甘辛 柳晶 吳霞 王飛 何康 石衛(wèi)星

股骨遠(yuǎn)端骨折占兒童股骨骨折的4%～6%，多伴有明顯脫位，如果缺乏有效固定，在承重壓力下，極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷[1]。傳統(tǒng)兒童股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折手術(shù)固定抑制了骨骺生長(zhǎng)。20世紀(jì)80年代以前，由于技術(shù)和內(nèi)固定條件的限制，股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療方法局限于外固定架、克氏針、螺釘、傳統(tǒng)鋼板固定和柔性髓內(nèi)釘?shù)?。隨著技術(shù)的進(jìn)步，各種入路的局限性越來(lái)越明顯，很大程度上不再受青睞[2]，手術(shù)固定逐漸成為一種比非手術(shù)治療效果更好的治療趨勢(shì)[3]。本文分析肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)治療兒童股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象2010年3月～2014年6月我院收治的股骨遠(yuǎn)端骨折患兒20例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤14歲；(2)無(wú)轉(zhuǎn)移性病變；(3)傷后1周內(nèi)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)血管損傷和嚴(yán)重開(kāi)放性骨折。20例患兒左側(cè)7例，右側(cè)13例，年齡6～14歲，平均年齡10.8歲。男8例，女12例。隨訪(fǎng)時(shí)間24～60個(gè)月，平均41.7個(gè)月。按AO分類(lèi)系統(tǒng)分類(lèi)，A型骨折5例，B型骨折8例，C型骨折7例。受傷原因均與高能量傷害有關(guān)，如機(jī)動(dòng)車(chē)事故、摩托車(chē)墜落事故和體育活動(dòng)。

二、方法

常規(guī)交叉配血，備紅細(xì)胞2 u。全身麻醉，仰臥位，采用股外側(cè)切口，長(zhǎng)約6 cm，切開(kāi)皮膚，皮下組織，深筋膜，分離股外側(cè)肌，顯露骨折斷端，清理積血。骨折復(fù)位后采用克氏針臨時(shí)固定,術(shù)中透視確認(rèn)對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意后，將LPHP放在股骨遠(yuǎn)端的外緣。術(shù)中注意保護(hù)骨膜組織，最重要的是要保護(hù)骺板。術(shù)前30分鐘至術(shù)后30 分鐘應(yīng)用抗生素，放置負(fù)壓引流管，術(shù)后48小時(shí)拔除，術(shù)后進(jìn)行持續(xù)2周的皮膚牽引。臥床6～8周，然后拍X線(xiàn)片評(píng)價(jià)骨折愈合情況，一般在術(shù)后8周開(kāi)始負(fù)重行走，每次隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量記錄患兒肢體長(zhǎng)度差、股骨扭轉(zhuǎn)角、膝關(guān)節(jié)屈曲角度、額角和矢狀角。

結(jié)果

均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)膝關(guān)節(jié)外翻畸形，無(wú)股骨扭轉(zhuǎn)畸形，無(wú)雙下肢肢體不等長(zhǎng)。平均手術(shù)時(shí)間93分鐘，平均住院時(shí)間12.3天。術(shù)后平均9.3個(gè)月摘除鋼板，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，無(wú)膝關(guān)節(jié)僵硬。2例發(fā)生傷口感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗感染后痊愈出院。膝關(guān)節(jié)屈曲角度為90°～110°，平均屈曲105.7°。根據(jù)Kristensen標(biāo)準(zhǔn)，患兒屈曲可接受[4]。最后的額角和矢狀角影響肢體的功能和耐久性，已被證明是最難控制的因素，也是影響總體結(jié)果的最關(guān)鍵的因素。本組患兒最后的額角和矢狀角保持得很好，最終解剖軸線(xiàn)恢復(fù)良好(圖1)。

圖1 女性，9歲。左側(cè)股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。A、B為術(shù)前X線(xiàn)片和CT檢查。接受肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。術(shù)后1周復(fù)查X線(xiàn)片(C、D)。E、F為術(shù)后1個(gè)月股骨正側(cè)位片。G、H為手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查。I、J位手術(shù)1年后復(fù)查股骨正側(cè)位片。K、L為取下肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，骨折愈合良好

討 論

小兒股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下段9cm內(nèi)的骨折，包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折，治療的目標(biāo)是有效固定，即正常的骨生長(zhǎng)和完整的肢體功能，固定技術(shù)是手術(shù)治療的關(guān)鍵[5]。傳統(tǒng)的外固定架存在再次骨折和感染的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)兒童肥胖時(shí)，很難忍受外固定器帶來(lái)的疼痛[6]?？耸厢樄潭ú僮骱?jiǎn)單，不損傷骨骺，但克氏針通過(guò)骺板固定，容易造成骨骺損傷[7]。彈性髓內(nèi)釘不涉及骨髓擴(kuò)張，不破壞血液供應(yīng)，只適用于5～10歲兒童股骨中段骨折，術(shù)后肢體縮短和旋轉(zhuǎn)不良是嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且容易出現(xiàn)針尾周?chē)拇碳ず拖リP(guān)節(jié)僵硬[8]。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定為治療股骨遠(yuǎn)端骨折提供了一種最佳選擇，但與愈合緩慢有關(guān)的并發(fā)癥，如延遲愈合、骨不連和內(nèi)固定失敗等更加常見(jiàn)[9]。LPHP系統(tǒng)主要生物力學(xué)特點(diǎn)是角度穩(wěn)定，更多的角度鎖定選擇，克服了普通鋼板遠(yuǎn)端釘孔少，固定不牢靠的不足，螺釘在LPHP末端由于不同方向的交叉形成良好的錨固力和拉力，降低因螺釘松動(dòng)或再次拔除而導(dǎo)致骨折的風(fēng)險(xiǎn)，固定效果可靠，無(wú)需預(yù)彎塑形，通過(guò)鎖定螺釘和鋼板的整體穩(wěn)定來(lái)支撐骨折端，固定效果更理想[10]。LPHP體積小，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小[10]。本組20例患兒未發(fā)生骨折不愈合，LPHP與骨折端貼附良好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可，術(shù)后無(wú)活動(dòng)受限。

生長(zhǎng)停滯是10～12歲兒童股骨遠(yuǎn)端骨折最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致成角畸形和肢體不等長(zhǎng)，其發(fā)病率為30%～70%[11]。我們針對(duì)骨折力求解剖復(fù)位，保護(hù)骨骺，而且LPHP不與骨膜接觸，可以保護(hù)骨膜，從而保護(hù)骨折端的血液供應(yīng)，有效地消除了生長(zhǎng)障礙的危險(xiǎn)因素。本研究中，無(wú)一例患兒發(fā)生生長(zhǎng)停滯。2例發(fā)生傷口感染，可能與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患兒較胖等因素有關(guān)。經(jīng)清創(chuàng)換藥、抗感染治療后切口逐漸愈合。