周煦東，李 辰，呂晨冉

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院泌尿外二科，滄州 061000；2.滄州市人民醫(yī)院泌尿外科，滄州 061000；3.邯鄲市第一醫(yī)院外科，邯鄲 056000）

腎結石為泌尿系統(tǒng)常見、多發(fā)病，是晶體物質阻塞在腎盂、腎盞及腎盂輸尿管連接處所致，常見癥狀包括疼痛、血尿等，若未及時有效治療，不僅給患者帶來巨大痛苦，還可能造成腎功能損傷［1］。輸尿管軟鏡碎石術是治療腎結石公認有效的方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，在臨床廣泛應用［2］。隨著輸尿管軟鏡碎石術的推廣與普及，臨床應用中發(fā)現(xiàn)，因輸尿管軟鏡通道小，碎石產(chǎn)生的粉末及術中出血可影響手術視野，為了獲得更清晰的術野，術中需間斷性加壓沖洗，而整個操作系統(tǒng)是封閉的，故在此過程中腎盂內壓會發(fā)生變化［3］。正常生理狀態(tài)下，腎盂內壓在10mmHg 以內，臨床認定30mmHg為腎盂安全壓，當腎盂內壓超過30mmHg 時可對腎功能造成損傷［4］。基于此，輸尿管軟鏡碎石術中如果有效控制腎盂內壓成為研究重點。本研究旨在探討不同腎盂內壓條件下輸尿管軟鏡碎石術治療對腎結石患者疼痛應激反應及血管內皮損傷的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選擇我院2020 年4 月～2021 年4 月期間收治的68 例腎結石患者為研究對象，均施以輸尿管軟鏡碎石術治療，并在術中監(jiān)測患者腎盂內壓，根據(jù)術中腎盂內壓監(jiān)測結果分為兩組，其中21 例患者術中腎盂內壓＞30mmHg 總時間＞10min，納入高壓組，其余47 例患者納入低壓組47 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）］

1.1.2 納入標準 ①符合腎結石臨床診斷標準［5］，并經(jīng)X 線、超聲等檢查確診，且均為單側結石；②符合輸尿管軟鏡碎石術治療指征；③臨床資料完整；④依從性、配合度良好；⑤患者和家屬均了解且同意本次研究，并經(jīng)本院醫(yī)學理論委員會批準。

1.1.3 排除標準 ①合并腎炎、糖尿病等其他可能影響腎功能的疾??；②合并惡性腫瘤或嚴重的臟器病變者；③存在溝通困難或配合度不佳者；④不接受定期隨訪或隨訪失聯(lián)者。

1.2 研究方法 所有患者均予以輸尿管軟鏡碎石術：行全身麻醉，取患者截石位，實施常規(guī)消毒鋪巾。將輸尿管硬鏡插入膀胱，對患側輸尿管進行開口，把斑馬導絲置入腎盂集合系統(tǒng)。將導絲前端保留到腎盂內，退出硬鏡。逆向把導絲置入輸尿管軟鏡通道外鞘內，沿著導絲把通道外鞘送入腎盂或輸尿管上段，沿著導絲把輸尿管軟鏡送入腎盂。適當調整輸尿管角度，尋找結石，實施鈥激光碎石，以促使結石直徑處于3.0mm 以下或碎成粉末；對直徑較大的結石，可借助套石籃將其取出。術中監(jiān)測患者腎盂內壓，方法如下：待輸尿管軟鏡入鏡之后，逆向沿通道鞘置入輸尿管導管，確保輸尿管導管上端處于腎盂中，利用注射器針頭連接尿動力學儀。將置壓力傳感器和腎盂保持同一水平，并進行調零處理，通過注射器，實施排氣與調零。術中對輸尿管導管實施間斷沖洗，以避免血塊或粉末狀碎石堵塞，同時準確記錄腎盂壓力和維持時間。

1.3 指標檢測 分別于術前、術后24h，采集患者空腹外周靜脈血，離心分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清緩激肽（BK）、P 物質（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平，放射免疫法測定血清內皮素-1（ET-1）水平，硝酸還原法測定血清一氧化氮（NO）水平。

1.4 觀察指標 分別比較兩組患者結石清除率，術前、術后24h 疼痛應激指標（BK、SP、PGE2）、血管內皮功能指標（NO、ET-1）及并發(fā)癥（發(fā)熱、感染、腎區(qū)疼痛）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內手術前后比較采用配對樣本t 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除率比較 高壓組結石清除率為90.48%（19/21），低壓組結石清除率為91.49%（43/47），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者疼痛應激指標比較 兩組患者術后24h血清BK、SP、PGE2水平均較術前升高，且高壓組均高于低壓組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛應激指標比較

2.3 兩組患者血管內皮功能比較 兩組患者術后24h血清NO 水平均較術前降低，且高壓組低于低壓組，ET-1 均較術前升高，且高壓組高于低壓組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血管內皮功能指標比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 高壓組術后發(fā)熱、感染、腎區(qū)疼痛發(fā)生率高于低壓組（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

輸尿管軟鏡碎石術是采用直徑3mm 左右的軟鏡，經(jīng)尿道、膀胱進入輸尿管，擊碎腎臟或輸尿管結石并取出，該術式利用人體泌尿系統(tǒng)自然腔道，無需做其他切口，屬微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷相對較小，是目前臨床治療腎結石的首選方案［6］。

隨著輸尿管軟鏡碎石術在臨床的廣泛應用，其局限性也逐漸凸顯。因軟鏡通道窄小，術中碎石粉末及出血影響手術視野，為了保證術野清晰，需在術中間斷性加壓，造成腎盂內壓變化［7］。腎盂內壓在正常生理狀態(tài)下處于10mmHg 以下，術中某些瞬間腎盂內壓可能高于正常壓力的10 倍［8］。既往研究發(fā)現(xiàn)，當腎盂內壓高于30mmHg 時，可造成持續(xù)性淋巴管與腎盂靜脈逆流，進而引起腎功能損傷，因此臨床將30mmHg 作為腎盂安全壓［9］。既往針對腎盂內壓的檢測及其引起的腎臟損傷相關研究主要集中腎臟病理改變，而術中腎盂內壓的安全范圍及其對手術療效、術后恢復及手術并發(fā)癥的影響則相關報道較少［10］。本研究結果顯示，兩組患者結石清除率差異無統(tǒng)計學意義，表明腎盂內壓＞30mmHg 總時間在10min 以上時，對結石清除效果無明顯影響。疼痛應激是影響術后恢復的重要因素，因此針對輸尿管軟鏡碎石手術患者進行疼痛應激相關指標監(jiān)測十分必要［11］。BK、SP、PGE2與疼痛應激密切相關，研究證實三者與機體炎性疼痛關系密切，觀察手術前后血清BK、SP、PGE2變化可反映手術性創(chuàng)傷所致疼痛應激程度［13］。本研究結果顯示，兩組患者術后24h血清BK、SP、PGE2水平均較術前升高，且高壓組均高于低壓組，表明輸尿管軟鏡碎石術可造成不同程度的疼痛應激，且腎盂高壓造成的疼痛應激更為嚴重。

NO 有抑制血小板聚集、擴張血管的作用，既往研究證實其與腎臟缺血再灌注損傷密切相關［14］；ET-1是具有強收縮血管作用的內源性血管肽，主要在腎臟中合成分泌，ET-1 上調可引起腎血管收縮，進而腎小球濾過率下降，造成腎損傷［15］。在手術前后檢測血清NO、ET-1 水平，可在一定程度上評估患者腎臟功能狀態(tài)［16］。根據(jù)本研究結果，兩組患者術后24h 血清NO 水平均較術前降低，且高壓組低于低壓組，ET-1 均較術前升高，且高壓組高于低壓組，證實輸尿管軟鏡碎石術中腎盂內壓＞30mmHg 總時間在10min 以上時，術后患者腎臟功能損傷更為嚴重。本研究中，高壓組術后發(fā)熱、感染、疼痛發(fā)生率均高于低壓組，可能原因是高壓灌注過程中，破碎的結石顆粒、血凝塊及結石破碎帶來的病原微生物逆流而造成感染，腎盂內高壓可促進液體滲入腎實質，導致腎臟包膜緊張度增加，引發(fā)疼痛。

綜上所述，腎結石輸尿管軟鏡碎石術中監(jiān)測并控制腎盂壓力十分必要，為了減輕患者疼痛應激及血管內皮損傷，促進術后恢復，減少并發(fā)癥，腎盂內壓＞30mmHg 總時間應控制在10min 以內，在保證術野清晰的前提下，盡可能降低灌注泵壓力。