毛鑫城，許 偉，王云貢，楊 帆，鄧建平，吳振華，鄭銘陟

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院疼痛科，株洲 412000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院麻醉科，株洲 412000；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院康復(fù)科，株洲 412000）

肩周炎是由于軟組織損傷、勞累、關(guān)節(jié)退行性變等引起的局部無(wú)菌性炎癥，目前對(duì)于肩周炎的治療包括口服藥物、針灸、理療等，但上述治療效果欠佳，病情容易反復(fù)［1，2］。 肩周炎是中老年人的常見(jiàn)病，多發(fā)病，嚴(yán)重者，常影響日常生活。目前，雖然治療方法較多，但療效欠佳。得寶松+臭氧介入治療肩周炎療效確切，鎮(zhèn)痛效果完全，但肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間稍長(zhǎng)［3］，沖擊波治療肩周炎治愈率相對(duì)較低，且治療時(shí)患者較痛，但松解粘連效果較好［4］。二者結(jié)合后，互相彌補(bǔ)了各自的不足，縮短了病程，使患者更易康復(fù)。 2018 年1 月～2019 年8月，我們選擇了 180 例重癥肩周炎患者，采用得寶松加臭氧介入聯(lián)合沖擊波治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選取擬在超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯治療的肩周炎患者 180 例，年齡41 ～70歲，男性68 例，女性112 例，病程 2 個(gè)月 ～3 年。所有患者均為單側(cè)或雙側(cè)肩部受累，肩部疼痛明顯，影響日常生活，不能自己穿脫衣服、梳頭等。經(jīng)口服藥物、理療、針灸等治療效果差或無(wú)效。所有病例 X 線片示無(wú)骨折、骨結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移灶等病變，無(wú)心肺功能不全、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、化膿性肩關(guān)節(jié)炎、頸椎間盤突出癥等疾患。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組（n = 60）：A、B、C組。本研究已獲中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 （1）患者入室后，碘伏消毒肩關(guān)節(jié)周圍皮膚，鋪無(wú)菌孔巾，暴露肩胛岡及喙突和三角肌之間的區(qū)域（見(jiàn)圖1）。術(shù)者洗手穿戴手術(shù)衣及口罩帽子戴無(wú)菌手套后仔細(xì)觸診患者肩部壓痛最明顯的點(diǎn)及肩關(guān)節(jié)腔并做標(biāo)記；（2）3. 5mg + 2%利多卡因 5mL+VitB12 1mL+生理鹽水10mL 聯(lián)合應(yīng)用后再用臭氧（35～40%）（A 組）、單獨(dú)生理鹽水+沖擊波（B 組）、得寶松 3. 5mg +2%利多卡因 5mL+VitB12 1mL+生理鹽水10mL+臭氧（35～40%）+沖擊波（C 組）混合藥液均勻注入標(biāo)記的痛點(diǎn)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及鎖骨上臂叢和腋路臂叢神經(jīng)，每個(gè)痛點(diǎn)注射2～3mL 周圍，使每個(gè)痛點(diǎn)充分浸潤(rùn)。得寶松（復(fù)方倍他米松 批號(hào)：J20180170，杭州默沙東制藥有限公司））（3）A 組注射后不予沖擊波治療，B 組和C 組注射后觀察15 分鐘，無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐，嗜睡等局麻藥中毒癥狀后予沖擊波治療，頻率為3000r/min 氣壓為2KPa（氣壓彈道式?jīng)_擊波治療儀 威海博華醫(yī)療器械公司）痛覺(jué)消失時(shí)間>10 min 為陽(yáng)性［3，5］。每組患者治療完成后觀察30 分鐘，帶患者未訴頭暈頭痛，眼花嗜睡等不適；（4）功能鍛煉，方法：①兩手握 體操棒，兩臂用力反復(fù)前舉、后舉，左右擺動(dòng)，重點(diǎn)是用力向患側(cè)擺動(dòng)，越高越好。 ②患肢抬高，面向墻，用患側(cè)手摸墻逐漸向上摸。 ③患肢拉滑輪器或轉(zhuǎn)動(dòng)車輪，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。（5）A組和 C 組患者中既往有糖尿病、高血壓者注射復(fù)方倍他米松后，部分患者出現(xiàn)血糖升高、血壓升高，其中血糖升高較血壓升高更為明顯，據(jù)統(tǒng)計(jì) A 組和 C 組患者中分別有糖尿病患者 10 人和 13 人，血糖均有不同程度升高，經(jīng)積極處理，患者無(wú)明顯不適。（6）所有患者的治療均由同一實(shí)驗(yàn)者操作完成。3 個(gè)月后復(fù)診。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行痛覺(jué)評(píng)分。即以0 分為無(wú)痛，3 分影響睡覺(jué)，但能入睡，7 分疼痛完全不能入睡，10 分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛。（1）治愈：臨床癥狀完全消失，肩關(guān)活動(dòng)達(dá)功能位；（2）顯效：疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善，上舉>120°，外展>60°，摸脊柱在 L1 以上；（3）有效：疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有所恢復(fù)，上舉<120°，外展 <60°，摸脊柱在 L1 以下；（4）無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。各計(jì)量資料以mean±SD 表示，痛覺(jué)評(píng)分的比較采用單因素方差分析，治療療效的比較則采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較 表1 結(jié)果可見(jiàn)，三組患者年齡、性別、BMI 等指標(biāo)無(wú)明顯差異（P>0.05）。

表1 三組患者一般情況各指標(biāo)比較

2.2 三組患者治療前后的動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分比較 表

2 結(jié)果顯示，三組患者治療前VAS 評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05），治療后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月VAS 評(píng)分均低于治療前（P<0.05）；B 組患者治療后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月 VAS 評(píng)分均高于A 組（P<0.05）；C 組患者治療后1周、1 個(gè)月、3 個(gè)月 VAS 評(píng)分均低于治療A 組和B 組（P<0.05）。

表2 三組患者治療前后的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分的比較

2.3 三組患者治療效果比較 A 組患者治愈30 例，顯效16 例，無(wú)效14 例，有效率76%；B 組患者治愈20例，顯效14 例，無(wú)效26 例，有效率56.7%，明顯低于A組；C 組患者痊愈50 例，顯效8 例，無(wú)效2 例，有效率96.7%，明顯高于A 組和B 組（P<0.05）。

表3 三組患者治療效果比較

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎，又稱凍結(jié)肩、五十肩、粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎，是臨床最常見(jiàn)的肩部痛癥之一。是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙的一組疾?。?］。 病理變化早期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)囊下皺褶相互粘連、消失，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱與腱鞘間有輕度粘連，隨病情加重，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?cái)伩s，關(guān)節(jié)周圍軟組織受累，滑囊充血、水腫、增厚，組織彈性降低，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限［5，6］。雖然治療肩周炎的方法很多，如理療、針灸、痛點(diǎn)阻滯等，但療效不一，各有利弊，尚無(wú)一種令人滿意的治療方法［3，4］。目前臨床上也有多種激素等消炎鎮(zhèn)痛藥物運(yùn)用于肩周炎的注射治療，如地塞米松、曲安奈德、甲強(qiáng)龍等，近年來(lái)，采用得寶松（復(fù)方倍他米松）復(fù)合臭氧（O3）［7，8］肩關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)注射合并臂叢神經(jīng)阻滯、腋神經(jīng)阻滯，或肩胛上神經(jīng)阻滯治療肩周炎［9，10］，效果尚可，但對(duì)重型肩周炎患者，疼痛范圍廣，粘連嚴(yán)重之問(wèn)題無(wú)法解決。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)更多的物理康復(fù)治療技術(shù)運(yùn)用的疼痛領(lǐng)域，如紅外熱治療儀、體外沖擊波等，有很多臨床醫(yī)師認(rèn)為體外沖擊波治療對(duì)松解關(guān)節(jié)及周圍粘連效果比較好，而其對(duì)組織的疼痛治療效果不十分令人滿意。本文采取得寶松復(fù)合臭氧進(jìn)行痛點(diǎn)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合沖擊波治療，得寶松混合液，可以消炎鎮(zhèn)痛、抑制松解術(shù)后急性期的組織腫脹和慢性炎癥期纖維組織增生，防止再粘連提哇哦沖擊波治療能充分沖散關(guān)節(jié)周圍粘連組織纖維增生，又能使粘連組織所產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)分散消除，能徹底止痛，解除患者緊張情緒；使肩部肌肉充分松弛，一次性松解，安全有效，立竿見(jiàn)影，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)立即恢復(fù)至正?；顒?dòng)范圍。治療后，應(yīng)口服 5d～7d 解熱鎮(zhèn)痛藥（塞來(lái)昔布 0.2 克每次，每日一次），減輕分解粘連引起的疼痛，以免患者懼怕痛而不做肩部鍛煉。囑患者術(shù)后每天堅(jiān)持功能鍛煉，促使恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，預(yù)防粘連再發(fā)生。本文所述方法治療方法簡(jiǎn)單，患者只需在疼痛門診就能治療，無(wú)需住院治療，且花費(fèi)較少，患者依從性高。門診治療重型肩周炎應(yīng)注意：（1）痛點(diǎn)注射前應(yīng)備好氧氣、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救藥品等，由專業(yè)疼痛科醫(yī)師實(shí)施注射治療。（2）沖擊波治療時(shí)計(jì)劃設(shè)置參數(shù)為（3000r，2kPa）但應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)沖擊波轉(zhuǎn)速和氣壓，不可用力過(guò)猛，注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)脫位和骨折。

綜上所述，得寶松+臭氧痛點(diǎn)和臂叢阻滯及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合沖擊波治療輔助后期功能鍛煉等綜合治療重型肩周炎，療效確切，見(jiàn)效快，治愈率高，無(wú)后遺癥，易于實(shí)施，患者依從性好，是治療肩周炎較理想的方法。