王小楠 秦衛(wèi) 吳亞謀＊

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院北區(qū)麻醉科 （江蘇 蘇州 215008）

2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院北區(qū)骨科 （江蘇 蘇州 215008）

內(nèi)容提要： 目的：通過(guò)觀察新型射線顯影材料在椎體成形術(shù)中的應(yīng)用，找到椎體微創(chuàng)手術(shù)定位的新方法。方法：實(shí)驗(yàn)起止時(shí)間為2018年6月～2019年12月，在此期間，選取擬行椎體成形術(shù)的手術(shù)患者20例，隨機(jī)分成兩組，每組10例。通過(guò)觀察傳統(tǒng)方法組T組，和使用射線顯影薄膜組N組的定位照射次數(shù)，定位所用時(shí)間差異，評(píng)價(jià)新型射線顯影薄膜的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：與傳統(tǒng)方法相比，使用新型射線顯影薄膜照射次數(shù)（2.10±0.23）次，顯著小于傳統(tǒng)方法（5.80±0.25）次，新型射線顯影薄膜定位時(shí)間（4.10±0.47）min顯著小于傳統(tǒng)方法（16.90±0.50）min（P＜0.05）。結(jié)論：新型射線顯影薄膜用于椎體成形術(shù)照射次數(shù)更少，定位時(shí)間顯著縮短。新型射線顯影薄膜在脊柱微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域具有顯著臨床價(jià)值。

在椎體成形術(shù)手術(shù)定位中，需要對(duì)病變部位用C臂機(jī)拍照，明確手術(shù)部位的椎體成形術(shù)穿刺針穿刺點(diǎn)和穿刺路線。傳統(tǒng)的方法是在射線照射時(shí)，在患者皮膚表面放置金屬物體如克氏針或者金屬網(wǎng)，C臂機(jī)拍攝的圖片會(huì)有病變部位和克氏針或金屬網(wǎng)的相對(duì)關(guān)系，從而可以建立病變部位在體表投影。在患者體表皮膚用記號(hào)筆劃線標(biāo)記，以達(dá)到指示手術(shù)部位的目的。使用這種方式存在有以下幾個(gè)問(wèn)題：①需要反復(fù)照射，調(diào)整克氏針的位置；②因克氏針和金屬網(wǎng)的不可彎折，不能緊貼皮膚，手術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇精度不高；③定位中反復(fù)透視，對(duì)醫(yī)患雙方帶來(lái)輻射損傷；④術(shù)中無(wú)法連續(xù)透視測(cè)量穿刺針進(jìn)針距離。

射線顯影薄膜（圖1）是一款新型高分子定位材料（專利號(hào)：ZL2015 20019296.1），由醫(yī)用PVC材料混合一定濃度的醫(yī)用硫酸鋇，進(jìn)行激光切割，是全球第一款柔性、無(wú)生物毒性，廣泛用于臨床定位成像的產(chǎn)品。

圖1.射線顯影薄膜實(shí)物

1.資料與方法

1.1 臨床資料

實(shí)驗(yàn)起止時(shí)間為2018年6月～2019年12月，在此期間，選取需要進(jìn)行椎體成形手術(shù)的患者20例，無(wú)手術(shù)、麻醉禁忌癥。隨機(jī)分組，每組10例。一組選用傳統(tǒng)克氏針定位，記為T組。一組選取射線顯影薄膜（揚(yáng)州永成醫(yī)療器械有限公司提供）定位，記為N組。

1.2 方法

具體操作方法如下：①患者俯臥位，根據(jù)解剖標(biāo)志確定病變椎體相鄰棘突。②手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾。③將射線顯影薄膜中心點(diǎn)，三角標(biāo)記指向頭側(cè)，并粘貼于病變椎體棘突，三角標(biāo)記所在的標(biāo)記線與相鄰棘突連線重合。④使C臂機(jī)垂直于射線顯影薄膜，拍攝病變正側(cè)片，顯示器上呈現(xiàn)帶有坐標(biāo)標(biāo)記的脊柱圖像（圖2）。⑤根據(jù)脊柱圖像，確定需要穿刺的部位坐標(biāo)。⑥將坐標(biāo)標(biāo)記到射線顯影薄膜上，或者以無(wú)菌注射器針頭穿刺標(biāo)記手術(shù)穿刺部位。⑦根據(jù)標(biāo)記的穿刺部位局麻后進(jìn)行穿刺手術(shù)。

圖2.正位椎體和射線顯影薄膜成像

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

定位需要的照射次數(shù)，定位所需時(shí)長(zhǎng)；計(jì)時(shí)方式，以貼好克氏針或者貼好射線顯影薄膜為0時(shí)點(diǎn)，記為T0。以確定穿刺部位為T1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

使用傳統(tǒng)方法組和使用射線顯影薄膜組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1. 兩組患者一般情況(n=10,±s)

表1. 兩組患者一般情況(n=10,±s)

N組 T組年齡(y) 73.71±2.18 73.10±2.38身高(cm) 163.62±1.32 163.93±1.22體重(kg) 74.12±1.03 73.93±0.67

使用傳統(tǒng)方法組和使用射線顯影薄膜組患者的照射次數(shù)有顯著性差異，使用射線顯影薄，膜定位照射的次數(shù)少于傳統(tǒng)的方法P＜0.05，（見(jiàn)表2）。

表2. 照射次數(shù)和定位時(shí)間(n=10,±s)

表2. 照射次數(shù)和定位時(shí)間(n=10,±s)

注：與 N組比較，aP＜0.05。

N組 T組照射次數(shù)(Frequency) 2.10±0.23 5.80±0.24a定位時(shí)間(min) 4.10±0.47 16.90±0.50a

3.討論

射線顯影薄膜是一種新型X射線下的定位薄膜，是一種新型高分子材料，可以折疊，無(wú)生物毒性。在55～120kV范圍內(nèi)電壓的射線下能夠清晰顯示網(wǎng)格結(jié)構(gòu)和坐標(biāo)，而人體最厚的部位成像需要的C臂機(jī)電壓一般不超過(guò)120kV，因此能夠滿足臨床脊柱手術(shù)作為定位的要求。如圖3所示。

圖3. 側(cè)位下椎體和射線顯影薄膜成像

在脊柱定位過(guò)程中，由于射線錐度，椎體和射線顯影薄膜的距離，而造成的放大誤差[1]。放大誤差來(lái)源于兩個(gè)因素，射線錐度和需要顯影部分距離接受管的距離。而椎體和顯影標(biāo)志物之間的距離，影響了椎體和顯影標(biāo)志物的相對(duì)距離。所以當(dāng)薄膜能夠貼在皮膚表面時(shí)，椎體和顯影標(biāo)志物放大過(guò)程中的相對(duì)誤差就會(huì)最小。射線顯影薄膜的柔性，更好地貼合皮膚，有助于減小射線顯影薄膜和脊柱的距離，從而減小射線放大誤差。

射線顯影薄膜帶有的坐標(biāo)，可以讓醫(yī)生容易描述穿刺點(diǎn)的坐標(biāo)，并且通過(guò)估算，更加容易理解穿刺點(diǎn)的精確方位，讓定位更加精準(zhǔn)。網(wǎng)格間距設(shè)定為1cm，相當(dāng)于一把“光尺”，可以測(cè)量椎體的大小，同時(shí)在手術(shù)中及時(shí)評(píng)估手術(shù)的效果。

國(guó)內(nèi)醫(yī)院的傳統(tǒng)方法照射次數(shù)在5.2次，平均時(shí)間10.6min，也有醫(yī)院照射次數(shù)3.5次，定位時(shí)間13.7min[2,3]。國(guó)外有報(bào)道照射次數(shù)6.62次，透視時(shí)間16.57min，本院傳統(tǒng)方法照射次數(shù)5.8次，定位時(shí)間16.9min，而新的方法把照射次數(shù)降低到2.1次，定位時(shí)間減少到4.1min[4]。射線顯影薄膜大幅度減少了照射的次數(shù)，降低了定位所用的時(shí)間，同時(shí)降低了手術(shù)總時(shí)間，新方法定位對(duì)于手術(shù)而言，具有更好的操作參考效用，說(shuō)明了產(chǎn)品在使用過(guò)程中良好的臨床價(jià)值。對(duì)于心肺功能不佳的患者，有助于減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。同時(shí)，由于本產(chǎn)品經(jīng)過(guò)細(xì)胞毒理測(cè)試，驗(yàn)證了生物安全性，而且是國(guó)內(nèi)唯一可用于手術(shù)室內(nèi)的滅菌類定位材料，相關(guān)產(chǎn)品經(jīng)PCT專利全球主要國(guó)家檢索，未發(fā)現(xiàn)類似產(chǎn)品。本產(chǎn)品還可以用于疼痛科的椎間孔鏡手術(shù)定位，適用于多個(gè)需要臨床定位的環(huán)境。綜上所述，使用射線顯影薄膜減少了手術(shù)中定位的照射次數(shù)，對(duì)于醫(yī)患雙方而言，減少了輻射損傷，同時(shí)由于減少了手術(shù)總時(shí)間，對(duì)于不能長(zhǎng)時(shí)間俯臥位手術(shù)患者，具有更高的安全性。