劉少鋒 吳華哲 陳有奇 曾洪飚 福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，泉州市兒童醫(yī)院小兒外科 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要： 目的：探討經(jīng)臍孔單通道腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎患兒的臨床療效。方法：選取2019年7月～2020年7月本院收治的急性闌尾炎患兒160例，按照患兒的治療方案差異分為兩組，各80例。其中采用傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療的患兒作為對照組，采用經(jīng)臍孔單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療的患兒作為觀察組。比較不同手術(shù)方案對患兒圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥的影響、應(yīng)激反應(yīng)變化。結(jié)果：觀察組患兒手術(shù)時間、排氣時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患兒術(shù)后切口感染、腹腔殘余膿腫、出血等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前兩組患兒NE、Cor對比差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后觀察組NE、Cor指標(biāo)水平低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)臍孔單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎的應(yīng)用效果好于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，可顯著縮短患兒的康復(fù)時間，并減少感染、出血等的發(fā)生；并且經(jīng)臍單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)可有效減少患兒的應(yīng)激反應(yīng)，使生理指標(biāo)更為穩(wěn)定。

兒童免疫系統(tǒng)功能尚待健全，并且由于小兒闌尾管腔狹窄、迂曲，闌尾壁厚度較薄，大網(wǎng)膜薄短，在發(fā)生炎性反應(yīng)后易發(fā)生壞疽、穿孔，導(dǎo)致急性闌尾炎的發(fā)生率較高[1]。急性闌尾炎患兒由于年齡小、主訴困難等因素的影響，易延誤病情，造成病情的進一步加重并發(fā)展為復(fù)雜性闌尾炎[2,3]。經(jīng)臍孔單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)是技術(shù)發(fā)展的結(jié)果，該術(shù)式在急性闌尾炎的治療中相較于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[4]。本次研究以本院收治的急性闌尾炎患兒作為研究對象，對比兩種闌尾炎切除術(shù)術(shù)式的臨床應(yīng)用情況，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院收治的急性闌尾炎患兒160例，收治時間2019年7月～2020年7月，按照患兒的治療方案差異分為兩組，各80例。對照組：男42例，女38例；年齡5～12歲，平均（8.39±2.46）歲；發(fā)病至手術(shù)時間2～48h，平均（23.69±8.26）h；分型：壞疽56例，穿孔15例，膿腫9例。觀察組：男41例，女39例；年齡4～12歲，平均（8.52±2.50）歲；發(fā)病至手術(shù)時間2～48h，平均（23.86±8.35）h；分型：壞疽53例，穿孔17例，膿腫10例。兩組患兒的一般資料對比（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以腹痛、惡心、嘔吐等癥狀收治，腹部查體右下腹腹壓痛，反跳痛、肌緊張，經(jīng)超聲或CT診斷符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒家屬知情本次研究，自愿參與；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合開放式闌尾炎切除術(shù)指征轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療者。

1.2 方法

觀察組行經(jīng)臍孔單通道腹腔鏡急性闌尾炎切除術(shù)治療，術(shù)前進行腸道準(zhǔn)備，氣管插管麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于患兒臍窩處作10mm縱形切口，放置切口保護套，建立二氧化碳氣腹，壓力維持在8～10mmHg。置入腹腔鏡、組織鉗，以腹腔鏡對腹腔情況進行探查，明確診斷后首先吸除膿性物質(zhì)。抬高手術(shù)床右側(cè)約15°，取足高頭低位，以吸引器剝離黏連，找到闌尾，必要時可電凝闌尾系膜及周邊黏連組織。充分分離盲部、闌尾根部，以組織鉗夾持闌尾末端，拔出腹腔鏡，消除氣腹，將闌尾拔出體位，離斷闌尾，以石碳酸灼燒殘端黏膜，不做荷包縫合。對于存在壞疽單純結(jié)扎困難者，在盲部8字縫合處理闌尾斷端。

對照組行傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，于患兒臍窩、左下腹、右下腹穿刺3枚Trocar，分別作為觀察孔、操作孔。置入腹腔鏡后鏡下完成闌尾的切除。如患兒存在闌尾壞疽、穿孔、膿腫等，則分離黏連，抽除膿液，在充分暴露盲部后結(jié)扎闌尾系膜血管，表面電凝，以絲線結(jié)扎闌尾根部，離斷闌尾，酌情放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄對比患兒的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間（切口至皮膚縫合完成時間）、排氣時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間（手術(shù)日至出院日）、手術(shù)出血量（紗布稱重、估算法結(jié)合）。②統(tǒng)計對比患兒術(shù)后切口感染、腹腔殘余膿腫、出血的發(fā)生情況。維持4周的隨訪。③監(jiān)測患者術(shù)前、術(shù)后24h時的應(yīng)激反應(yīng)變化，指標(biāo)包括去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）。抽取患者靜脈空腹血，以3000r/min轉(zhuǎn)速離心10min，分離上清液，以全自動生化分析儀（AU5800）對上述指標(biāo)進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以Excel 2007整理數(shù)據(jù)，再導(dǎo)入數(shù)據(jù)至IBM SPSS 24.0對資料進行分析處理，計量資料采用±s來表示，t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒圍手術(shù)期關(guān)鍵性指標(biāo)對比

觀察組患兒手術(shù)時間、排氣時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1. 兩組患兒圍手術(shù)期關(guān)鍵性指標(biāo)對比(n=80,±s)

表1. 兩組患兒圍手術(shù)期關(guān)鍵性指標(biāo)對比(n=80,±s)

手術(shù)出血量(mL)觀察組 53.42±11.39 1.25±0.33 2.38±0.58 5.26±1.25 20.36±8.26對照組 64.14±14.33 1.58±0.42 2.86±0.65 5.96±1.44 21.64±8.55 t 2.829 4.145 3.696 2.463 0.722 P 0.006 0.000 0.000 0.016 0.472組別 手術(shù)時間(min)排氣時間(d)胃腸功能恢復(fù)時間(d)住院時間(d)

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組患兒術(shù)后切口感染、腹腔殘余膿腫、出血等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2. 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n=80,n/%)

2.3 兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)變化對比

術(shù)前兩組患兒NE、Cor對比差異不顯著（p＞0.05）；術(shù)后觀察組NE、Cor指標(biāo)水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3.兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)變化對比(n=80,±s)

表3.兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)變化對比(n=80,±s)

組別 NE(nmol/L) Cor(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 3.58±0.58 4.04±0.63 63.17±6.82 72.14±6.71對照組 3.62±0.60 4.47±0.65 62.87±6.76 76.36±6.92 t 0.429 4.249 0.279 3.916 P 0.669 0.000 0.780 0.000

3.討論

急性闌尾炎是兒童時期常見急腹癥，該疾病病情進展快，需及時加以治療避免嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生[5]。而治療方式上主要是手術(shù)治療，分為傳統(tǒng)開放式手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)兩大類，近年來隨著腔鏡的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)，臨床在治療急性闌尾中優(yōu)先考慮出血更少、創(chuàng)傷更小、術(shù)后更快的腹腔鏡手術(shù)治療[6]。

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，在治療急性闌尾炎中已出現(xiàn)單孔的手術(shù)方案，該方案將傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡縮減為單孔，最大收益是降低手術(shù)創(chuàng)傷，但其缺點是技術(shù)難度相對更高[7,8]。目前經(jīng)臍孔單通道腹腔鏡下闌尾切除術(shù)隨著應(yīng)用增多，已成為治療闌尾炎的重要方式，其較快的康復(fù)時間，較低風(fēng)險的并發(fā)癥得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可[9]。本次研究以本院收治的急性闌尾炎患兒作為研究對象，結(jié)果顯示：觀察組患兒手術(shù)時間、排氣時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。手術(shù)時間的縮短，其原因主要在于切口操作時間的縮短，并且將闌尾拔出體外進行操作，可更為精確操作，也有助于減少手術(shù)時間。由于手術(shù)時間的縮短，還可顯著減少氣腹并發(fā)癥的發(fā)生；并且在腹腔中的相關(guān)操作減少，也有助于減少手術(shù)對胃腸功能的損傷，使患者術(shù)后康復(fù)時間的縮短。兩組患兒在手術(shù)出血量的對比中（P＞0.05），其原因可能在于雖然單孔減少了切口引起的出血，但將闌尾拔出體外也會在一定程度增加出血。而在兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的對比中顯示觀察組患兒術(shù)后切口感染、腹腔殘余膿腫、出血等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示經(jīng)臍孔單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)還能有效降低并發(fā)癥風(fēng)險。切口感染是手術(shù)后的常見并發(fā)癥，單孔相較于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡，在切口長度上顯著縮短，因此有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險；而將闌尾拔出體位離斷的操作，有效避免斷端殘留，減少腹腔殘余膿腫的發(fā)生[10]。此外，導(dǎo)致觀察組患兒并發(fā)癥降低還有另一大原因，即經(jīng)臍孔單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)可有效降低患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致生理指標(biāo)不穩(wěn)定和并發(fā)癥高發(fā)的危險因素，而觀察組患兒應(yīng)激反應(yīng)更輕微，這在兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)NE、Cor的對比中得到體現(xiàn)，研究結(jié)果中觀察組患兒在術(shù)后均低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，經(jīng)臍孔單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)在急性闌尾炎的治療中應(yīng)用效果理想，可改善患兒的圍手術(shù)期指標(biāo)，縮短術(shù)后康復(fù)時間，減少應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用前景良好。本次研究的不足之處在于對患兒的隨訪時間較短，因此未對患兒中遠期的并發(fā)癥風(fēng)險進行對比，這將在后續(xù)研究得到糾正。