于麗文

沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院承基醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110000

呃逆是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，呃逆的臨床表現(xiàn)以呃逆頻作、持久、不能控制，甚至?xí)霈F(xiàn)食欲下降、失眠、焦慮等為主要臨床表現(xiàn)[1]。 呃逆的發(fā)病機(jī)理主要是由于膈肌和膈神經(jīng)受到刺激，出現(xiàn)的短暫性肌肉攣縮，在肌肉發(fā)生短暫攣縮時(shí)會(huì)沖擊氣流，聯(lián)合聲帶而發(fā)出的特有聲音[1]。 臨床中常依據(jù)呃逆的病程時(shí)間分為短暫性呃逆、持續(xù)性呃逆及頑固性呃逆[2]。我國(guó)中醫(yī)古書《丹溪心法》[3]中首次對(duì)呃逆進(jìn)行了詮釋，曰：“咳逆為病，古謂之噦，近謂之呃。 ”“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也。 ”認(rèn)為導(dǎo)致腦卒中后呃逆的發(fā)生與脾胃運(yùn)化失司、痰濕中阻、氣機(jī)失暢相關(guān)。 在治療中常遵循補(bǔ)脾益胃、降逆化痰的法則[4-5]。本研究選取沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院承基醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的100 例腦卒中后呃逆患者作為研究對(duì)象，我院脾胃氣虛，痰濁內(nèi)阻型腦卒中呃逆患者，探討旋覆代赭湯加減聯(lián)合西藥治療腦卒中后呃逆的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2019 年6 月沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院承基醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的100 例腦卒中后呃逆患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為氯丙嗪組和聯(lián)合治療組，每組各50 例。 氯丙嗪組中，男27例，女 23 例；年齡 62～85 歲，平均（78.80±17.26）歲；病程3～21 個(gè)月，平均（16.66±4.41）個(gè)月。 聯(lián)合治療組中，男26 例，女 24 例；年齡 61～85 歲，平均（78.82±17.27）歲；病程 2～21 個(gè)月，平均（16.67±4.44）個(gè)月。 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院承基醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，參與研究者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

腦卒中呃逆的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭CT、MRI 等檢查提示腦部出現(xiàn)梗死或出血表現(xiàn)；②具有肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀；③同時(shí)伴有因膈肌不自覺(jué)異常痙攣而產(chǎn)生的短暫性特異性聲音[6]。 腦卒中呃逆的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：遵循《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡40～85 歲；②符合腦卒中呃逆的中西結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度肝腎功能異常者，伴隨呼吸、血液等系統(tǒng)疾病者；②伴嚴(yán)重的精神系統(tǒng)疾病者；③對(duì)鹽酸氯丙嗪及旋覆代赭湯藥物耐受性差者。

1.2 方法

氯丙嗪組患者采取常規(guī)臨床醫(yī)學(xué)治療，予鹽酸氯丙嗪（常州康普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022161，生產(chǎn)批號(hào)：181103，規(guī)格：25 mg×100 片/瓶）25 mg/次，2 次/d，口服。

聯(lián)合治療組患者在氯丙嗪組治療基礎(chǔ)上同時(shí)予旋覆代赭湯加減。 常規(guī)臨床醫(yī)學(xué)治療與氯丙嗪組相同，同時(shí)予旋覆代赭湯加減服用，方劑組成：旋覆花20 g、代赭石 15 g、生姜 15 g、半夏 15 g、柿蒂 10 g、黨參 15 g、大棗 10 g、炙甘草 10 g，每天 1 劑，平均分成2 份，分別于每日晨起后及晚睡前溫服。 對(duì)于氣虛癥狀較輕，呃逆癥狀較重的患者本方在旋覆代赭湯基礎(chǔ)上去人參，加黨參15 g、柿蒂10 g。

兩組患者的治療周期均為21 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后的半身不遂、 言語(yǔ)蹇澀、口角歪斜、喉間呃聲不斷、周身乏力、胃脘部隱痛評(píng)分；比較兩組患者治療前后的王氏評(píng)分表評(píng)分和呃逆療效評(píng)分；比較兩組患者治療前后的血Ca2+、Na+含量；比較兩組患者的治療總有效率。

1.3.1 證候積分 記錄兩組患者治療前后的半身不遂、言語(yǔ)蹇澀、口角歪斜、喉間呃聲不斷、周身乏力、胃脘部隱痛積分改變情況。 證候積分評(píng)分細(xì)則見(jiàn)表1。 各癥狀的積分越高，則提示患者的病情越嚴(yán)重。

表1 證候積分評(píng)分細(xì)則表

1.3.2 王氏評(píng)分表評(píng)分 參照王氏評(píng)分量表對(duì)兩組患者治療前后的精神狀態(tài)、飲食情況及睡眠等三個(gè)條目進(jìn)行綜合性評(píng)估，每個(gè)條目分為1～5 分，得分越高，提示患者的病情越輕[8]。

1.3.3 呃逆療效評(píng)分 記錄患者的呃逆頻次及進(jìn)食情況，若患者每小時(shí)呃逆5 次以上，且不影響患者進(jìn)食，則記作3 分；若患者每小時(shí)呃逆6～10 次，且對(duì)患者進(jìn)食影響在患者可承受范圍內(nèi)，則記作6 分；若患者每小時(shí)呃逆10 次以上，且嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，則記作9 分[9]。

1.3.4 血Ca2+及血Na+監(jiān)測(cè) 抽取患者空腹靜脈血，將靜脈血送至沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院承基醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清 Ca2+、Na+水平。

1.3.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 若治療后，患者的呃逆療效評(píng)分降低≥75%，表示顯效；若治療后，患者的呃逆療效評(píng)分降低≥50%～＜75%，則表示有效；若治療后，患者的呃逆療效評(píng)分降低＜50%，則表示無(wú)效。 治療有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后證候積分的比較

兩組患者治療前的半身不遂、言語(yǔ)蹇澀、口角歪斜、喉間呃聲不斷、周身乏力、胃脘部隱痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的半身不遂、言語(yǔ)蹇澀、口角歪斜、喉間呃聲不斷、周身乏力、胃脘部隱痛評(píng)分均低于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組患者治療后的半身不遂、言語(yǔ)蹇澀、口角歪斜、喉間呃聲不斷、周身乏力、胃脘部隱痛評(píng)分均低于氯丙嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療前后證候積分的比較（分，）

表2 兩組患者治療前后證候積分的比較（分，）

組別 半身不遂 言語(yǔ)蹇澀 口角歪斜 喉間呃聲不斷 周身乏力 胃脘部隱痛氯丙嗪組（n=50）治療前治療后t 值P 值聯(lián)合治療組（n=50）治療前治療后t 值P 值t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值4.35±1.19 3.06±0.97 5.94＜0.05 4.42±1.22 1.11±0.28 18.70＜0.05 0.29 0.77 13.65＜0.05 4.47±1.09 3.14±1.01 6.33＜0.05 4.49±1.18 0.93±0.23 20.94＜0.05 0.08 0.93 15.08＜0.05 4.35±1.15 3.21±0.91 5.50＜0.05 4.39±1.20 0.97±0.23 19.79＜0.05 0.17 0.86 16.87＜0.05 4.33±1.17 3.02±0.94 6.17＜0.05 4.40±1.28 0.80±0.21 19.63＜0.05 0.28 0.77 16.29＜0.05 4.37±1.17 3.00±0.93 6.48＜0.05 4.45±1.25 0.99±0.28 19.09＜0.05 0.33 0.74 14.63＜0.05 4.38±1.08 3.08±0.95 6.39＜0.05 4.44±1.14 1.00±0.25 20.84＜0.05 0.27 0.78 14.97＜0.05

2.2 兩組患者治療前后王氏評(píng)分表及呃逆療效評(píng)分的比較

兩組患者治療前的王氏評(píng)分表評(píng)分及呃逆療效評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組患者治療后的王氏評(píng)分表評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組患者治療后的王氏評(píng)分表評(píng)分高于氯丙嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組患者治療后的呃逆療效評(píng)分均低于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 聯(lián)合治療組患者治療后的呃逆療效評(píng)分均低于氯丙嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者治療前后王氏評(píng)分表及呃逆療效評(píng)分的比較（分，）

表3 兩組患者治療前后王氏評(píng)分表及呃逆療效評(píng)分的比較（分，）

組別 王氏評(píng)分表評(píng)分 呃逆療效評(píng)分氯丙嗪組（n=50）治療前治療后t 值P 值聯(lián)合治療組（n=50）治療前治療后t 值P 值2.26±0.77 8.48±2.13 19.41＜0.05 7.27±2.03 5.13±1.11 6.54＜0.05 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值2.04±0.58 13.22±3.26 23.87＜0.05 1.61 0.11 8.61＜0.05 7.49±2.20 2.02±0.96 16.11＜0.05 0.51 0.60 14.98＜0.05

2.3 兩組患者治療前后血Ca2+、Na+含量的比較

兩組患者治療前的血Ca2+、Na+含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的血 Ca2+、Na+含量高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組患者治療后的血Ca2+、Na+含量高于氯丙嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組患者治療前后血Ca2+、Na+含量的比較（）

表4 兩組患者治療前后血Ca2+、Na+含量的比較（）

組別 血 Ca2+（μmol/L） Na+（mmol/L）氯丙嗪組（n=50）治療前治療后t 值P 值聯(lián)合治療組（n=50）治療前治療后t 值P 值94.20±22.22 167.28±35.89 12.24＜0.05 68.79±20.55 99.88±26.67 6.52＜0.05 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值90.09±20.97 243.07±40.24 23.84＜0.05 0.95 0.34 9.94＜0.05 65.30±19.93 140.04±30.28 14.58＜0.05 0.86 0.39 7.04＜0.05

2.4 兩組患者臨床治療總有效率的比較

聯(lián)合治療組患者的臨床治療總有效率高于氯丙嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 5）。

表5 兩組患者臨床治療總有效率的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中后的呃逆屬于中樞性呃逆[10]，據(jù)研究表明，腦血骨疾病是誘發(fā)呃逆發(fā)作的重要因素，這是由于大腦內(nèi)部包含了眾多與呃逆相聯(lián)系的神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)某組織受到損傷均會(huì)導(dǎo)致呃逆的發(fā)生[11]。鹽酸氯丙嗪可對(duì)呃逆起到較好的抑制作用， 但長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起錐體外系反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、肝功能障礙等不良反應(yīng)。 當(dāng)腦卒中發(fā)生后會(huì)刺激下丘腦系統(tǒng)， 誘導(dǎo)兒荼酚胺大量釋放，激活神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常、消化道系統(tǒng)應(yīng)激性反應(yīng)的發(fā)生。而當(dāng)消化道應(yīng)激性反應(yīng)發(fā)生，會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。 因此，腦卒中后呃逆患者常常會(huì)出現(xiàn)惡心、吞咽困難、食欲減退、肢體無(wú)力等情況[14]。 大多數(shù)患者在腦卒中發(fā)生后，會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)離子含量紊亂，血Na+、Ca2+、Mg2+等離子含量的失衡亦是導(dǎo)致呃逆發(fā)生的重要前提[15]。 血Na+、Ca2+的含量降低會(huì)導(dǎo)致膈肌、肋間肌等肌肉出現(xiàn)電位失常的情況發(fā)生，促肌肉的異常興奮、收縮，介導(dǎo)痙攣運(yùn)動(dòng)的形成。 另一方面，當(dāng)二者含量降低后會(huì)加重對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度，誘發(fā)腦水腫[16-17]。 因此在臨床治療中，及時(shí)有效地改善患者呃逆癥狀、糾正血Na+、Ca2+等離子含量具有十分重要的意義。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后呃逆的發(fā)生與脾胃運(yùn)化失司、痰濕中阻、氣機(jī)失暢密切相關(guān)。中風(fēng)發(fā)生后，機(jī)體氣血逆亂、水液代謝異常、痰瘀阻于中焦，使脾胃氣機(jī)失暢，二者的氣機(jī)升降失司，津液等運(yùn)化無(wú)門[18-19]，津液運(yùn)化失健，使得脾氣不升，胃氣不降，中焦氣機(jī)不暢，發(fā)展而成呃逆。 因此在治療中常遵循補(bǔ)脾益胃、降逆化痰之呃的治療原則[20-21]。 本方采用《內(nèi)經(jīng)》治療痰濁困脾胃之經(jīng)典方劑旋覆代赭湯加減而成，方中以降逆止呃之旋覆花為君藥，以質(zhì)沉鎮(zhèn)逆之代赭石、和胃降逆之柿蒂共為臣藥[22]，二者合用加強(qiáng)降逆化痰重鎮(zhèn)之功效。佐以溫經(jīng)通絡(luò)止呃之生姜、健脾化痰之半夏、滋陰補(bǔ)血之黨參[23-24]，以安神和胃之大棗及清熱解毒之甘草為使藥。 諸藥聯(lián)用，具有降逆之呃、補(bǔ)脾和胃之功用。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究[22]表示，旋覆花中所含黃酮成分能夠有效改善腦損傷，具有保護(hù)腦組織、抑制氧化反應(yīng)發(fā)生的作用。 代赭石中含有大量的微量元素，能夠滿足腦卒中患者對(duì)所缺的基本微量元素的攝取。柿蒂中所含物質(zhì)具有鎮(zhèn)靜安神、改善循環(huán)的功效[25]，據(jù)研究[25]顯示，柿蒂對(duì)于改善患者焦慮、煩躁等癥狀較氯丙嗪副作用更小，且藥效更持久。半夏、生姜中具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用。黨參、大棗、甘草等藥物具有修復(fù)中樞神經(jīng)損傷、改善腦循環(huán)、抑制炎性反應(yīng)發(fā)生等功用。

本研究結(jié)果顯示， 兩組患者治療后的半身不遂、言語(yǔ)蹇澀、口角歪斜、喉間呃聲不斷、周身乏力、胃脘部隱痛評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組患者治療后的半身不遂、言語(yǔ)蹇澀、口角歪斜、喉間呃聲不斷、周身乏力、胃脘部隱痛評(píng)分均低于氯丙嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組患者治療后的呃逆療效評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組患者治療后的呃逆療效評(píng)分均低于氯丙嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組患者治療后的王氏評(píng)分表評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組患者治療后的王氏評(píng)分表評(píng)分高于氯丙嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組患者治療后的血 Ca2+、Na+含量高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 聯(lián)合治療組患者治療后的血Ca2+、Na+含量高于氯丙嗪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 聯(lián)合治療組患者的臨床治療總有效率為94.00%，高于氯丙嗪組的66.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 說(shuō)明旋覆代赭湯加減聯(lián)合鹽酸氯丙嗪，對(duì)腦卒中后呃逆的治療效果更佳，兩個(gè)藥物聯(lián)合應(yīng)用可能能夠通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體自主神經(jīng)功能，起到抑制下丘腦系統(tǒng)、減少機(jī)體兒茶酚胺的釋放、減輕消化系統(tǒng)刺激、有效提升機(jī)體Ca2+、Na+含量、降逆止嘔止呃的作用。

綜上所述，在西醫(yī)基礎(chǔ)上聯(lián)合旋覆代赭湯加減能夠?qū)δX卒中后呃逆起到較好的治療作用，可有效改善患者半身不遂、呃逆等癥狀，平衡體內(nèi)血Ca2+、Na+含量，但具體作用機(jī)制仍需要驗(yàn)證性研究。