李佩珠，郭紅革

(珠海市慢性病防治中心 職業(yè)衛(wèi)生科，廣東 珠海，519001)

肺結(jié)核是一種慢性傳染病，常見(jiàn)的治療方式為藥物治療[1]。肺結(jié)核患者因長(zhǎng)期承受病痛折磨，加之對(duì)疾病缺乏理性認(rèn)識(shí)，容易產(chǎn)生心理壓力，甚至出現(xiàn)抑郁等負(fù)面情緒[2]。如不及時(shí)對(duì)患者的心理健康問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，可能導(dǎo)致其治療配合度下降，從而不利于病情康復(fù)。常規(guī)護(hù)理工作局限于生理層面的護(hù)理，缺乏對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注，所起到的護(hù)理效果有限。敘事護(hù)理是指指導(dǎo)者在與患者面談的過(guò)程中，采取故事述說(shuō)的策略將內(nèi)在問(wèn)題外化，并通過(guò)重構(gòu)積極故事，激發(fā)患者克服問(wèn)題的動(dòng)力，促使其應(yīng)用自身能力來(lái)解決問(wèn)題[3]。本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用于肺結(jié)核患者的心理干預(yù)中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年2月至2020年6月珠海市慢性病防治中心收治的80例肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017)》[4]中有關(guān)肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡18～75歲；③ 認(rèn)知良好，與醫(yī)護(hù)人員溝通無(wú)障礙；④ 患者知悉研究目的，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并肝腎功能病變和惡性腫瘤；② 入組前接受過(guò)心理治療；③ 孕婦或處于哺乳期。兩組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為2個(gè)月。① 健康知識(shí)宣教：護(hù)理人員每周1次向患者及其家屬介紹肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)和有關(guān)藥物的正確用法，護(hù)理人員講解并示范消毒隔離的方法。② 飲食護(hù)理：護(hù)理人員囑患者食用高蛋白和高熱量的食物，同時(shí)配合富含維生素的蔬菜和水果。③ 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：患者咯血時(shí)要臥床休息，病情穩(wěn)定后可以參加戶外活動(dòng)和適度的體育鍛煉。④ 病情監(jiān)測(cè)：護(hù)理人員密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸和血壓等變化情況，注意觀察有無(wú)全身藥物毒性癥狀，如出現(xiàn)乏力、午后低熱或體重減輕等異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師。⑤ 心理護(hù)理：護(hù)理人員耐心向患者講解病情狀況，消除其悲觀和焦慮等不良情緒，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 敘事護(hù)理 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受敘事護(hù)理干預(yù)，每周開(kāi)展1次，每次30 min，連續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.2.2.1 組建敘事護(hù)理小組 干預(yù)前，由護(hù)士長(zhǎng)組建敘事護(hù)理小組，并對(duì)小組成員進(jìn)行為期2周的敘事護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，使其掌握專業(yè)的護(hù)理方法。每周2次，每次30 min。

1.2.2.2 敘事護(hù)理的開(kāi)展 ① 故事敘說(shuō)：在安靜舒適的房間內(nèi)，護(hù)理人員與患者面對(duì)面交談。讓患者講出自己的故事，使其在敘述過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新的思考角度，產(chǎn)生新的態(tài)度。護(hù)理人員在患者敘述過(guò)程中要認(rèn)真傾聽(tīng)，以示對(duì)患者的尊重。② 問(wèn)題外化：在建立良好咨詢關(guān)系的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員可以采用擬人化的方式向患者提問(wèn)，找一個(gè)患者接受的稱號(hào)命名問(wèn)題，將問(wèn)題與患者分隔開(kāi)，增強(qiáng)其面對(duì)肺結(jié)核的勇氣，如“它對(duì)你的生活有什么影響”“你是如何面對(duì)它的”。③ 解構(gòu)：根據(jù)患者的敘述并結(jié)合患者的日常生活習(xí)慣，找出肺結(jié)核發(fā)生的根源，探尋疾病對(duì)患者本人、家庭和日常生活的影響，挖掘患者內(nèi)心的真實(shí)感受，如肺結(jié)核確診后患者內(nèi)心的不安和對(duì)疾病的擔(dān)憂等。護(hù)理人員以全新的視角審視患者的敘事，幫助其跳出固有的思維框架，建立正確的自我認(rèn)知。從患者的回答中剖析其想法背后隱藏的實(shí)質(zhì)，并探求影響其認(rèn)知的社會(huì)因素。④ 改寫(xiě)：根據(jù)患者患病之前的生活經(jīng)歷，將過(guò)去的事情改寫(xiě)成一個(gè)積極的故事，幫助患者重塑自我認(rèn)同，并將其遷移到現(xiàn)在和未來(lái)中。如可向患者詢問(wèn)做過(guò)的最有意義的事情，以及認(rèn)為自己具有什么良好的品質(zhì)等，通過(guò)這些問(wèn)題使患者尋找積極的自我認(rèn)同，消除其負(fù)面情緒，并啟發(fā)患者思考怎樣面對(duì)疾病并戰(zhàn)勝疾病。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月和干預(yù)2個(gè)月后，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[5]和知覺(jué)心理壓力量表(CPSS)[6]分別對(duì)兩組患者的抑郁狀況和心理壓力進(jìn)行評(píng)定。HAMD評(píng)分<7分表示正常，7～17分時(shí)表示可能存在抑郁狀況，>17分時(shí)表示肯定存在抑郁，且得分越高表示抑郁程度越重。CPSS包括14個(gè)條目，均以7級(jí)評(píng)分法(0～6分)進(jìn)行評(píng)分，總評(píng)分范圍為0～84分，得分越高表示心理壓力越大。

(2)干預(yù)前和干預(yù)2個(gè)月后，采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(MCMQ)[7]對(duì)兩組患者的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)定。MCMQ包括面對(duì)、回避和屈服3個(gè)方面，共20個(gè)條目，均以4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，面對(duì)得分越高且回避和屈服得分越低表示應(yīng)對(duì)方式越積極。

(3)干預(yù)前和干預(yù)2個(gè)月后，采用胡艷等[8]編制的結(jié)核病患者生存質(zhì)量測(cè)定量表(QLITBV1.0)對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。QLITBV1.0包括42個(gè)項(xiàng)目，均以5級(jí)評(píng)分法(1～5分)進(jìn)行評(píng)分，總評(píng)分范圍為42～210分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD和CPSS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組間HAMD和CPSS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)1個(gè)月后，兩組的上述評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。干預(yù)2個(gè)月后，兩組的上述評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后(P值均<0.05)，且觀察組的上述評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMD和CPSS評(píng)分比較分)

2.2 兩組MCMQ各項(xiàng)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組間MCMQ各項(xiàng)評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)2個(gè)月后，兩組的 MCMQ 中面對(duì)評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，回避和屈服評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前(P值均<0.05)；且觀察組的面對(duì)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，回避和屈服評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組MCMQ各項(xiàng)評(píng)分比較分)

2.3 兩組QLITBV1.0總分比較

干預(yù)前，兩組間QLITBV1.0總分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)2個(gè)月后，兩組的QLITBV1.0總分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的QLITBV1.0總分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組QLITBV1.0總分比較分)

3 討論

肺結(jié)核的高危發(fā)病人群主要包括居住環(huán)境差、免疫功能缺陷或低下，以及個(gè)人衛(wèi)生不佳的患者等。由于肺結(jié)核的治療周期長(zhǎng)，患者在治療過(guò)程中易出現(xiàn)恐懼和悲觀等消極情緒，嚴(yán)重影響其臨床治療效果[9]。目前優(yōu)質(zhì)護(hù)理和情志護(hù)理等多種方法均應(yīng)用于肺結(jié)核的常規(guī)治療中，效果雖然明確但依然存在諸多不足。敘事護(hù)理是一種后現(xiàn)代心理護(hù)理方法，指咨詢者運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆椒?，幫助患者找出遺漏片段，以喚起其內(nèi)在力量的過(guò)程[10]。

周愛(ài)華等[11]的研究結(jié)果顯示，敘事護(hù)理對(duì)慢性病患者的心理狀態(tài)均具有良好的調(diào)節(jié)作用，以及明確的臨床推廣價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個(gè)月和干預(yù)2個(gè)月后，觀察組的HAMD和CPSS評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前和同期對(duì)照組(P值均<0.05)。這提示敘事護(hù)理更有助于消除肺結(jié)核患者的焦慮和抑郁等不良情緒，緩解其內(nèi)心壓力，改善心理狀態(tài)。其原因在于，常規(guī)護(hù)理注重疾病癥狀，較少關(guān)注患者的心理感受，故其無(wú)法有效解決患者的心理問(wèn)題。而敘事護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員注重與患者的交流，有目的地引導(dǎo)其敘述自身故事，可使其內(nèi)心痛苦得到一定程度的宣泄。肺結(jié)核患者在診療過(guò)程中，采取的應(yīng)對(duì)方式也可對(duì)生活質(zhì)量造成影響[12]。部分肺結(jié)核患者由于長(zhǎng)期遭受并發(fā)癥狀折磨，加之對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)知，更易采取回避和屈服等消極的應(yīng)對(duì)方式。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的MCMQ中面對(duì)評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前和同期對(duì)照組(P值均<0.05)，回避和屈服評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前和同期對(duì)照組(P值均<0.05)。這提示敘事護(hù)理有助于改善肺結(jié)核患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式。在開(kāi)展敘事護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)理人員站在患者角度了解其處境，幫助其將內(nèi)化的問(wèn)題外化，同時(shí)引導(dǎo)患者搜尋過(guò)往經(jīng)歷的類似事件和協(xié)助分析解決問(wèn)題的過(guò)程，更有助于患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和提高自我認(rèn)同感。這種獲得的自我認(rèn)同感，可促使患者主動(dòng)改變自身的消極行為，以積極的心態(tài)面對(duì)治療。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組的QLITBV 1.0總分均顯著高于同組干預(yù)前和同期對(duì)照組(P值均<0.05)。這提示敘事護(hù)理對(duì)于肺結(jié)核患者的生活質(zhì)量具有顯著的改善作用。究其原因在于，敘事護(hù)理可使患者擺脫困擾已久的心理問(wèn)題，以正面的視角審視自己的生活，重構(gòu)生命的意義，進(jìn)而促使其回歸正常生活。

綜上所述，在肺結(jié)核患者心理干預(yù)中應(yīng)用敘事護(hù)理，可顯著減輕患者的抑郁程度，釋放其心理壓力，有效改善其醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式，顯著提高其生活質(zhì)量。