戴鑫偉 吳 宏

南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院）產(chǎn)科，江蘇蘇州 215002

隨著二孩、三孩政策的相繼開放，我國高齡產(chǎn)婦增多，剖宮產(chǎn)率逐年增高。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)已成為臨床應對產(chǎn)前出血、難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況的主要方式，也成為挽救母嬰生命的常用且有效方式[1]。但受多種因素影響，剖宮產(chǎn)后往往會發(fā)生切口感染，若不及時處理，切口感染會導致切口裂開，甚至誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，如宮腔感染、敗血癥等[2]，在產(chǎn)婦自身所承受的痛苦加大的同時，住院時間也會延長，增加產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟負擔，對產(chǎn)婦身心健康帶來不利影響。因此，探討治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染、裂開的方法具有積極意義。一直以來，臨床中常用抗感染治療解決相關(guān)問題[3]。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，近年來已有不少學者提出，大黃芒硝外敷在促進切口愈合、 預防感染方面的效果良好，且有少量報告已將其應用于促進剖宮產(chǎn)術(shù)后切口恢復[4]，取得了理想療效。但這些研究主要針對的是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的預防，而對已經(jīng)發(fā)生感染、裂開切口的治療方面研究較少。本研究將大黃芒硝外敷與常規(guī)抗感染兩種方式聯(lián)合起來用于治療上述情況，論述其治療效果和作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選取2018 年1 月 1日至 2020 年12 月31 日南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院）收治的87 例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口感染、裂開患者作為研究對象，按其治療方式分為對照組（43 例）和觀察組（44 例）。 對照組中，孕齡 37.58～40.21 周，平均（39.65±1.24）周；年齡 21～42 歲，平均（28.69±1.25）歲；急診手術(shù) 12 例， 擇期手術(shù) 31 例。 觀察組中， 孕齡37.23～40.11 周，平均（39.45±1.32）周；年齡 22～41 歲，平均（28.45±1.32）歲；急診手術(shù) 14 例，擇期手術(shù) 30例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 參與研究者均對其治療方式知情同意。納入標準：①均為剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦；②均為單胎分娩；③在研究時間內(nèi)治療并出院；④均滿足剖宮產(chǎn)切口感染、裂開標準（切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，及膿性分泌物；切口深部可穿刺抽出膿液；切口自然裂開，伴膿性分泌物；病理學檢查見炎癥細胞浸潤；分泌物培養(yǎng)提示細菌感染。 滿足其一既可[5-6]）。 排除標準：①意識障礙、精神障礙者；②合并免疫系統(tǒng)疾病者；③肝腎功能異常者；④合并糖尿病者；⑤切口脂肪液化者；⑥對本次使用藥物禁忌或過敏者；⑦中途脫離研究者；⑧調(diào)查資料不完整者。

1.2 方法

大黃芒硝散為南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院）制劑室（醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證編號：蘇20160062HZ）根據(jù)經(jīng)檢驗合格的成品藥物（蘇州市天靈中藥飲片有限公司）配制所得，經(jīng)批準用于臨床。分裝工藝為潔凈條件下，將成品大黃粉（30 g/袋）、芒硝（120 g/袋）裝在包裝紙盒中。 其中大黃粉的產(chǎn)地為甘肅，批號為210119030，形態(tài)為粉末狀，質(zhì)量標準參照北京市中藥飲片炮制規(guī)范2008 年版； 芒硝的產(chǎn)地為河北，批號為210510120，形態(tài)為棱柱狀、長方形或不規(guī)則塊狀及粒狀，質(zhì)量標準參照中國藥典2015 版。

對照組接受抗感染治療配合每日換藥，入院時予以常規(guī)經(jīng)驗性用藥，采用頭孢西?。? g，q 8 h）靜脈滴注；待膿液細菌培養(yǎng)報告后，根據(jù)藥敏試驗更換敏感抗生素（常用藥物為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉、頭孢他啶、莫西沙星、左氧氟沙星等），培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后停用抗生素。 切口換藥流程為碘伏常規(guī)消毒，雙氧水沖洗切口，銳性去除感染組織，暴露新鮮肉芽，引流膿液，更換敷料。

觀察組給予大黃芒硝散外敷聯(lián)合常規(guī)抗感染治療，其中抗感染治療方式與對照組一致。 大黃芒硝散外敷方式：常規(guī)換藥（同對照組）后按體積1:1 的比例將大黃、芒硝混勻，裝入專用藥袋內(nèi)，固定在切口部位，確保藥粉處于切口部位不會松動或移動。 藥袋濕硬后予以更換，每日1～2 次，直至切口愈合。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的切口愈合等級（觀察終點：出院時或再次清創(chuàng)縫合手術(shù)前）、細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間、硬結(jié)消失時間、切口完全愈合時間、住院時間、炎癥因子指標和再次清創(chuàng)縫合率。①切口愈合等級[7-8]：愈合優(yōu)良，無不良反應為甲級愈合；愈合欠佳，愈合部位存在積液、血腫、硬結(jié)、紅腫等癥狀，但未出現(xiàn)膿液為乙級愈合；切口部位出現(xiàn)膿液，需實施引流干預為丙級愈合。 ②記錄兩組的細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間（從開始抗生素治療計算）、 硬結(jié)消失時間、 切口完全愈合時間及住院時間（從剖宮產(chǎn)手術(shù)日開始計算）。 ③炎癥因子指標：分別抽取兩組患者治療前（切口出現(xiàn)感染、裂開時）、治療后（1 周后、2 周后）靜脈血液 5mL，采用 XN-20[A1]/14186 型全自動血液體液分析儀（日本希森美康）檢測白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC），采用 PA-990pro 型特定蛋白分析儀（深圳普門）測定其C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP），采用 QMT8000 型免疫定量分析儀（明德生物）測定降鈣素原（procalcitonin，PCT）。 ④記錄兩組的再次清創(chuàng)縫合率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 等級資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口愈合等級的比較

觀察組患者的切口愈合情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組切口愈合等級的比較[n（%）]

2.2 兩組相關(guān)時間指標的比較

觀察組的細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間、 硬結(jié)消失時間、切口完全愈合時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組相關(guān)時間指標的比較（）

表2 兩組相關(guān)時間指標的比較（）

組別 例數(shù) 細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間（d）硬結(jié)消失時間（周）切口完全愈合時間（周）住院時間（周）觀察組對照組t 值P 值44 43 8.23±0.21 14.25±0.25 121.724 0.000 2.02±0.25 3.65±0.21 32.892 0.000 4.25±0.25 7.65±0.21 68.608 0.000 2.35±0.21 3.68±0.32 22.970 0.000

2.3 兩組治療前后炎癥因子指標的比較

治療前，兩組的炎癥因子指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 治療 1、2 周后，兩組的 CRP、PCT、WBC 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療 1 周后，觀察組的 CRP、PCT、WBC 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療 2周后，兩組的CRP、PCT、WBC 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組治療前后炎癥因子指標的比較（）

表3 兩組治療前后炎癥因子指標的比較（）

別 CRP（mg/L） PCT（ng/ml） WBC（×109/L）察組（n=44）治療前治療1 周后治療2 周后t 治療 1 周后與治療前比較值P 治療 1 周后與治療前比較值t 治療 2 周后與治療前比較值P 治療 2 周后與治療前比較值78.65±2.32 7.79±1.02 7.78±1.01 183.668 0.000 185.979 0.000 0.56±0.11 0.05±0.02 0.03±0.01 29.919 0.000 31.463 0.000 14.35±1.21 7.65±1.25 5.32±0.56 25.404 0.028 44.497 0.010對照組（n=43）治療前治療1 周后治療2 周后t 治療 1 周后與治療前比較值P 治療 1 周后與治療前比較值t 治療 2 周后與治療前比較值P 治療 2 周后與治療前比較值t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療 1 周后比較值P 兩組治療 1 周后比較值t 兩組治療 2 周后比較值P 兩組治療 2 周后比較值75.35±11.21 12.35±1.32 7.81±1.02 36.601 0.000 39.344 0.000 1.911 0.767 18.054 0.021 3.138 0.891 0.65±0.32 0.35±0.03 0.04±0.06 6.121 0.034 12.289 0.000 1.762 0.861 54.994 0.016 1.090 0.785 14.38±1.35 12.25±1.24 6.85±1.55 3.659 0.046 24.179 0.012 0.109 0.913 17.229 0.040 0.161 0.873

2.4 兩組再次清創(chuàng)縫合率的比較

觀察組的再次清創(chuàng)縫合率為18.18%（8/44），低于對照組的55.81%（24/43），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.414，P=0.000）。

3 討論

近年來，我國開放二孩政策后，剖宮產(chǎn)率逐年增高，隨之也增高了術(shù)后切口感染、裂開的發(fā)生率[9]。 目前認為，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染、裂開的主要致病菌為大腸埃希菌、陰道加德納菌、糞腸球菌、屎腸球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等[10]。 研究顯示[11]，剖宮產(chǎn)術(shù)前30 min 預防性應用抗生素（頭孢呋辛）可以有效預防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染，降低炎癥因子，并縮短住院時間。 然而，一些高危因素，如胎膜早破、羊水污染、孕期并發(fā)癥及合并癥（如高血壓、糖尿病、肥胖、貧血、感染）、多胎妊娠、陰道檢查次數(shù)多、術(shù)中出血量多、手術(shù)持續(xù)時間長等會明顯增加剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染、裂開的概率[12]。 常規(guī)抗炎及換藥、清創(chuàng)治療過程較為痛苦，再次縫合概率較高，且住院時間一般較長，不利于母乳喂養(yǎng)及親子交流，患者承受著更多的生理、心理和經(jīng)濟負擔，甚至可誘發(fā)產(chǎn)后抑郁等并發(fā)癥。 本研究顯示，大黃芒硝散外敷配合常規(guī)抗感染治療能有效促進這類切口的愈合，具有重要臨床價值。

李晶晶[13]比較50 例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口愈合情況，結(jié)果顯示大黃芒硝散能促進其快速愈合，減少脂肪液化發(fā)生率，但對促進已發(fā)生感染切口愈合的效果不佳。本研究顯示，觀察組的切口甲級愈合率更高，且細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間、硬結(jié)消失時間、切口完全愈合時間、住院時間更短（P＜0.05），再次清創(chuàng)縫合率也更低 （P＜0.05）， 提示大黃芒硝具有良好的輔助治療作用。 兩個研究結(jié)論不同的原因可能為：本研究同樣重視基于病原學結(jié)果和藥敏試驗的抗生素治療，而前者缺乏抗炎治療；本研究每日換藥過程中清除感染壞死組織更為徹底；本研究的大黃芒硝配比為1:1，大黃的比例更高，輔助抗炎效果更佳。

沈建良等[14]的研究顯示，大黃芒硝外敷對于大鼠闌尾周圍膿腫具有消炎、消腫作用，可明顯降低白細胞計數(shù)和腫瘤壞死因子（TNF-α）水平，減輕炎癥細胞浸潤，提示抗炎效果確切；而本研究中，觀察組患者治療1 周后的 CRP、PCT、WBC 等炎癥因子較對照組更低（P＜0.05），兩者結(jié)論類似。值得注意的是，沈建良等[14]的研究中， 大黃芒硝比例同樣是1:1， 亦與本研究相同，提示臨床實踐過程中，需注意適當提高大黃的配比。 相關(guān)機制為大黃中所含的沒食子酸、α-兒茶素可止血；所含蘆薈大黃素、大黃素、大黃酸則具備抗感染功能[15]，故通經(jīng)逐瘀、解毒涼血、通腸瀉熱的作用明顯。 芒硝主要成分為水硫酸鈉[16]，內(nèi)服可清火消腫、潤燥軟堅、通便瀉熱，可用于腸癰腫痛、腹痛積滯、大便燥結(jié)、濕熱便秘等情況；而外用能促進組織水分外滲，發(fā)揮消腫作用，主要用于痔瘡腫痛、乳癰等病癥。 此外，芒硝還可促進淋巴循環(huán)，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能，降低白細胞浸潤和炎癥反應[17]。 由此可見，大黃的功效著重于抗炎，而芒硝功效著重于消腫，兩者聯(lián)用可提升抗炎、止痛、消腫的作用。 此外，還有學者將大黃芒硝散用于治療關(guān)節(jié)軟組織腫脹、 有機磷中毒、降低腹內(nèi)壓、重癥胰腺炎、骨折后便秘、乳腺炎、闌尾附近膿腫、胃腸手術(shù)后康復、痔瘡術(shù)后水腫等[18]。

本研究創(chuàng)新之處在于探討了大黃芒硝散外敷聯(lián)合常規(guī)抗感染治療對促進已發(fā)生感染、裂開之剖宮產(chǎn)切口愈合的作用，不足之處在于未能在分子層面研究其作用機制。

綜上所述，大黃芒硝散外敷聯(lián)合常規(guī)抗感染治療能有效促進剖宮產(chǎn)術(shù)后感染、裂開切口的愈合，減輕炎癥反應，降低再次清創(chuàng)縫合率，縮短住院時間，值得在臨床中推廣應用。