左家永，王秀玲，柴玉艷，黃安鳳

（1.山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院，東營 257000；2.山東省東營市東營區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，東營 257000）

胎膜早破（Premature rupture of membranes，PROM）是孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)期常見的婦產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)生率較高［1］。發(fā)生于胎膜早破時期的羊膜腔微生物入侵（Microbial invasion of the amniotic cavity，MIAC）可造成羊膜腔的感染及炎癥反應(yīng)，增加了孕產(chǎn)婦及新生兒相關(guān)并發(fā)癥如早產(chǎn)、新生兒敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)感染甚至死亡等發(fā)生的風(fēng)險［2-4］。羊膜腔在感染的早期缺乏明顯的臨床癥狀［5］，使用羊水穿刺術(shù)等侵入性操作對孕產(chǎn)婦傷害較大，因此，需要一種準(zhǔn)確、快速、無創(chuàng)的方法對其進行盡早的診斷。白介素家族的細(xì)胞因子如白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-8（Interleukin-8，IL-8）等與機體先天免疫及適應(yīng)性免疫存在緊密聯(lián)系，有研究報道其對于孕產(chǎn)婦PROM 相關(guān)感染具有一定的診斷價值［6-8］，但其單指標(biāo)檢測常常存在特異度較低等問題［9］。研究發(fā)現(xiàn)，胎齡較小是PROM 及其并發(fā)癥的危險因素之一，胎齡（gestational age，GA）越低，PROM 時發(fā)生羊膜腔感染及相關(guān)炎癥的幾率越大［10］。因此，本研究通過陰道灌洗液細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測對PROM 合并羊膜腔感染的診斷價值進行評價，旨在為該病的臨床治療及感染預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選擇2016 年5 月～2019 年5 月山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院孕婦胎膜早破并羊膜腔感染孕產(chǎn)婦44 例為感染組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎膜早破的診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［11］中的要求。②臨床資料完整，規(guī)律產(chǎn)檢。③入院前無抗生素服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦具有糖尿病、高血壓等妊娠合并癥。②近兩周有過發(fā)熱體溫>37.5℃及明確尿路感染。③先天性子宮畸形者。選擇同期胎膜早破無羊膜腔感染孕產(chǎn)婦56例為非感染組，另選擇50 例未發(fā)生胎膜早破的正常分娩孕產(chǎn)婦作為對照組。本研究對象均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 羊膜腔感染的診斷參照文獻［12］中的標(biāo)準(zhǔn)，將產(chǎn)婦分娩后的胎膜、胎盤經(jīng)福爾馬林固定后制備為病理切片于高倍鏡下進行觀察，單個視野下≥5 個中性粒細(xì)胞浸潤，且呈彌散性聚集分布可診斷為羊膜腔感染。感染嚴(yán)重程度：輕度：5～10 個中性粒細(xì)胞浸潤；中度：11～30 個中性粒細(xì)胞浸潤；重度：>30 個中性粒細(xì)胞浸潤。

按照無菌操作，使用無菌注射器抽取生理鹽水沖洗陰道后穹窿及宮頸后，收集陰道灌洗液5mL，3000r/min 離心15min 后吸取上清液。IL-1β、IL-6、IL-8 的檢測采用雙夾心抗體ELISA 法，試劑盒購自上海嵐派生物科技有限公司，按照試劑盒說明說明書進行操作，并在酶標(biāo)儀（美國Bio-Tek 公司）上得出結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 收集的實驗數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 進行分析，實驗數(shù)據(jù)中符合正態(tài)分布的計量資料采用mean±SD 表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗，多組比較采用F 檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗，診斷價值分析采用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic，ROC）進行評價，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對象一般資料比較 感染組、非感染組、對照組研究對象在年齡、孕次、胎齡等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組研究對象一般資料比較

2.2 三組研究對象細(xì)胞因子比較 感染組IL-1β、IL-6、IL-8 濃度均高于非感染組與對照組（P<0.05），非感染組IL-1β、IL-6、IL-8 濃度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組研究對象細(xì)胞因子比較

2.3 不同感染嚴(yán)重程度細(xì)胞因子水平變化 三種細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、IL-8 水平均隨感染的不斷加重而增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 不同感染嚴(yán)重程度細(xì)胞因子水平

2.4 不同細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測對PROM 合并羊膜腔感染的診斷價值 與單指標(biāo)檢測相比，三種細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測對PROM 合并羊膜腔感染的診斷曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度等指標(biāo)均明顯升高。IL-6+胎齡聯(lián)合檢測對PROM 合并羊膜腔感染診斷價值最高（P<0.001），見表4、圖1。

表4 不同細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測對PROM合并羊膜腔感染的診斷價值

圖1 不同細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測對PROM合并羊膜腔感染的診斷價值

3 討論

胎膜早破是指孕產(chǎn)婦在自身或外界高危因素的作用下，胎膜穩(wěn)定性受到破壞，在臨床前出現(xiàn)破裂的現(xiàn)象，而胎膜破裂時胎齡未滿37 周被稱為未足月胎膜早破。PROM 與感染互為因果，是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因。在眾多感染途徑中，生殖道感染是造成早產(chǎn)的主要原因，由于孕產(chǎn)婦破膜后機械屏障消失，陰道內(nèi)病原菌更易通過胎膜破口進入羊膜腔，使羊膜腔感染概率明顯增加［13］。病原培養(yǎng)法一直是感染病原確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，就羊水穿刺術(shù)而言，其病原培養(yǎng)相對耗時，由于醫(yī)院醫(yī)療水平的不一致陽性率存在差異，而正常情況下羊水并不會進入血液，通過血液指標(biāo)檢測靈敏度相對較低。當(dāng)孕產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破后羊水自羊膜腔逸出，進入宮頸或者陰道，使陰道中的細(xì)胞因子水平升高，Musilova［14］等人的研究也證實了陰道灌洗液細(xì)胞因子水平與羊水細(xì)胞因子水平無明顯差異，因此，宮頸-陰道液即陰道灌洗液細(xì)胞因子水平檢測作為一種非侵入性檢查手段對于反映羊水炎癥狀態(tài)具有較好的臨床應(yīng)用價值。

有學(xué)者［10］人研究表明，胎齡為20-27 周時胎膜早破發(fā)生感染概率接近70%，而胎齡為33-35 周時發(fā)生感染的概率低于30%。胎齡越大，意味著胎兒成熟程度越高，此時發(fā)生胎膜早破或早產(chǎn)，母體及新生兒可能更接近正常分娩時的免疫狀態(tài)更為接近，我們的結(jié)果也說明了這一點，感染組胎齡相對較小，而非感染組和對照組胎齡依次升高。Kyung［15］等人的病例報告結(jié)果顯示，發(fā)生胎膜早破時的胎齡越低，因尿漿蛋白引起的羊膜內(nèi)感染的早產(chǎn)兒羊膜內(nèi)炎癥反應(yīng)強度越高，這對早期胎膜早破患者的抗生素選擇具有重要意義。

IL-6 是被檢測的最多的PROM 細(xì)胞因子之一，該因子可在機體發(fā)生急性炎癥反應(yīng)時迅速產(chǎn)生，具有較強的促炎作用。近年來國內(nèi)外有多項研究結(jié)果證明了多種細(xì)胞因子及蛋白對于羊膜腔感染的診斷價值，如熱休克蛋白70（Heat shock protein 70，HSP70）［11］、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α）［16］、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、粒細(xì)胞集落刺激因子（Granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）［12］等，本研究結(jié)果顯示除IL-6 外，IL-1β、IL-8 對與PROM 發(fā)生羊膜腔感染也具有一定的診斷價值，但就ROC 分析結(jié)果而言，IL-6 還是診斷價值最高的生物標(biāo)志物。目前關(guān)于IL-8 在PRROM 合并羊膜腔感染的患者水平的報道存在差異。陳剛［17］等人的通過免疫熒光染色證明了PROM 合并羊膜腔感染的女性陰道分泌物樣本中IL-6 水平上升，對感染的診斷價值較高。吳垚等人［18］的研究結(jié)果也說明了IL-6、IL-8 對于羊膜腔感染具有監(jiān)測價值。但有學(xué)者［19］的研究結(jié)果卻顯示大多數(shù)早產(chǎn)（Preterm labor，PL）女性羊膜腔的微生物入侵造成的羊膜腔內(nèi)感染水平與促炎細(xì)胞因子IL-1β和IL-6 水平顯著相關(guān)，但與IL-8 無關(guān)。這些結(jié)果共同說明了羊膜腔中的細(xì)菌微生物可能參與先天免疫的激活，導(dǎo)致促炎性羊膜內(nèi)細(xì)胞因子表達發(fā)生改變，進一步增加了PROM及PL 的概率，同時還解釋了在這種情況下早期合理運用抗生素治療比宮縮抑制劑成功率更高的原因。

綜上，我們的研究證實了陰道灌洗液細(xì)胞因子聯(lián)合胎齡檢測對于PROM 合并羊膜腔感染具有較好的早期診斷價值，由于樣本量較少，未進行多中心、大樣本的綜合研究，這是本研究的主要不足，該病的深入機制仍有待于進一步研究。