胡艷華

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷小兒骨科，湖南衡陽 424001

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年髖部骨折患者人數(shù)亦呈上升趨勢(shì)[1]。 髖部骨折是臨床老年人較常見的骨折類型， 且老年人大多存在骨質(zhì)疏松及基礎(chǔ)疾病，治療難度較大。研究表明，髖部骨折保守治療效果較差，患者需接受手術(shù)治療，術(shù)后超過60%的患者生活能力明顯低于傷前，需進(jìn)行康復(fù)干預(yù)以改善其日常生活能力水平[2]。 部分老年髖部骨折患者由于擔(dān)心早期下床活動(dòng)影響骨折斷面愈合與修復(fù)，使其無法自覺早期下床， 還可導(dǎo)致壓力性損傷或墜積性肺炎發(fā)生，不僅影響術(shù)后功能恢復(fù)，也加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 住院老年人生活項(xiàng)目（hospital elder life program，HELP）是一項(xiàng)基于循證、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的綜合護(hù)理模式，在住院老年人早期活動(dòng)干預(yù)效果顯著[3]。 本研究探討基于HELP 方案老年髖部骨折患者術(shù)后早期離床活動(dòng)的干預(yù)效果，為改善老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)及干預(yù)方案作參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年—2020 年南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的138 例老年髖部骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照護(hù)理干預(yù)方法分成常規(guī)組（n=82）和HFLP 組（n=76）。 常規(guī)組中，男 46 例，女 36 例，年齡 66～85 歲，平均（76.53±7.69）歲；內(nèi)固定 27 例，關(guān)節(jié)置換 55 例；急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評(píng)分（21.87±7.53）分。HFLP 組中，男 42 例，女 34 例；年齡 67～86 歲，平均（76.92±7.84）歲；內(nèi)固定 24 例，關(guān)節(jié)置換 52 例；APACHEⅡ評(píng)分（22.14±7.42）分。 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65 歲；②確診為髖部骨折；③接受全麻手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)脆性骨折患者；②精神疾病患者；③合并意識(shí)障礙者；④不能正常交流者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究了解并簽署知情同意書。

1.2 方法

常規(guī)組接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，措施如下。 ①責(zé)任護(hù)士對(duì)患者入院評(píng)估：包括血栓風(fēng)險(xiǎn)、跌倒、疼痛、壓力性損傷、生活自理能力、焦慮水平等，對(duì)老年患者個(gè)體情況與醫(yī)生共同制定護(hù)理干預(yù)措施，為手術(shù)做準(zhǔn)備。 ②術(shù)后2 h 飲水無不適，幫助患者逐漸過渡到正常飲食，進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理。 ③術(shù)后第2 天鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝泵及股四頭肌運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者恢復(fù)狀態(tài)鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)。

HFLP 組接受基于HELP 方案的早期離床活動(dòng)干預(yù)，具體措施如下。 ①由2 名骨科醫(yī)生、2 名老年科醫(yī)生、1 名康復(fù)師、1 名麻醉師、4 名骨科護(hù)士成立HELP早期離床活動(dòng)干預(yù)小組：對(duì)患者個(gè)體病情評(píng)估，并綜合意見制定治療方案及干預(yù)措施。 ②術(shù)前健康教育：由?？谱o(hù)士對(duì)患者及家屬健康教育，講述早期離床活動(dòng)重要性、長(zhǎng)期臥床危害及防跌倒措施。 ③術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練：由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者在床上預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，包括上肢握力球運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，健側(cè)膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，提高患者肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，為其術(shù)后早期康復(fù)打好基礎(chǔ)。④飲食管理：由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，制定圍手術(shù)期的飲食方案并干預(yù)。⑤離床前由小組對(duì)患者病情綜合評(píng)估，包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度等，進(jìn)行適當(dāng)治療，對(duì)中重度疼痛患者進(jìn)行多學(xué)科疼痛管理，保證患者離床活動(dòng)安全性。⑥術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：按治療方案完成手術(shù)，待患者麻醉恢復(fù)由責(zé)任護(hù)士幫助其進(jìn)行雙側(cè)踝泵及股四頭肌運(yùn)動(dòng)； 術(shù)后1 d 開始，由責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者在每天常規(guī)輸液結(jié)束半小時(shí)進(jìn)行離床訓(xùn)練， 隨患者恢復(fù)進(jìn)展從離床坐立過渡到站立、行走，視患者情況調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度。⑦術(shù)后生活能力訓(xùn)練：患者離床活動(dòng)后，由?？谱o(hù)士指導(dǎo)協(xié)助其進(jìn)行日常生活活動(dòng)，過渡到患者獨(dú)立完成。 ⑧骨密度相關(guān)檢查：根據(jù)患者情況給予治療，提醒患者定期復(fù)查，降低病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。兩組均在術(shù)后干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察并記錄兩組術(shù)后首次離床時(shí)間、 住院時(shí)間；②統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、便秘、譫妄、下肢深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、腹脹；③評(píng)估兩組術(shù)后2 周的髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力水平， 髖關(guān)節(jié)功能采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)估，總分100，評(píng)分越高表示恢復(fù)情況越好[4]。 日常生活能力采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10 個(gè)維度。 總分100，評(píng)分越高說明患者日常生活能力水平越高[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后首次離床時(shí)間、住院時(shí)間的比較

HELP 組的術(shù)后首次離床時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組術(shù)后首次離床時(shí)間、住院時(shí)間的比較（d，）

表1 兩組術(shù)后首次離床時(shí)間、住院時(shí)間的比較（d，）

組別 例數(shù) 首次離床時(shí)間 住院時(shí)間HELP 組常規(guī)組t 值P 值76 82 1.56±0.54 2.92±0.63 14.519 0.000 12.46±3.42 15.28±4.16 4.634 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

HELP 組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后2 周髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力的比較

兩組術(shù)前的髖關(guān)節(jié)評(píng)分、 日常生活能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后 2 周的髖關(guān)節(jié)評(píng)分、 日常生活能力評(píng)分高于術(shù)前，HELP 組術(shù)后2 周的髖關(guān)節(jié)評(píng)分、 日常生活能力評(píng)分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組術(shù)后2 周髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力的比較（分，）

表3 兩組術(shù)后2 周髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力的比較（分，）

組別 例數(shù) 髖關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 2 周 t 值 P 值日常生活能力評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 2 周 t 值 P 值HELP 組常規(guī)組t 值P 值76 82 33.26±3.67 33.98±3.29 1.300 0.196 45.67±4.38 39.63±4.89 8.155 0.000 18.933 8.681 0.000 0.000 44.78±4.93 45.39±4.68 0.798 0.426 59.73±7.62 49.76±6.89 8.636 0.000 14.360 4.751 0.000 0.000

3 討論

由于骨折程度、合并基礎(chǔ)疾病因素影響，老年髖部骨折患者術(shù)后臨床表現(xiàn)不盡相同，大多伴有合并疾病、疼痛、日常生活能力降低情況發(fā)生[6-7]。 研究表明，老年髖部骨折患者術(shù)后6 個(gè)月病死率高達(dá)22%，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]。 早期活動(dòng)能增強(qiáng)肌肉力量，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低臥床導(dǎo)致的多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。 HELP 是通過個(gè)性化綜合干預(yù)促進(jìn)患者軀體功能恢復(fù)，提高其生活自理能力，幫助其更好從醫(yī)院過渡到居家綜合護(hù)理模式[10]。 本研究制定了基于HELP 的術(shù)后早期離床活動(dòng)干預(yù)措施對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行干預(yù)，為改善老年髖部骨折患者預(yù)后提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，HELP 組的術(shù)后首次離床時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示：①基于HELP 術(shù)后早期離床活動(dòng)干預(yù)在術(shù)前健康教育早期離床活動(dòng)重要性和長(zhǎng)期臥床危害，提高患者及家屬對(duì)術(shù)后早期離床活動(dòng)認(rèn)識(shí)[11]；②在術(shù)后離床活動(dòng)前對(duì)患者專項(xiàng)評(píng)估不僅保證患者離床安全性，也減少患者對(duì)早期離床活動(dòng)影響骨折創(chuàng)面愈合和修復(fù)焦慮[12]；③術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練和圍手術(shù)期飲食管理，提高患者肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 改善老年髖部骨折患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為手術(shù)進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)打下良好基礎(chǔ)[13]。 實(shí)施基于HELP 方案術(shù)后早期離床活動(dòng)干預(yù)老年髖部骨折患者術(shù)后首次離床時(shí)間和住院時(shí)間短于接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理患者。

髖部骨折和手術(shù)均對(duì)患者本身的血管壁造成損傷，血液呈高凝狀態(tài)，且老年患者血流緩慢，骨折導(dǎo)致其下肢活動(dòng)減少，共同導(dǎo)致其發(fā)生下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[14]；長(zhǎng)時(shí)間的臥床會(huì)導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[15]。 本研究實(shí)施HELP 方案的術(shù)后早期離床活動(dòng)干預(yù)，在保證患者早期離床活動(dòng)安全性下，指導(dǎo)患者及早下床活動(dòng)，擴(kuò)大其膈肌和胸廓的活動(dòng)幅度，促進(jìn)患者血液循環(huán)，有效降低其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果顯示，HELP 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與此有關(guān)。 本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組的術(shù)后2 周髖關(guān)節(jié)評(píng)分、 日常生活能力評(píng)分高于術(shù)前，HELP 組術(shù)后2 周髖關(guān)節(jié)評(píng)分、日常生活能力評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 提示一方面，對(duì)患者術(shù)后病情評(píng)估后，責(zé)任護(hù)士在術(shù)后幫助患者進(jìn)行循序漸進(jìn)早期康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17]；另一方面，在患者離床活動(dòng)后， 由專科護(hù)士指導(dǎo)協(xié)助其日常生活活動(dòng)，過渡至患者獨(dú)立完成，有效促進(jìn)患者日常生活能力水平的提高[18]。

綜上所述，基于HRLP 方案的老年髖部骨折患者術(shù)后早期離床活動(dòng)干預(yù)效果較佳，有利于患者早期離床活動(dòng)，促進(jìn)了其功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其日常生活自理能力。