紀煜航 常宗紋

1.大連市第五人民醫(yī)院科教科，遼寧大連 116081; 2.大連市第五人民醫(yī)院護理部，遼寧大連 116081

腦卒中是眾多引發(fā)吞咽障礙的神經科疾病最首要的疾病[1]，發(fā)病率為19%～81%[2]，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳，患者常出現(xiàn)營養(yǎng)不良、電解質紊亂、脫水、沉默性誤吸等并發(fā)癥，甚至會引起吸入性肺炎[3-6]。 腦卒中合并吞咽障礙患者與無吞咽障礙患者比，病死率和致殘率較高、住院日有所延長、疾病經濟負擔加重、預后不良，生命質量明顯折損[1]。 對腦卒中合并吞咽障礙患者提供合理有效護理干預，以減少因吞咽障礙而產生的并發(fā)癥，降低病恥感，提高生命質量有十分重要的意義。 PDCA 護理是有效應用于臨床的護理管理模式，以患者為護理管理中心，完成計劃、實施、檢查、總結四個階段，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題并總結經驗教訓，逐步優(yōu)化腦卒中患者合并吞咽障礙護理行為。 鑒于此，本研究探討腦卒中合并吞咽障礙患者實施PDCA 護理對吞咽功能、病恥感、生命質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年10 月大連市第五人民醫(yī)院收治的126 例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象， 采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各 63 例。 觀察組中，男 38 例，女 25 例；年齡 60～79歲，平均（73.91±2.01）歲；病程 1～13 年，平均（3.43±1.51）年。 對照組中，男 37 例，女 26 例；年齡 61～80歲，平均（74.55±1.91）歲；病程 1～15 年，平均（3.36±1.29）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦卒中，現(xiàn)病情平穩(wěn)，神志清楚，言語理解力正常，處于恢復期或后遺癥期；②患者首次患病；③洼田飲水試驗評估為Ⅲ級及以上；④能如期完成研究。 排除標準：①意識障礙者；②患有其他可能導致吞咽障礙疾病或原發(fā)性食管疾病患者。

1.3 方法

對照組采用日?？祻陀柧毮Ｊ?，包括咽部冷刺激、舌肌被動訓練、舌肌主動訓練、咀嚼肌和頰肌訓練、主動進食訓練[7]。觀察組采用PDCA 護理康復訓練模式，具體措施如下。 ①建立PDCA 護理康復小組：護士長擔任臨床路徑計劃制定與審核及問題處理，護士為組員負責護理項目具體實施，由康復科主治醫(yī)師負責患者復健指導。 ②制定計劃（Plan）：通過建立患者健康檔案掌握病情嚴重程度，對患者近期血常規(guī)及血生化指標進行記錄， 對患者的進食情況和體重進行記錄，綜合評估患者的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)可能存在問題。 根據(jù)評估結果將情況類似的患者集中管理，制定針對性的護理方案與康復訓練方案。 ③實施方案（Do）：向家屬講解臨床護理路徑和康復訓練計劃，對患者開展健康教育及心理干預， 對患者有側重針對性開展康復訓練。④檢查實施情況（Check）：康復小組成員每天監(jiān)督并記錄患者吞咽狀況，通過洼田飲水實驗多次檢驗干預效果，關注患者進食方式與體重變化，并與預期效果進行比較。⑤總結并處理問題（Action）：總結正向效果的成功經驗， 詢問家屬在計劃實施中是否遇到問題， 對于與目標結果的差距經過專家分析進行修正，以便進入下一循環(huán)。 兩組均干預6 周。

1.4 觀察指標與評價標準

1.4.1 吞咽功能 使用標準吞咽功能評價量表（standard deglutition rating scale， SSA）[8]進行吞咽功能評價，該量表包括臨床檢查（評分8～23 分）、讓患者吞咽5 ml水（評分 5～11 分）、讓患者吞咽 60 ml 水（評分 5～12分）三個部分，總分最低18 分，最高46 分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差。

1.4.2 病恥感 使用社會影響量表（social impact scale，SIS）[9]進行病恥感評價，該量表包括 24 個條目，4 個維度，其中社會排斥維度9 個條目、經濟歧視難度3 個條目，內在病恥感維度5 個條目、社會隔離維度7 個條目，總分最低24 分，最高96 分，總分越高，病恥感越嚴重。

1.4.3 生活質量 使用腦卒中患者專用生活質量量表（special quality of life scale for stroke patients，SS-QOL）[10]進行生活質量評價，該量表包括12 個領域，分別是能量、家庭角色、語言、流動性、情緒、個性、自我護理、社會角色、思維、上肢功能、視覺和工作/生產力，共49 個條目，采用1～5 分評分標準，得分越高，生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗； 計數(shù)資料用率表示， 兩組間比較采用檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后吞咽功能的比較

干預前，兩組的SSA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的 SSA 評分低于干預前，且觀察組的SSA 評分低于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組干預前后吞咽功能的比較（分，）

表1 兩組干預前后吞咽功能的比較（分，）

組別 例數(shù) 干預前 干預后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值63 63 34.63±3.86 34.79±3.94 0.230 0.818 18.29±3.27 26.43±3.41 12.736＜0.001 25.637 12.734＜0.001＜0.001

2.2 兩組干預前后病恥感的比較

干預前，兩組的SIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的 SIS 評分低于干預前，且觀察組的SIS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組干預前后病恥感的比較（分，）

表2 兩組干預前后病恥感的比較（分，）

組別 例數(shù) 干預前 干預后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值63 63 63.75±3.86 62.43±4.01 1.882 0.062 43.26±2.75 54.38±2.86 22.246＜0.001 34.315 12.972＜0.001＜0.001

2.3 兩組干預前后生活質量的比較

干預前，兩組的SS-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的 SS-QOL 評分高于干預前，且觀察組的SS-QOL 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組干預前后生活質量的比較（分，）

表3 兩組干預前后生活質量的比較（分，）

組別 例數(shù) 干預前 干預后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值63 63 124.65±22.18 125.48±22.75 0.207 0.836 165.37±23.52 149.80±23.75 8.173 0.003 9.997 5.744＜0.001＜0.001

3 討論

腦卒中是一種致殘率最高的神經系統(tǒng)疾病，對中老年人健康和生命產生極大危害， 已成為中國首要致死因素的神經系統(tǒng)疾病[11-12]。 腦卒中發(fā)病率在全世界為（140～200）/10 萬，從地域分布來看，東方遠高于西方，中國緊隨其后于東歐和前蘇聯(lián)一些發(fā)病率較高的國家[13-14]。構音障礙、感覺障礙、吞咽障礙是腦卒中患者常合并并發(fā)癥， 其中吞咽障礙較為嚴重，發(fā)生率為57%～73%[15]。 吞咽障礙在老年腦卒中患者發(fā)病率處于較高水平[16]，且預后不良。 臨床對腦卒中合并吞咽障礙患者常以鼻飼來維持營養(yǎng)， 但由于腦卒中預后常伴隨肢體癱瘓、 失語等癥狀使患者易產生負面心理， 而影響吞咽功能康復及降低患者的生活質量[17]。

目前，對腦卒中合并吞咽障礙患者護理主要為常規(guī)治療與護理，包括口腔操、發(fā)音訓練、眼部冷刺擊和空吞咽等基礎訓練；包括進食體位、食物形態(tài)、單口進食量的攝食訓練；疏導心理的心理干預。 本研究結果顯示，觀察組干預后的吞咽功能、病恥感、生活質量高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組的吞咽功能、病恥感、生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 提示在腦卒中合并吞咽障礙患者實施PDCA 循環(huán)護理，提供連續(xù)綜合的康復護理訓練，對改善患者病情，提高生活質量有重要臨床意義。 只有患者吞咽功能得到提高，才能有效降低患者病恥感及生活質量[18]。

葉祥明等[19-20]研究表明，綜合康復治療和綜合護理模式對改善患者吞咽障礙有正向作用。何妮娜等[21-22]研究表明，患者在接受間歇性經口至食管管飼治療時依從性高，有較為可觀的長期預后和生活質量，也有效降低患者病恥感。 邱曉佳等[23]研究表明，一些中醫(yī)療法，如艾灸，對改善吞咽功能障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)有一定作用。程姐等[24]研究表明，基于NR2002 營養(yǎng)評估開展護理在較大程度上改善患者營養(yǎng)狀況，促進神經功能恢復，對患者治療進程有重要作用，是一種可被臨床借鑒推廣使用的評估模式。 馮飛艷等[25]研究表明，吞咽康復保健操結合情志干預可有效降低患者的病恥感，改善其吞咽功能，效果理想值得臨床應用。

基于上述研究結果并結合PDCA 循環(huán)是一種以患者為中心、以質量改進為特點干預模式，患者PDCA 循環(huán)護理可做進一步改進。 在計劃階段可結合患者健康檔案與家屬一對一訪談，了解患者的基本情況與護理需求，以便發(fā)現(xiàn)問題針對性對患者實施綜合護理與綜合康復訓練，積極發(fā)揮PDCA 循環(huán)作用，改善患者的吞咽功能，降低病恥感，提高生命質量。同時也可對護士、康復醫(yī)生和家屬進行“知信行”調查，了解護士和家屬對相關知識的掌握情況，而制定更詳細的計劃。 在計劃實施前，需要對護士和康復醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，使對于問題的認識和治療護理措施使用處于同一認知水平。 在干預實施階段，在常規(guī)治療與護理的基礎上，結合“生物-心理-社會”醫(yī)學模式與積極健康觀，可針對家屬進行健康教育，從腦卒中基本知識、并發(fā)癥的發(fā)生與風險、患者心理健康、院外護理等方面干預，通過醫(yī)患兩方聯(lián)動，從生物、心理、社會三個方面一同改善患者健康狀況、降低病恥感，幫助患者盡早回歸社會，提高生活質量。 為了避免醫(yī)患問題產生，護士和醫(yī)生要注意與患者和家屬溝通，維持親切感，降低失訪率。 在檢查實施情況階段，在評價PDCA循環(huán)護理改善吞咽功能效果，將洼田飲水試驗結果結合標準吞咽功能評價量表評分進行評價， 提高說服力，如醫(yī)院設備齊全可采用電視透視檢查為診斷金標準代替洼田飲水試驗；在評價降低病恥感方面，可通過與患者家屬進行一對一訪談，了解在干預實施中患者配合程度，搜集在干預實施出現(xiàn)的問題。 在總結處理問題階段， 對干預實施成功的方面要積極總結經驗，形成一套在臨床推廣模式，對于在干預實施中發(fā)現(xiàn)問題， 可通過德爾菲法或頭腦風暴法組織專家評價，剖析問題產生原因，對于問題進行積極討論，尋求解決方法，以便在下一循環(huán)中予以解決。

綜上所述， 在腦卒中合并吞咽障礙患者中開展PDCA 護理，對改善患者病情，改善患者負面心理狀態(tài)，提高生活質量有重要意義。本研究由于干預較短，未能探討時間因素在干預實施中產生的影響，若干預時間可延長，可分季度或根據(jù)研究時間等分收集不同時間點下患者的效果。