吳 霜，韓銀風(fēng)

(1.常熟市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科，江蘇 常熟，215500；2.泰州市人民醫(yī)院 ICU，江蘇 泰州，225300)

腦梗死患者發(fā)病時因腦血管急性缺血或缺氧會造成腦細(xì)胞損傷，進而發(fā)生神經(jīng)功能損傷相關(guān)的言語障礙、肢體癱瘓和吞咽功能障礙等并發(fā)癥，其中吞咽功能障礙的發(fā)生率較高，可導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降[1,2]。因此，如何改善腦梗死后吞咽功能障礙，是提高患者生活質(zhì)量的一個關(guān)鍵問題。目前，臨床常用康復(fù)訓(xùn)練、針灸和神經(jīng)肌肉電刺激等方法治療吞咽功能障礙，咽部冷刺激對腦梗死后吞咽功能障礙也被證實有明確療效[3]。在腦梗死的康復(fù)方面，科學(xué)且合理的護理方法對促進患者康復(fù)也有著十分重要的意義。傳統(tǒng)的護理方法雖能滿足腦梗死患者的常規(guī)臨床康復(fù)需求，但很難實現(xiàn)個性化和保證時效性。基于當(dāng)前腦梗死患者的臨床護理現(xiàn)狀和難點，本研究探討以時間護理為基礎(chǔ)的咽部冷刺激對腦梗死后吞咽功能障礙患者吞咽功能的改善效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經(jīng)常熟市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選取常熟市第二人民醫(yī)院于2017年2月至2019年2月期間收治的80例腦梗死后伴吞咽功能障礙的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)計算機體層成像(CT)或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦梗死；② 年齡45～78歲；③ 首次出現(xiàn)吞咽困難癥狀，且病程≤6個月；④ 無認(rèn)知障礙、聽力障礙和老年癡呆，且能夠配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 非腦梗死相關(guān)的吞咽困難；② 病情危重或不穩(wěn)定；③ 無法耐受冷刺激治療。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組40例，兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 一般治療 兩組患者入院后接受生命體征監(jiān)測，并遵醫(yī)囑服用控制血壓、穩(wěn)定斑塊、降血脂和抗血小板聚集等的藥物進行治療。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 康復(fù)訓(xùn)練 對照組患者接受康復(fù)訓(xùn)練，連續(xù)訓(xùn)練2周。① 間接訓(xùn)練：患者采用聲帶閉合訓(xùn)練法、頸部活動度訓(xùn)練法和屏氣發(fā)聲訓(xùn)練法等進行間接訓(xùn)練。② 直接訓(xùn)練：患者采用進食訓(xùn)練，護理人員協(xié)助其身體前傾，選擇質(zhì)地柔軟的半流質(zhì)食物1～4 mL，讓患者緩慢吞咽，逐步促進其吞咽功能的恢復(fù)。

1.2.2.2 時間護理聯(lián)合咽部冷刺激 觀察組患者接受時間護理聯(lián)合咽部冷刺激，持續(xù)干預(yù)2周。患者生命體征穩(wěn)定后可以先進流質(zhì)飲食，入院第3天開始進行咽部冷刺激。

(1)時間護理：① 時間護理方案的制訂。由護士長對小組成員進行時間護理的培訓(xùn)，全體護理人員查閱資料，確定實施咽部冷刺激的合理時間段，確保在最佳時間點進行治療，保證治療的有效性。② 制訂咽部冷刺激的時間計劃。根據(jù)患者的個人意愿和時間安排，給患者提供可選擇的時間段為9∶00～11∶00、16∶00～17∶00和19∶00～20∶00，每天2次。

(2)咽部冷刺激：① 治療環(huán)境。選擇溫度和濕度適宜、安靜舒適且寬敞明亮的房間，使患者保持放松狀態(tài)。② 清潔口腔。護理人員對不能自主活動的患者進行常規(guī)口腔清潔，可自主活動的患者自行完成口腔清潔。③ 咽部冷刺激的實施方法。護理人員協(xié)助患者取半臥位，將棉簽蘸水浸濕后放入冰箱中冷凍，待結(jié)冰后從冰箱中取出，將冰棉簽緊貼患者的頰部、前腭弓、后腭弓和咽后壁等部位進行刺激。指導(dǎo)患者發(fā)“啊”的聲音，每個部位刺激5～6 s，共持續(xù)5～10 min，每天2次。操作過程中，護理人員動作要輕柔，隨時關(guān)注患者表情變化，詢問其有無不適，如有不適立刻停止操作，待患者休息片刻后再次進行。④ 咽部冷刺激后護理。完成咽部冷刺激后，護理人員囑患者用冰水漱口并用冰塊對頸部、口唇和臉頰進行拍打。指導(dǎo)患者將舌用力向前伸，等待3 s后縮回，重復(fù)動作15次，用舌抵上顎和左右頰，進行空吞咽等動作，進一步提升訓(xùn)練效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能 采用吞咽功能評定量表(SSA)[5]評價兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1周和干預(yù)2周的吞咽功能，SSA評分總分為46分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用吞咽功能障礙特異性生活質(zhì)量(SWAL-QOL)[6]評價兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1周和干預(yù)2周的生活質(zhì)量，SWAL-QOL共有11個維度、44個條目，每個條目得分1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.3.3 營養(yǎng)狀況 采用微型營養(yǎng)評價法(MNA)[7]評定兩組患者干預(yù)前和干預(yù)2周的營養(yǎng)狀況，MNA評定包括人體測量評定、綜合評定、膳食評定和主觀評定4個方面，評分≥24分表示營養(yǎng)狀況良好，評分17～23.5分表示有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，評分<17分表示營養(yǎng)不良確實存在。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較

干預(yù)前，兩組間SSA評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1周和干預(yù)2周后，兩組的SSA評分均顯著低于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的評分均顯著低于同期對照組(P值均<0.05)。干預(yù)2周后，兩組的SSA評分均顯著低于同組干預(yù)1周后(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組SSA評分比較分)

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組間SWAL-QOL評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1周和干預(yù)2周后，兩組的SWAL-QOL評分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的評分均顯著高于同期對照組(P值均<0.05)。干預(yù)2周后，兩組的SWAL-QOL評分均顯著高于同組干預(yù)1周后(P值均<0.05)，見表3。

表3 兩組SWAL-QOL評分比較分)

2.3 兩組營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，兩組間MNA評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1周和干預(yù)2周后，兩組的MNA評分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的MNA評分均顯著高于同期對照組(P值均<0.05)。干預(yù)2周后，兩組的MNA評分均顯著高于同組干預(yù)1周后(P值均<0.05)，見表4。

表4 兩組MNA評分比較分)

3 討論

腦梗死患者因腦組織缺血和缺氧而引起吞咽相關(guān)神經(jīng)受損，從而使患者產(chǎn)生吞咽功能障礙，輕者會對發(fā)音造成影響或者導(dǎo)致營養(yǎng)不良，重者可引起患者死亡[8]。常規(guī)藥物治療對吞咽功能障礙的改善效果不顯著，康復(fù)訓(xùn)練、針灸和冷刺激等方法較為常用。康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容較多，長期應(yīng)用容易使患者疲勞而產(chǎn)生抗拒心理，影響治療效果。冷刺激能促進患者唾液分泌，從而誘發(fā)吞咽反射功能，促進咽部感覺恢復(fù)并改善吞咽功能[9]。宋魏等[10]將咽部冷刺激應(yīng)用于急性腦梗死后吞咽功能障礙患者的治療中，結(jié)果顯示，咽部冷刺激能夠有效改善患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1周和干預(yù)2周后，兩組的MNA評分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的MNA評分均顯著高于同期對照組(P值均<0.05)。這提示咽部冷刺激能夠改善吞咽功能障礙患者的營養(yǎng)狀況，說明通過咽部冷刺激可促進腦梗死患者吞咽功能改善，幫助其恢復(fù)正常進食，進而降低營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險。

合理的時間規(guī)劃對腦梗死康復(fù)治療的效果會產(chǎn)生積極影響，時間護理模式是一種新型護理方法，護理人員可根據(jù)患者的性格和特點選擇合適的時間進行治療，以達(dá)到最佳的康復(fù)效果。倪婧鑫等[11]的研究顯示，基于時間護理的呼吸訓(xùn)練與排痰能夠降低肺癌患者呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復(fù)。本研究將以時間護理為基礎(chǔ)的咽部冷刺激應(yīng)用于腦梗死后吞咽功能障礙患者的康復(fù)中，結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組的SSA評分均顯著低于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組評分均顯著低于同期對照組(P值均<0.05)，提示時間護理聯(lián)合咽部冷刺激能夠明顯改善患者的吞咽功能。這說明在給患者進行咽部冷刺激治療時結(jié)合時間護理，能提高患者的配合度，從而加快其吞咽功能恢復(fù)。趙飛麗等[12]的研究顯示，時間康復(fù)護理應(yīng)用于腦梗死后吞咽功能障礙患者，能夠較好地提高其生活質(zhì)量，改善其吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組的SWAL-QOL評分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組評分顯著高于同期對照組(P<0.05)，提示以時間護理為基礎(chǔ)的咽部冷刺激能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，時間護理聯(lián)合咽部冷刺激應(yīng)用于腦梗死后吞咽功能障礙患者的康復(fù)中，可有效改善其吞咽功能障礙、營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。