布谞钕倌[，如甲狀腺濾泡癌、乳頭狀癌，惡變率僅為0.3～5%［3］，而且即使鏡下組織學(xué)表現(xiàn)惡性的甲狀腺腫依然沒有明顯的生物學(xué)惡性行為［4］，預(yù)后較好。本組22 例中只有1 例（4.5%）伴有灶性甲狀腺乳頭狀癌變，術(shù)后復(fù)查18 個月未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

SO 發(fā)病年齡跨度較大，好發(fā)于50～60 歲的絕經(jīng)后女性，極少發(fā)生在青春期［5］。本組病例中位年齡為52歲，符合文獻(xiàn)報道。臨床癥狀多無特異性，以腹痛腹脹、發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊就診為主。雖然SO 在組織學(xué)上主要由甲狀腺組織構(gòu)成，但SO 多為無功能性腫瘤，臨床上合并甲狀腺功能亢進(jìn)者少見，本組病例均未出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。有報道稱惡性卵巢甲狀腺腫患者TG 水平明顯升高［6］，本組2 例TG 水平升高，但是其中一例為良性腫瘤，另一例伴有非典型增生，可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。據(jù)報道［7］約17%～33.3%的SO 患者合并腹水或假M(fèi)eigs 綜合征，甚至伴有血清CA125 升高。在本組22 例SO 中7 例（31.8%）出現(xiàn)腹水，且均有CA125 水平升高，其中3 例為良性，3 例伴有非典型增生，1 例伴有灶性甲狀腺乳頭狀癌變。因此，本研究認(rèn)同SO 合并腹水可能與升高的CA125 有關(guān)［8］的觀點(diǎn)，但是CA125的增高程度及腹水的出現(xiàn)與腫瘤惡變并無明確相關(guān)性。

SO 術(shù)前診斷困難，分析本組病例結(jié)果及結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)SO 的CT 和MRI 特點(diǎn)：（1）通常發(fā)生在單側(cè)卵巢，腫塊一般較大，本組病例中21 例（95.5%）為單發(fā)，平均長徑為（10.1±4.0）cm，形態(tài)可為圓形、類圓形、分葉狀等，大部分呈分葉狀，邊界多清楚。（2）腫塊呈囊性或囊實(shí)性，以多房囊性為主的囊實(shí)性腫塊多見，純實(shí)性少見［9］。本組18 例（81.8%）為囊實(shí)性腫塊。（3）實(shí)性成分形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為厚的分隔、囊壁、結(jié)節(jié)，并可見斑片狀或細(xì)點(diǎn)狀鈣化灶［10］，本組12 例可見鈣化（54.5%）。實(shí)性成分在CT 平掃上呈等或稍高密度，在MRI 中表現(xiàn)為T1WI 等信號，T2WI 等、稍高信號，DWI 高信號，提示病灶內(nèi)水分子運(yùn)動未見明顯受限，增強(qiáng)后實(shí)性成分呈甲狀腺組織樣明顯強(qiáng)化是其特征性表現(xiàn)［11］，當(dāng)實(shí)性部分為分葉狀時，可為“花環(huán)樣”強(qiáng)化。（4）囊性成分密度、信號復(fù)雜，與囊液所含甲狀腺素、甲狀腺球蛋白等物質(zhì)濃度不同有關(guān)，當(dāng)囊液高度濃縮呈高粘度、膠物質(zhì)時，在CT 中表現(xiàn)為高密度區(qū)、在MRI 中T1WI 為低信號、T2WI 為更低信號最具特點(diǎn)［12］。本組病例中5 例見高密度囊腔，CT 值為52～86HU，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化；本組病例中4 例行MRI 檢查，囊液以T1WI 等、低信號，T2WI 高信號為主，可能是因?yàn)槟乙簼舛容^低，含甲狀腺素、甲狀腺球蛋白等物質(zhì)較少。

綜上所述，如果發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)單側(cè)囊實(shí)性腫塊，以多房囊性為主，囊性成分復(fù)雜，CT 表現(xiàn)為囊腔內(nèi)高密度區(qū)及囊壁或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)中夾雜斑片狀鈣化，MRI 中T2WI病變內(nèi)見極低信號，增強(qiáng)后實(shí)性成分及囊壁、分隔明顯強(qiáng)化，應(yīng)考慮SO 的可能。當(dāng)腫瘤實(shí)性成分較多，合并大量腹水、CA125 明顯升高，需與卵巢惡性腫瘤相鑒別，提高SO 的診斷正確率，避免不必要的子宮及附件切除。