蔡久英，王忍，李炳，夏順林，黃霞，孟紅艷

(淮安市婦幼保健院小兒外科，江蘇 淮安 223002)

膽道閉鎖是一種膽管病變，可累及肝內(nèi)外膽管，多伴有肝纖維化，隨著病情進(jìn)展最終可導(dǎo)致肝硬化，亞洲發(fā)病率約為1∶5 000[1-2]。膽道閉鎖是新生兒期發(fā)生梗阻性黃疸的主要原因，若未得到及時(shí)治療可能因病情發(fā)展為肝硬化甚至肝衰竭，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[3]。目前手術(shù)是治療膽道閉鎖的重要手段，肝門(mén)空腸吻合術(shù)可有效解除膽道閉鎖患兒膽道梗阻癥狀，減緩肝纖維化進(jìn)程，延長(zhǎng)自體肝生存時(shí)間，提高患兒生存率，是臨床應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式[4]。肝門(mén)空腸吻合術(shù)治療的關(guān)鍵在于手術(shù)徹底切除患兒肝門(mén)纖維塊，但多數(shù)患兒因膽道閉鎖導(dǎo)致肝臟腫大，肝門(mén)暴露較為困難，影響肝門(mén)纖維塊的分離及切除，手術(shù)難度增加，影響療效，因此術(shù)中需要充分應(yīng)用肝門(mén)暴露技術(shù)[5-6]。肝門(mén)暴露充分可以協(xié)助醫(yī)師正確有效地實(shí)施肝門(mén)腸吻合術(shù)。不同年齡段膽道閉鎖患兒手術(shù)治療效果不一，目前臨床關(guān)于肝門(mén)暴露技術(shù)對(duì)不同年齡段膽道閉鎖患兒預(yù)后影響的相關(guān)研究較少。本研究主要探討腹腔鏡下肝門(mén)暴露技術(shù)在膽道閉鎖嬰兒治療中的效果及對(duì)患兒預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2020年3月淮安市婦幼保健院收治的66例膽道閉鎖患兒為研究對(duì)象，均采用腹腔鏡下肝門(mén)腸吻合術(shù)治療，術(shù)中充分應(yīng)用肝門(mén)暴露技術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹腔鏡及超聲等影像學(xué)檢查確診為膽道閉鎖；②年齡30～120 d；③體重>2.5 kg，肝功能評(píng)級(jí)為A級(jí)或B級(jí)，可耐受手術(shù)；④無(wú)嚴(yán)重心血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②伴有門(mén)靜脈高壓及消化系統(tǒng)出血者；③合并其他嚴(yán)重先天性畸形者；④無(wú)法配合本研究者。上述按患兒年齡不同分為30～60 d組(20例)、>60～90 d組(28例)、>90～120 d組(18例)，三組患兒基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)江蘇省淮安市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署了知情同意書(shū)。

表1 不同年齡段膽道閉鎖患兒基線(xiàn)資料比較

1.2治療方法 患兒取仰臥位，予以氣管插管麻醉，于臍部正中做一約5 mm縱向切口，開(kāi)放式進(jìn)入腹腔，置入trocar，建立氣腹(壓力6～8 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡。通過(guò)腹腔鏡觀(guān)察患兒肝臟纖維化嚴(yán)重程度、肝門(mén)是否出現(xiàn)水腫、膽囊大小及位置等情況。于右上腹肋緣下置入5 mm trocar，在腹腔鏡下從trocar孔處將膽囊提出，將膽囊底部切開(kāi)后，插管固定。將泛影葡胺注入行膽道造影以明確診斷。于右中下腹及左上腹分別置入3 mm trocar，于劍突下以皮縫線(xiàn)將肝圓韌帶縫合，提拉縫線(xiàn)將肝臟抬起，將膽囊以電凝鉤游離，縫合膽囊床纖維組織，提拉縫線(xiàn)，進(jìn)一步暴露肝門(mén)。若肝臟腫大較為明顯，可切除部分肝方葉，游離膽總管以顯示肝門(mén)纖維塊，解剖肝臟周?chē)鷦?dòng)靜脈，分別游離與離斷血管分支(門(mén)靜脈至肝臟纖維塊)。門(mén)靜脈后緣充分游離后可見(jiàn)其與肝臟表面呈分離狀態(tài)，采用彈性帶在門(mén)靜脈右支后緣穿過(guò)，使其環(huán)繞門(mén)靜脈右支和肝右動(dòng)脈，最后將彈性帶由右中下腹孔穿出體外。門(mén)靜脈左支及肝左動(dòng)脈采取同樣步驟由左上腹孔穿出體外。上述步驟完成后助手協(xié)助牽拉雙側(cè)彈性帶以充分暴露肝門(mén)纖維塊，鏡下將肝門(mén)纖維塊徹底切除，以紗布條于切緣壓迫止血，肝門(mén)纖維塊切除后，可見(jiàn)有膽汁溢出。隨后將臍部切口擴(kuò)至約1.5 cm，將空腸近端拉至體外橫斷空腸(距屈氏韌帶約10 cm)，并切開(kāi)空腸使其與近端空腸行端吻合(距封閉端20 cm)，吻合完成后將腸管放回腹腔，經(jīng)結(jié)腸將肝支空腸拉至肝門(mén)，將肝支空腸的對(duì)系膜側(cè)腸壁切開(kāi)約2.0 cm切口，采用PDS線(xiàn)縫合吻合后壁及前壁，術(shù)后不置引流管。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)并比較三組患兒手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。

比較三組肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度。將術(shù)中搜集肝臟組織標(biāo)本以Masson三色染色法染色，通過(guò)光學(xué)顯微鏡觀(guān)察肝臟纖維化程度，無(wú)纖維化為0級(jí)；肝匯管區(qū)域出現(xiàn)輕度纖維化為Ⅰ級(jí)；鄰近匯管區(qū)域出現(xiàn)輕度纖維化為Ⅱ級(jí)；鄰近匯管區(qū)域呈現(xiàn)重度纖維化則為Ⅲ級(jí)；出現(xiàn)肝硬化及肝假小葉為Ⅳ級(jí)[7]。采用角蛋白19(鼠抗人細(xì)胞角蛋白19抗體，湖南艾佳生物科技有限公司生產(chǎn))對(duì)肝臟病理標(biāo)本進(jìn)行染色，光學(xué)顯微鏡下隨機(jī)保留3張不同區(qū)域圖像(單張圖像面積為0.097 mm2)，利用生物分析軟件進(jìn)行分析，獲得膽管染色強(qiáng)陽(yáng)性區(qū)域面積與總面積占比，取膽管面積占比平均值表示膽管反應(yīng)程度[8]。

術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，比較各組患兒術(shù)后總膽紅素水平、黃疸消退率。分別于術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后6個(gè)月抽取患兒外周靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患兒血清總膽紅素水平。黃疸完全消退：術(shù)后總膽紅素水平降至20 μmol/L以下。黃疸消退率：各組黃疸完全消退患兒占相應(yīng)組的比例。

2 結(jié) 果

2.1不同年齡段患兒手術(shù)相關(guān)情況比較 三組患兒腹腔鏡下肝門(mén)吻合術(shù)手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同年齡段膽道閉鎖患兒手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2不同年齡段患兒肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度比較 三組患兒肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，>60～90 d組和>90～120 d組肝纖維化程度重于30～60 d組(Z=3.267，P=0.008；Z=3.625，P=0.010)，>90～120 d組重于>60～90 d組(Z=4.128，P=0.015)；>60～90 d組和>90～120 d組膽管面積占比大于30～60 d組(P<0.05)，>90～120 d組大于>60～90 d組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同年齡段膽道閉鎖患兒肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度比較

2.3不同年齡段患兒術(shù)后總膽紅素、黃疸消退率比較 總膽紅素不同時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后6個(gè)月三組總膽紅素水平呈下降趨勢(shì)，組間及組間與時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。術(shù)后2周，三組黃疸消退率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，>60～90 d組和>90～120 d組黃疸消退率低于30～60 d組(P<0.05)，>90～120 d組低于>60～90 d組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，三組黃疸消退率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表4 不同年齡段膽道閉鎖患兒手術(shù)前后總膽紅素比較

表5 不同年齡段膽道閉鎖患兒術(shù)后黃疸消退率比較 [例(%)]

3 討 論

膽道閉鎖指肝內(nèi)、外膽管發(fā)育不完整，導(dǎo)致膽汁無(wú)法有效排出而淤積，最終造成阻塞性黃疸，早期主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重性黃疸、肝脾大等，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多與病毒及自身免疫相互作用，基因、膽管發(fā)育突變等有關(guān)[9-11]。膽道閉鎖患兒肝臟病理改變特征明顯，在光鏡下可見(jiàn)膽汁淤積或形成膽栓，小膽管出現(xiàn)增生反應(yīng)，匯管區(qū)可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫[12]。若膽道閉鎖患兒未得到及時(shí)治療其肝纖維化可最終進(jìn)展為肝硬化、門(mén)靜脈高壓等，最終導(dǎo)致患兒死亡[13]。肝門(mén)空腸吻合術(shù)是廣泛應(yīng)用于治療膽道閉鎖的手術(shù)方法，可延長(zhǎng)患兒自體肝生存時(shí)間[14]。但術(shù)中門(mén)靜脈游離或暴露不徹底，可能在切除纖維塊時(shí)發(fā)生出血，吻合困難，因此術(shù)中肝門(mén)暴露情況仍是手術(shù)中的首要問(wèn)題。

本研究采用腹腔鏡下?tīng)坷p線(xiàn)托舉肝臟及充分游離門(mén)靜脈并牽拉暴露肝門(mén)，部分肝臟明顯腫大患兒選擇切除肝門(mén)前部分肝方葉以達(dá)到充分暴露肝門(mén)的目的，這些暴露肝門(mén)技術(shù)可最大限度地降低肝門(mén)纖維塊切除所致的出血風(fēng)險(xiǎn)，便于肝門(mén)腸吻合術(shù)的實(shí)施。其次，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患兒機(jī)體損傷較小，可提高手術(shù)安全性，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率[15]。本研究中三組患兒手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示膽道閉鎖患兒行腹腔鏡下肝門(mén)暴露技術(shù)安全可行。膽管反應(yīng)是指膽管細(xì)胞增生腫脹，可導(dǎo)致膽管出現(xiàn)分支或管腔增寬，引起膽管面積變大，膽汁淤積，膽間質(zhì)損害[16-17]。馮佳燕等[18]研究顯示，膽管反應(yīng)程度影響膽道閉鎖患兒預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡增長(zhǎng)患兒肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度逐漸加重，提示肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度與患兒手術(shù)年齡有關(guān)，越早進(jìn)行手術(shù)治療患兒肝纖維化及膽管反應(yīng)程度越低，與上述研究觀(guān)點(diǎn)基本一致。故建議膽道閉鎖患兒盡早行手術(shù)治療，引流膽汁以減輕膽管反應(yīng)，從而延緩肝纖維化進(jìn)展速度，改善患兒預(yù)后。

研究表明，90 d內(nèi)是膽道閉鎖患兒行手術(shù)治療的最佳年齡段[19]。但Davenport等[20]研究表明，≥100 d膽道閉鎖患兒行手術(shù)治療預(yù)后較好，其自體肝生存率約為45%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月三組總膽紅素水平低于術(shù)后2周，術(shù)后2周及術(shù)后6個(gè)月三組總膽紅素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著年齡的增長(zhǎng)黃疸消退率逐漸下降，提示手術(shù)治療中腹腔鏡下肝門(mén)暴露技術(shù)可明顯改善總膽紅素水平，但不同年齡段患兒差異不明顯；本研究結(jié)果與李艷陽(yáng)等[21]的研究觀(guān)點(diǎn)基本一致。故針對(duì)膽道閉鎖患兒應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，進(jìn)行膽汁引流，提高黃疸消退率，可能逆轉(zhuǎn)患兒膽管反應(yīng)，延緩患兒肝硬化進(jìn)程，從而改善患兒預(yù)后。

綜上所述，膽道閉鎖患兒應(yīng)用腹腔鏡下肝門(mén)暴露技術(shù)有助于完成腹腔鏡下肝門(mén)腸吻合術(shù)，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率，膽道閉鎖患兒盡早治療，對(duì)其預(yù)后有積極作用。但本研究仍有一定不足，如樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，并未進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后觀(guān)察，下一步研究將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，并深入探討膽管反應(yīng)促進(jìn)肝纖維化的具體發(fā)生機(jī)制等，以為膽道閉鎖患兒的治療提供更科學(xué)、有效的臨床參考依據(jù)。