翁斌 王世彪 張智楠 歐霖洪 郭仁銘

1 福建省婦幼保健院 （福建 福州 350001）

2 福建省兒童醫(yī)院 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要： 目的：分析經(jīng)喉罩下支氣管鏡異物取出術(shù)的臨床應(yīng)用情況。方法：對(duì)2015年7月～2019年12月于福建省婦幼保健院就診的226例氣管支氣管異物患兒的臨床資料進(jìn)行分析。所有患兒行喉罩下纖維支氣管鏡檢查，明確有異物者行異物取出術(shù)，對(duì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的原因和處理方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：1～3歲（64.60%）是兒童異物高發(fā)人群；男女比例約為2:1，異物以堅(jiān)果類（83.18%）尤其花生為主；異物位置為支氣管（87.17%）較多；咳嗽（93.81%）、氣喘（59.73%）是其主要臨床表現(xiàn)。本組患者中有39例（17.26%）患兒曾被誤診為支氣管肺炎或其他呼吸系統(tǒng)疾病。224例患兒在經(jīng)喉罩支氣管鏡異物取出術(shù)均1次成功，2例進(jìn)行第2次手術(shù)后取出。并發(fā)癥最常見為呼末CO2增高及低氧血癥，在操作過程中3例行心肺復(fù)蘇術(shù)，術(shù)后應(yīng)因喉水腫氣管插管機(jī)械通氣4例。結(jié)論：經(jīng)喉罩支氣管鏡異物取出術(shù)為相對(duì)安全的手術(shù)方式，但應(yīng)注意相關(guān)并發(fā)癥并做好應(yīng)急預(yù)案。

氣管支氣管異物是兒童常見的意外傷害原因之一。臨床上嬰幼兒無目擊者氣管支氣管異物常以肺炎或哮喘長(zhǎng)期治療無效或反復(fù)加重，遷延不愈，嚴(yán)重者導(dǎo)致相應(yīng)肺段損毀而需外科手術(shù)切除，較大異物阻塞中心氣道可導(dǎo)致意外死亡，或長(zhǎng)時(shí)間窒息至腦缺血缺氧，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥而使家庭背負(fù)沉重負(fù)擔(dān)。為此，本文回顧性分析226例氣管或支氣管異物患兒的臨床資料，探討兒童氣管支氣管異物的發(fā)生原因和臨床特點(diǎn)，分析經(jīng)喉罩下支氣管鏡異物取出術(shù)的應(yīng)用效果及并發(fā)癥。具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月～2019年12月于福建省婦幼保健院就診的226例氣管支氣管異物患兒為研究對(duì)象，其中男童153例，女童73例，年齡4個(gè)月～9歲，平均（2.35±1.87）歲。對(duì)患兒一般資料、影像學(xué)資料、支氣管鏡檢查報(bào)告等資料進(jìn)行整理和系統(tǒng)分析。納入資料均由支氣管鏡異物取出術(shù)證實(shí)存在氣道異物。

儀器設(shè)備：視新電子支氣管鏡或奧林巴斯電子支氣管鏡，各型號(hào)喉罩，各型號(hào)異物鉗、異物網(wǎng)籃、活檢鉗等工具。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、乙肝兩對(duì)半、輸血前常規(guī)等檢查，簽署經(jīng)支氣管鏡異物取出術(shù)知情同意書以及麻醉知情同意書。病情穩(wěn)定患兒術(shù)前禁食，禁食時(shí)間為固體食物禁食6～8h，液體食物禁食3～4h，開通兩路靜脈輸液備用。

1.2.2 手術(shù)過程。依據(jù)患兒年齡體重選用相應(yīng)大小的喉罩：1.5號(hào)用于體重5～10kg的患兒；2號(hào)用于體重10～20kg的患兒；2.5號(hào)用于體重20～30kg的患兒。喉罩連接呼吸機(jī)三通管。喉罩對(duì)位以鏡下可見聲帶為佳，選用，2.0mm通道的支氣管鏡（支氣管亞段深部異物可選用1.2mm通道的支氣管鏡）經(jīng)喉罩進(jìn)入氣管，檢查異物所在位置，如有大量肉芽組織覆蓋無法看清異物，可以使用活檢鉗清除肉芽組織暴露異物，并局部噴注1:10000腎上腺素0.5～1mL止血。依據(jù)異物位置、大小、性質(zhì)：較大且圓滑異物可用異物網(wǎng)籃取出；稍小或稍扁平可鉗夾受力時(shí)可用異物鉗取出異物；較小異物可用活檢鉗鉗夾取出；或持續(xù)負(fù)壓吸引將異物吸在支氣管鏡活檢通道口隨支氣管鏡撤出后取出。異物鉗或活檢鉗鉗夾時(shí)應(yīng)注意力度，避免將異物夾碎，取出過程中異物如較大卡在喉罩通道里，可將喉罩撤出，清除異物后再次置入，取出異物后氣道內(nèi)分泌物較多，行支氣管肺泡灌洗術(shù)，灌洗至回收液清亮，最后用2.8mm支氣管鏡探查所有支氣管亞段，確認(rèn)無異物殘留。術(shù)中常規(guī)行心電及脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)及無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

2.結(jié)果

2.1 病例特點(diǎn)

支氣管異物發(fā)生年齡為4個(gè)月～9歲，平均（2.35±1.87）歲，1～3歲（64.60%）是兒童異物高發(fā)人群；男女比例約為2:1，異物以堅(jiān)果類（83.18%）尤其花生為主；異物位置為單側(cè)支氣管（87.17%）；咳嗽（93.81%）、氣喘（59.73%）是其主要臨床表現(xiàn)。本組患者中有39例（17.26%）患兒曾被誤診為支氣管炎或其他呼吸系統(tǒng)疾病。具體見表1。

表1. 氣管支氣管異物病例特點(diǎn)(n=226)

2.2 影像資料

回顧226例患兒，術(shù)前完善CT三維氣道重建185例，陽性173例，陽性率為93.5%，陰性原因?yàn)椴糠只純寒愇镌诤聿课磼呒?，以及異物較小、位置較深、CT下密度差異不大較難發(fā)現(xiàn)。

2.3 并發(fā)癥

224例患兒在經(jīng)喉罩支氣管鏡異物取出術(shù)均1次成功，2例進(jìn)行第2次手術(shù)后取出，并發(fā)癥最常見為呼末CO2增高（9.29%）、低氧血癥（15.04%）及氣道出血（11.06%），在手術(shù)過程中3例行心肺復(fù)蘇術(shù)，術(shù)后因喉水腫插管機(jī)械通氣4例。見表2。

表2. 喉罩下氣管鏡異物取出術(shù)并發(fā)癥情況(n=226)

3.討論

氣管支氣管異物是兒童常見的意外傷害。大部分為嬰幼兒，因其牙齒未長(zhǎng)全且咀嚼吞咽功能不完善，喜歡將各種物品塞進(jìn)嘴里，易受驚嚇以及情緒不穩(wěn)定等因素，有較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)；或家中年長(zhǎng)兒童將食物塞入嬰幼兒口中喂食，以及家長(zhǎng)過早給予嬰兒花生、堅(jiān)果等食物所致[1]。Fidkowski等[2]總結(jié)26篇文章報(bào)道共10236名兒童異物吸入，其中43人死亡，病死率0.42%。Huang等[3]報(bào)道常見的是植物性異物，容易分泌植物油脂，刺激支氣管內(nèi)膜肉芽組織增生包裹異物加重氣道阻塞，增加異物取出難度，與本研究的病例觀察一致。較大兒童多因好奇或不慎吸入異物，本科室取出的異物有的有筆帽、氣球，彈簧、包裝紙等多種異物。大部分患兒病史癥狀體征典型容易診斷，但部分患兒臨床表現(xiàn)不典型，Pitiot等[4]報(bào)道，CT三維重建在支氣管異物中的陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為99.2%，陽性預(yù)測(cè)值（PPV）為83.8%，在本研究中，CT三維重建的陽性預(yù)測(cè)高達(dá)93.5%。在懷疑氣道異物時(shí)CT掃描可以是可行的檢查手段。

喉罩全麻下支氣管鏡異物取出術(shù)總體較為安全。As等[5]報(bào)道土耳其24例兒童經(jīng)喉罩下異物取出術(shù)僅2例出現(xiàn)喉水腫，無其他并發(fā)癥，但例數(shù)較少。本研究中，最常見的并發(fā)癥中是呼末CO2升高及SpO2降低，大部分同時(shí)發(fā)生，與進(jìn)鏡后氣道阻塞有關(guān)，年齡越小，初始通氣狀態(tài)越差越容易發(fā)生；聲門及氣道痙攣見于麻醉劑量不足，加深麻醉及純氧手控通氣后可改善，氣道出血多為異物嵌頓或鉗夾異物周圍肉芽腫所致，出血量一般較少，噴入1:10000腎上腺素1mL均可止血，未發(fā)生致命性大出血；喉水腫因支氣管鏡多次進(jìn)出及取出異物時(shí)摩擦所致，表現(xiàn)為撤離喉罩后吸氣性呼吸困難，予腎上腺素及布地奈德反復(fù)霧化后可好轉(zhuǎn)，喉水腫需要?dú)夤懿骞苻D(zhuǎn)入PICU4例；聲帶損傷1例為尖銳貝殼劃傷；操作者經(jīng)驗(yàn)不足在鉗夾異物時(shí)不斷將異物推向遠(yuǎn)端，導(dǎo)致支氣管異物嵌頓在遠(yuǎn)端支氣管，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并有2例進(jìn)行第2次手術(shù)后取出；共有3例行心肺復(fù)蘇術(shù)，其中2例發(fā)生在手術(shù)麻醉誘導(dǎo)階段，均為右主支氣管口異物在麻醉后滑脫至中心氣道，導(dǎo)致氣道完全阻塞，心率、血氧飽和度快速下降，上述病例面罩加壓給氧心肺復(fù)蘇無改善后立即氣管插管，經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)氣管鏡吸除異物周圍黏液后將異物重新推入右側(cè)氣道后復(fù)蘇成功，另外1例為持續(xù)聲嘶1周，內(nèi)科治療無效局麻下行床旁支氣管鏡探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)聲門上有大團(tuán)植物枝芽阻塞氣道，在取異物過程中發(fā)生呼吸心跳驟停，按上述方法插管搶救復(fù)蘇后送手術(shù)室喉罩全麻下取出異物，為松柏盆景斷枝。上述3例患兒均痊愈出院，無神經(jīng)系后遺癥。

226例中有3例為硬質(zhì)支氣管鏡取出失敗或殘留的轉(zhuǎn)為軟鏡取出，另外本院接診了11例中心氣道異物伴有明顯吸氣性呼吸困難，均轉(zhuǎn)至耳鼻喉科急診用硬鏡取出，Inbal等[6]報(bào)道與接受經(jīng)典推薦程序即硬質(zhì)支氣管鏡檢查的兒童相比，通過軟性支氣管鏡檢查取出吸入性支氣管異物的兒童成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)時(shí)間更短。目前隨著我國(guó)兒童柔性支氣管鏡的普及及經(jīng)驗(yàn)積累，絕大部分兒童支氣管異物可以使用柔性支氣管鏡取出，在術(shù)前應(yīng)充分進(jìn)行評(píng)估，操作時(shí)應(yīng)在手術(shù)室、PICU及配有復(fù)蘇人員設(shè)備的內(nèi)鏡中心等場(chǎng)所進(jìn)行，以保障患兒安全。特殊情況在床旁行支氣管鏡診療，也應(yīng)做好預(yù)案，備齊搶救物品，留有足夠人員處理意外情況，但仍有部分中心氣道異物患兒不宜使用柔性支氣管鏡取出，應(yīng)注意甄別。