王雨晴，顧鶯

喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)通常被認(rèn)為出現(xiàn)胃腸道癥狀和/或胃潴留，隨后因胃腸道癥狀和能量攝入不足而停止腸內(nèi)營養(yǎng)，危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受的中位發(fā)生率為20%[1]。目前文獻(xiàn)中提到的危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受判斷方式分為過程評估指標(biāo)[2](如胃潴留、嘔吐、腹脹、腹瀉等)和結(jié)局評估指標(biāo)[1](如不能達(dá)到目標(biāo)能量)，但由于沒有統(tǒng)一的過程指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)，兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)臨床醫(yī)護(hù)人員面對喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)不同臨床狀況時(shí)無法判斷患兒是否出現(xiàn)了喂養(yǎng)不耐受，而無法決定是否應(yīng)該停止其腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。近年來隨著指南[4-5]將不能達(dá)到目標(biāo)能量納入成人喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)，研究者也開始關(guān)注兒童腸內(nèi)營養(yǎng)的能量攝入結(jié)局，并將未達(dá)到目標(biāo)能量作為兒童喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。本研究以能量攝入結(jié)局作為危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較不同的過程評估指標(biāo)或指標(biāo)組合診斷喂養(yǎng)不耐受的敏感度及特異度，明確喂養(yǎng)早期診斷危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受的最佳過程指標(biāo)，為臨床提供有效的護(hù)理評估工具。

1 對象與方法

1.1對象 納入2019年8月至2020年3月入住復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院PICU患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡28 d至18歲；②預(yù)期通過鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)超過3 d；③PICU的首次鼻胃管喂養(yǎng)在研究期內(nèi)開始；④患兒家長自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化系統(tǒng)疾病，如克羅恩病、先天性食管畸形、慢性腹瀉等；②其他原因?qū)е履c內(nèi)營養(yǎng)啟動5 d內(nèi)被終止，如轉(zhuǎn)出PICU、手術(shù)、特殊飲食療法等；③腸內(nèi)營養(yǎng)啟動5 d內(nèi)由鼻胃管喂養(yǎng)轉(zhuǎn)為經(jīng)口喂養(yǎng)。共196例完成研究，均為經(jīng)鼻置入胃管，年齡4個(gè)月至14歲，中位數(shù)為3(1，5)歲。腸內(nèi)營養(yǎng)的中位時(shí)間為40.0 h，目標(biāo)能量為2 979.24(662.20，8 685.64)kJ/d。

1.2方法

1.2.1喂養(yǎng)不耐受的過程評估指標(biāo) 研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)，歸納13項(xiàng)喂養(yǎng)不耐受過程評估指標(biāo)，采用德爾菲法經(jīng)過2輪專家(為中級以上職稱，工作15年以上的20名臨床醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、護(hù)理管理及臨床護(hù)理專家)咨詢，依據(jù)Likert 5級評分法對指標(biāo)的重要性及判斷標(biāo)準(zhǔn)、測量方法的臨床適宜性進(jìn)行評價(jià)，刪除重要性評分<4分或變異系數(shù)>0.25的指標(biāo)，形成危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受過程評估指標(biāo)，包含7項(xiàng)指標(biāo)，任何1項(xiàng)過程評估指標(biāo)為陽性即診斷為喂養(yǎng)不耐受，反之為喂養(yǎng)耐受。7項(xiàng)過程評估指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，見表1。

表1 7項(xiàng)評估指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)與評估方法

1.2.2喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會[6]建議患兒在重癥監(jiān)護(hù)室第1周結(jié)束前能量攝入至少達(dá)到目標(biāo)能量的2/3。以往研究多采用目標(biāo)能量的80%作為判斷危重癥患兒能量攝入達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)[7-10]。因此，本研究采用實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)啟動5 d內(nèi)，患兒通過腸內(nèi)營養(yǎng)能量攝入不足目標(biāo)能量的2/3或目標(biāo)能量的80%作為危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3資料收集 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士依據(jù)每項(xiàng)過程指標(biāo)的測量方法收集研究對象在腸內(nèi)營養(yǎng)啟動5 d內(nèi)的指標(biāo)相關(guān)信息，并根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)診斷是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。研究者記錄患兒24 h攝入的鼻飼奶種類及量，根據(jù)每種鼻飼奶所含的能量計(jì)算24 h攝入能量，使用Schofield公式[11]評估每日目標(biāo)能量。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別計(jì)算7項(xiàng)評估指標(biāo)的診斷敏感度、特異度，繪制ROC曲線。采用平行試驗(yàn)或系列試驗(yàn)分析不同評估指標(biāo)的組合對危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受的診斷敏感度、特異度[12]。

2 結(jié)果

2.1單項(xiàng)評估指標(biāo)的敏感度、特異度及ROC曲線下面積 見表2。

表2 單項(xiàng)評估指標(biāo)的敏感度、特異度及ROC曲線下面積(n=196)

2.2聯(lián)合評估指標(biāo)的敏感度及特異度 從喂養(yǎng)不耐受評估指標(biāo)中選擇ROC曲線下面積>0.7的2項(xiàng)指標(biāo)胃潴留、嘔吐進(jìn)行聯(lián)合試驗(yàn)。當(dāng)以未達(dá)到目標(biāo)能量的2/3作為診斷喂養(yǎng)不耐受的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，為提高單項(xiàng)指標(biāo)的診斷特異度，聯(lián)合胃潴留、嘔吐進(jìn)行系列試驗(yàn)，系列試驗(yàn)的敏感度=A敏感度×B敏感度，特異度=A特異度+B特異度-A特異度×B特異度。胃潴留、嘔吐系列試驗(yàn)敏感度、特異度分別為70.04%、92.06%。當(dāng)胃潴留或嘔吐中2項(xiàng)指標(biāo)均為陽性時(shí)，診斷喂養(yǎng)不耐受的敏感度為70.04%；當(dāng)胃潴留與嘔吐2項(xiàng)指標(biāo)為陰性時(shí)，診斷喂養(yǎng)耐受的特異度為92.06%。

當(dāng)以未達(dá)到目標(biāo)能量的80%作為診斷喂養(yǎng)不耐受的金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，為提高單項(xiàng)評估指標(biāo)的診斷敏感度，聯(lián)合胃潴留、嘔吐進(jìn)行平行試驗(yàn)，平行試驗(yàn)的敏感度=A敏感度+B敏感度-A敏感度×B敏感度，特異度=A特異度×B特異度；胃潴留、嘔吐平行試驗(yàn)的敏感度、特異度分別為90.83%、68.70%。當(dāng)胃潴留或嘔吐中任一指標(biāo)陽性時(shí)，其對判斷喂養(yǎng)不耐受的敏感度為90.83%；當(dāng)胃潴留與嘔吐2項(xiàng)指標(biāo)均為陰性時(shí)，其對判斷喂養(yǎng)耐受的特異度為68.70%。

3 討論

3.1過程評估指標(biāo)的可靠性 本研究選取的7項(xiàng)指標(biāo)均來自危重患兒喂養(yǎng)不耐受相關(guān)文獻(xiàn)且經(jīng)過2輪專家函詢。初始檢索文獻(xiàn)共包含評估指標(biāo)13項(xiàng)，共刪除6項(xiàng)得分<4分的評估指標(biāo)：腹部不適(臨床缺乏評估標(biāo)準(zhǔn)且PICU患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下無法評估)、腹部壓痛(鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的PICU患兒無法評估)、壞死性小腸結(jié)腸炎(不是早期臨床癥狀，需X線檢查協(xié)助臨床診斷)、腸梗阻(不是早期臨床癥狀，需X線檢查協(xié)助臨床診斷)，胃食管反流(不易與嘔吐鑒別)，便秘(不屬于喂養(yǎng)不耐受癥狀)。75%參與函詢的專家在專業(yè)領(lǐng)域工作超過10年，經(jīng)驗(yàn)豐富。專家函詢問卷的有效回收率為100%，專家提出了9條有建設(shè)性的文字建議，表明專家對本研究興趣大，積極程度高，咨詢結(jié)果較為可靠。

3.2單項(xiàng)評估指標(biāo)診斷能力差別大 敏感度為能量攝入未達(dá)標(biāo)者中，評估指標(biāo)陽性人數(shù)所占比例。特異度為能量攝入達(dá)標(biāo)者中，評估指標(biāo)陰性人數(shù)所占比例。本研究結(jié)果顯示，7項(xiàng)評估指標(biāo)中敏感度最高的是嘔吐或胃潴留，其敏感度分別為94.28%、72.15%。在2種目標(biāo)能量作為標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)結(jié)果中，各項(xiàng)指標(biāo)的特異度均較高，其中胃腸道出血、喂養(yǎng)暫停、喂養(yǎng)量不增、腹瀉、腹脹的特異度均>90%，僅嘔吐及胃潴留2項(xiàng)評估指標(biāo)的ROC曲線下面積>0.7。腹脹、腹瀉、胃腸道出血等指標(biāo)的敏感度及ROC曲線下面積都較小，這可能與發(fā)生胃潴留、嘔吐的陽性率高，而腹脹、腹瀉、胃腸道出血的陽性率低有關(guān)。與陳瓊等[13]的研究結(jié)果一致。危重癥患兒由于受到各種應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致胃腸激素水平降低，消化系統(tǒng)協(xié)調(diào)運(yùn)動功能減弱，胃腸動力下降，容易出現(xiàn)胃潴留[14]。此外，危重癥患兒由于受到吸痰刺激也容易出現(xiàn)嘔吐的癥狀。King等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，相比于腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀，嘔吐是導(dǎo)致喂養(yǎng)暫停最常見的胃腸道癥狀，最終影響患兒的能量攝入。Marino等[16]的觀察性研究發(fā)現(xiàn)PICU患兒嘔吐發(fā)生率64.15%，由于擔(dān)心吸入的風(fēng)險(xiǎn)增加，嘔吐后往往暫停進(jìn)食或減少喂養(yǎng)量，這使得嘔吐的發(fā)生容易導(dǎo)致患兒能量攝入減少。程偉鶴等[17]研究發(fā)現(xiàn)，使用腹內(nèi)壓基線水平≥9 mmHg及早期腸內(nèi)營養(yǎng)前3 d腹內(nèi)壓水平≥11 mmHg預(yù)測患者喂養(yǎng)不耐受時(shí)ROC曲線下面積分別為0.81和0.86。但是危重癥患者的腹內(nèi)壓水平需經(jīng)尿道膀胱壓力測量，并不是監(jiān)護(hù)室常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。而且與本研究使用腸內(nèi)營養(yǎng)的能量攝入結(jié)局作為喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，程偉鶴等[17]的研究以患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生的腸鳴音減弱或消失、腹瀉、胃殘余量、便秘、嘔吐/反流、胃腸道出血等過程指標(biāo)作為喂養(yǎng)不耐受判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.3聯(lián)合評估指標(biāo)可提高診斷喂養(yǎng)不耐受的能力 臨床上在診斷危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受時(shí)，既要在腸內(nèi)營養(yǎng)開始早期最大可能地識別能量攝入結(jié)局不佳的患兒，又要避免誤診能量攝入可以達(dá)到目標(biāo)能量的患兒。當(dāng)以未達(dá)到目標(biāo)能量的80%作為能量目標(biāo)時(shí)，單項(xiàng)指標(biāo)的敏感度均較低，因此選擇平行試驗(yàn)聯(lián)合胃潴留與嘔吐提高診斷敏感度，可達(dá)90%以上。當(dāng)以未達(dá)到目標(biāo)能量的2/3作為能量目標(biāo)時(shí)，單項(xiàng)指標(biāo)的特異度較低，因此選擇系列試驗(yàn)聯(lián)合胃潴留與嘔吐提高診斷特異度，聯(lián)合后由于敏感度僅達(dá)70%，此時(shí)優(yōu)先選擇胃潴留單項(xiàng)指標(biāo)診斷喂養(yǎng)不耐受。

4 小結(jié)

本研究通過診斷準(zhǔn)確性研究利用敏感、特異度及ROC曲線下面積探討了不同過程評估指標(biāo)對危重癥患兒能力攝入結(jié)局的診斷能力。盡管本研究中各項(xiàng)過程評估指標(biāo)的ROC曲線下面積最高僅為0.784，單一指標(biāo)似乎不足以作為患兒能量攝入結(jié)局強(qiáng)有力的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是本研究發(fā)現(xiàn)腹瀉、腹脹、胃腸道出血、喂養(yǎng)量不增、喂養(yǎng)暫停等指標(biāo)的診斷敏感度低于胃潴留與嘔吐。在診斷危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受時(shí)，當(dāng)以未達(dá)到目標(biāo)能量的80%作為能量目標(biāo)時(shí)，聯(lián)合胃潴留與嘔吐可得到最佳的敏感度及特異度；當(dāng)以未達(dá)到目標(biāo)能量的2/3作為能量目標(biāo)時(shí)，使用胃潴留單項(xiàng)指標(biāo)可以得到最佳的敏感度及特異度。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員在診斷危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受時(shí)可優(yōu)先考慮胃潴留與嘔吐兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合或單獨(dú)使用胃潴留。這有助于醫(yī)護(hù)人員盡早識別患兒喂養(yǎng)不耐受情況，促進(jìn)危重癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)有效實(shí)施。后續(xù)研究需要進(jìn)一步探索選擇不同的指標(biāo)或結(jié)局臨界值時(shí)，過程評估指標(biāo)對其能量攝入結(jié)局的診斷能力。