劉欣燕，楊波，黃雪強(qiáng)，王宏飛，崔麗，楊延龍

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，上海 200433； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院a.骨科，b.針灸科，上海 200082； 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血管外科，上海 201203)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是骨科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為40%～70%，若治療不及時極易引發(fā)肺動脈栓塞等并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者死亡[1]。目前關(guān)于髖、膝關(guān)節(jié)重建術(shù)后DVT防治的臨床研究較多，但脊柱術(shù)后DVT的研究尚未廣泛開展，已有報道多集中于脊柱術(shù)后DVT的影響因素或護(hù)理研究。隨著新技術(shù)及生物材料在脊柱外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，手術(shù)復(fù)雜性及難度均有所提高，脊柱術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險增加。以往臨床上預(yù)防骨科術(shù)后DVT的主要手段為抗血小板、抗凝治療，雖能在一定程度上降低DVT發(fā)生率，但存在一定限制，如華法林見效慢，低分子肝素用量過大可導(dǎo)致自發(fā)性出血[2-3]。近年來國內(nèi)外開始應(yīng)用機(jī)械性手段輔助預(yù)防DVT，其中氣壓治療儀是臨床防治DVT形成效果最佳的機(jī)械性預(yù)防措施[4]。同時，中醫(yī)藥也被開發(fā)應(yīng)用于骨科術(shù)后DVT的防治，并取得較好的臨床療效[5]。鑒于氣壓治療儀與中藥預(yù)防骨科術(shù)后DVT有一定效果，但有關(guān)兩者聯(lián)合治療效果的研究較少，本研究旨在分析益氣活血通脈湯聯(lián)合氣壓治療對脊柱術(shù)后DVT的預(yù)防作用及血液流變學(xué)和凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2021年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科行脊柱手術(shù)的80例患者為研究對象，按照治療方法不同分為研究組和對照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行后路脊柱手術(shù)，術(shù)后接受相關(guān)治療預(yù)防DVT；②年齡≥18歲，認(rèn)知功能正常；③術(shù)前檢查下肢無DVT，入組前未服用過抗凝藥物；④患者及其家屬均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在下肢血管病變或腿部畸形者；②存在嚴(yán)重的凝血功能障礙或肝、腎、肺等器官功能障礙者；③合并全身性感染性疾病、傳染病或惡性腫瘤者；④精神異常無法配合本研究者；⑤中途退出或自愿放棄治療者。

DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①存在患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高或Homans征和Neuhof征呈陽性等臨床表現(xiàn)；②血漿D-二聚體>500 μg/L；③經(jīng)彩色多普勒超聲、螺旋CT靜脈成像、磁共振靜脈成像、靜脈造影等檢查確診。兩組患者的性別、年齡、疾病類型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組脊柱術(shù)后患者一般資料比較

1.2方法 兩組患者均由同組醫(yī)護(hù)人員完成脊柱手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)健康宣教，術(shù)后均給予抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，告知患者術(shù)后DVT原因及相關(guān)預(yù)防措施，定時指導(dǎo)患者做直腿抬高訓(xùn)練。對照組在上述基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天開始使用氣壓治療儀治療，抬起患者一側(cè)下肢輕置于儀器匹配腿套中間位置，依次包裹腿部，擺放合適體位，檢查相關(guān)管路是否通暢，將連接管路向下指向足部，鎖住管線裝置和腿套連接器，打開氣泵開關(guān)，調(diào)整壓力旋鈕至40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，壓力以患者自覺耐受力為度，每次30 min，每日2次。研究組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天開始服用益氣活血通脈湯治療，方藥組成：生黃芪、續(xù)斷各30 g，當(dāng)歸、牛膝各20 g，生地、麥冬各15 g，黨參、枳殼、桃仁各12 g，赤芍、紅花各10 g，水蛭、甘草各6 g。水煎煮取汁液300 mL，分早晚服用。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①下肢DVT發(fā)生情況：采用德國西門子公司ACUSONX150型彩色多普勒超聲診斷儀探查兩組患者下肢血管腔，觀察記錄兩組治療14 d后下肢近端血栓、下肢遠(yuǎn)端血栓及全靜脈血栓發(fā)生情況，統(tǒng)計DVT總發(fā)生率。②血液流變學(xué)指標(biāo)：分別于治療前、治療7 d、治療14 d采用日本島津公司MVIS型全自動血液流變分析儀檢測兩組患者全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率；③凝血功能指標(biāo)：分別于治療前、治療7 d、治療14 d采用美國貝克曼DxH800型血細(xì)胞分析儀檢測兩組患者凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體。④下肢周徑差、疼痛評分：分別于治療前、治療7 d、治療14 d測量兩組患者膝上(髕骨上緣15 cm)與膝下(髕骨下緣以下15 cm)周徑，計算患肢與健側(cè)周徑差；分別于治療前、治療7 d、治療14 d采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[7]評估兩組患者疼痛情況，VAS評分總分10分，疼痛程度與得分呈正相關(guān)。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察并記錄兩組治療過程中血小板減少、惡心嘔吐、頭暈頭痛、瘀點(diǎn)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者下肢DVT發(fā)生情況比較 研究組DVT總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.501，P=0.034)，見表2。

表2 兩組脊柱術(shù)后患者下肢DVT發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.2兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前后全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)的組間與時點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，治療后兩組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)和紅細(xì)胞沉降率呈下降趨勢，且研究組低于對照組。見表3。

表3 兩組脊柱術(shù)后患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較 治療前后PT、APTT、FIB、D-二聚體的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)的組間與時點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，治療后兩組患者PT、APTT、FIB、D-二聚體呈下降趨勢，且研究組低于對照組。見表4。

表4 兩組脊柱術(shù)后患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.4兩組患者治療前后下肢周徑差、VAS評分比較 治療前后膝上周徑差、膝下周徑差、VAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)的組間與時點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，治療后兩組膝上周徑差、膝下周徑差、VAS評分呈下降趨勢，且研究組低于對照組。見表5。

表5 兩組脊柱術(shù)后患者治療前后下肢周徑差、VAS評分比較

2.5兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中兩組均無血小板減少發(fā)生，其中對照組惡心嘔吐1例，頭暈頭痛1例，瘀點(diǎn)2例，總發(fā)生率為10.00%(4/40)；研究組惡心嘔吐2例，頭暈頭痛2例，瘀點(diǎn)1例，總發(fā)生率為12.50%(5/40)。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.125，P=0.723)。

3 討 論

DVT是指深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)的血液阻塞靜脈管腔，使靜脈回流無法正常進(jìn)行，進(jìn)而形成慢性深靜脈功能不全。DVT的三大關(guān)鍵因素是靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流瘀滯和凝血因子活化，骨折和創(chuàng)傷可引起肢體水腫而損傷或壓迫靜脈，使靜脈內(nèi)血流速度變緩、血流量減少，血小板大量聚集于附壁，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，同時單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞被活化釋放大量炎癥細(xì)胞因子，引起血管內(nèi)膜和內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，使其結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，并激活凝血系統(tǒng)，形成高凝狀態(tài)，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成[8-9]。相關(guān)調(diào)查顯示，22%～29%的DVT患者可能并發(fā)致命性肺栓塞[10]。隨著脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，脊柱創(chuàng)傷手術(shù)日趨復(fù)雜，術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險也隨之增高。有研究顯示[11]，脊柱術(shù)后DVT的患病率為0.9%～25.5%，雖明顯低于髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后DVT發(fā)生率，但其引發(fā)的一系列危害仍不容忽視。故采取有效的措施防治骨科術(shù)后DVT尤為重要。

然而由于脊柱手術(shù)自身的特殊性(一旦出現(xiàn)脊髓受壓極可能導(dǎo)致截癱發(fā)生)，術(shù)后臨床預(yù)防DVT的方法尚無統(tǒng)一共識[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組DVT總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。其中氣壓治療儀的作用機(jī)制是借助氣壓推動按摩肌肉，將肢體組織間隙中的積液由遠(yuǎn)端推向近端，從而加速血液循環(huán)，促使靜脈血回流，減少凝血因子聚集黏附血管壁，起到預(yù)防DVT的作用[13]。作為一種物理預(yù)防方法，氣壓治療儀不存在抗凝藥物引發(fā)的出血等不良反應(yīng)，且患者依從性較高，在臨床上廣泛應(yīng)用。夏寧寧[14]將間歇性充氣壓力泵應(yīng)用于脊柱手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防，結(jié)果顯示干預(yù)組DVT發(fā)生率明顯低于對照組[3.33%(2/60)比13.33%(8/60)]，認(rèn)為間歇性充氣壓力泵能有效預(yù)防脊柱手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生。梁秋金等[15]研究顯示，在氣壓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合通絡(luò)祛風(fēng)散沐足治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者，結(jié)果未發(fā)生DVT，而單獨(dú)治療組患者DVT發(fā)生率為5%(2/40)，可見中藥聯(lián)合氣壓治療儀對防治DVT有一定效果。

益氣活血通脈湯與氣壓治療儀的作用機(jī)制不同，兩種治療手段聯(lián)合可產(chǎn)生疊加效果而顯著提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示益氣活血通脈湯聯(lián)合氣壓治療能有效降低脊柱術(shù)后患者DVT發(fā)生率，并能降低血液黏稠度，改善凝血功能。這是因?yàn)闅鈮褐委焹x擠壓時靜脈血流速度迅速提高，促使局部組織新陳代謝加快和含氧量增加，有助于加速排出炎癥介質(zhì)及病理代謝產(chǎn)物，從而消除肢體腫脹[16]。中醫(yī)認(rèn)為DVT病機(jī)主要是“因虛致瘀”，而益氣活血通脈湯主要由生黃芪、續(xù)斷、當(dāng)歸、牛膝、水蛭等中藥材組成，其中當(dāng)歸具有補(bǔ)血、活血功效，牛膝具有逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、利尿通淋、引血下行等功效，續(xù)斷可補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨、調(diào)血脈，水蛭可破血通經(jīng)、逐瘀消癥，諸藥合用共同發(fā)揮抗血小板聚集、降低全血黏稠度、延長凝血時間、改善微循環(huán)等作用[17-18]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，上述中藥聯(lián)用能增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，擴(kuò)張周圍血管，建立側(cè)支循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低血小板活化能力和纖溶活性，進(jìn)而改善血液流變學(xué)性質(zhì)[19-20]。林勇和柴生颋[21]研究結(jié)果證實(shí)，益氣活血通絡(luò)湯可有效預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢DVT，改善凝血功能。此外，本研究還顯示，研究組下肢周徑差、VAS評分改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明益氣活血通脈湯與氣壓治療儀聯(lián)合可有效防治脊柱患者術(shù)后DVT，效果良好。本研究亦對聯(lián)合治療的安全性進(jìn)行了評估，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可見聯(lián)合治療是安全可行的。

綜上所述，益氣活血通脈湯聯(lián)合氣壓治療對于脊柱術(shù)后DVT有良好的防治作用，可有效改善患者血液流變學(xué)及凝血功能指標(biāo)，減輕患者疼痛，且安全性較高。