何金玲 鳳城市中心醫(yī)院麻醉科 （遼寧 鳳城 118100）

內(nèi)容提要： 目的：探討腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測下經(jīng)喉罩吸入七氟醚在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2018年2月～2020年1月在本院擇期實行短小手術(shù)患兒32例作為研究對象，術(shù)前均未給予鎮(zhèn)靜藥物。采用8%七氟醚+4L/min氧行麻醉誘導(dǎo)，待BIS顯示下降至45～50時插入喉罩，術(shù)中吸入1.5%～2.5%七氟醚+2L/min氧，維持BIS在40～60。手術(shù)結(jié)束后，停止吸入七氟醚，待BIS恢復(fù)至70左右，拔除喉罩。記錄麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、插喉罩即刻（T2）、手術(shù)切皮（T3）、術(shù)中（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）的心率（HR)、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）指標(biāo)的變化情況。結(jié)果：與T0相比，僅在T5時患兒HR、RR較快，組間差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患兒的蘇醒時間為（14±6）min。術(shù)后均無惡心、嘔吐、支氣管痙攣以及術(shù)后躁動等現(xiàn)象發(fā)生。結(jié)論：在小兒短小手術(shù)中應(yīng)用BIS監(jiān)測經(jīng)喉罩吸入七氟醚，具有起效迅速、蘇醒快，對血流動力學(xué)影響較小的優(yōu)勢，可安全的應(yīng)用于小兒短小手術(shù)中。

針對小兒麻醉手術(shù)而言，傳統(tǒng)的氯胺酮肌肉注射或靜脈滴注射能有效麻醉患兒，具有操作簡單、價格實惠的特點，但不利于身體的健康和快速的恢復(fù)[1,2]。且不容易得到患兒的積極配合，因此導(dǎo)致其麻醉方式起效慢、恢復(fù)速度慢、預(yù)后效果差。七氟醚通過喉罩吸入氣體的方式，能夠減輕患兒的恐懼心理，從而在誘導(dǎo)中使患兒較安靜地、快速地消除意識，進(jìn)而利于手術(shù)的持續(xù)進(jìn)行[3]。此方法對患兒損傷較小，應(yīng)激反應(yīng)較低，術(shù)后并發(fā)癥較少。如何正確判斷麻醉深度，保障患兒的手術(shù)麻醉安全，一直都是臨床麻醉中所關(guān)注的重要課題。腦電雙頻指數(shù)（BIS）技術(shù)在不斷發(fā)展與進(jìn)步下，在臨床的應(yīng)用中越來越成熟，為深度麻醉的準(zhǔn)確判斷提供了幫助。因而，本文針對BIS監(jiān)測下經(jīng)喉罩吸入七氟醚在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用效果顯著，現(xiàn)將內(nèi)容報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年2月～2020年1月在本院擇期實行短小手術(shù)患兒32例作為研究對象，其中男21例，女11例；年齡1～9歲，平均（5.67±2.1）歲；體重8～26kg，平均（16.83±6.2）kg；ASA在Ⅰ-Ⅱ級。

1.2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前8h禁食，4h禁水。由家長陪同接入手術(shù)室。進(jìn)行低流量吸氧2L/min，行心電監(jiān)測，記錄患兒心電圖、SpO2、HR、RR。②麻醉誘導(dǎo)。在麻醉誘導(dǎo)前20min給予靜脈鹽酸戊乙奎醚，將七氟醚揮發(fā)罐開至2%預(yù)充環(huán)路1min。然后每次呼吸1～3次增加1%的吸入濃度，直至達(dá)到8%七氟醚+4L/min氧，待患兒睫毛反射消失后，觀察BIS降至45～50后放置喉罩并測試位置是否正確，確保無口腔漏氣，保留患兒的自主呼吸，保證患兒無呼吸道梗阻現(xiàn)象。③進(jìn)行麻醉。采用麻醉劑的麻醉氣體分析模塊，測定七氟醚呼氣末濃度以及其他生命體征參數(shù)。接入麻醉機(jī)，設(shè)置七氟醚濃度為1.5%～2.5%七氟醚+2L/min氧，維持BIS在40～60。④手術(shù)中。在切皮前需靜脈注射2μg/kg芬太尼。待手術(shù)結(jié)束后，停止吸入七氟醚，待患兒BIS待BIS恢復(fù)至70左右，拔除喉罩，送入麻醉后監(jiān)護(hù)室（PACU），給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)

連續(xù)監(jiān)測T0-T5的HR、RR、SpO2指標(biāo)，并記錄術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后躁動以及術(shù)后惡心、嘔吐、支氣管痙攣等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS13.0版本）進(jìn)行分析，使用±s表示計量資料，行t檢驗，采用n、%表示計數(shù)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗，若P＜0.05，則表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

患兒僅在T5時HR、RR較快，與T0相比，組間差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余時點中患兒HR、RR、SpO2指標(biāo)的變化情況與T0相比，均無明顯變化，沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)見表1、圖1。圖1為各時點HR、RR、SpO2指標(biāo)的變化折線圖。

表1. 患兒各時點HR、RR、SpO2指標(biāo)的變化(n=32,±s)

表1. 患兒各時點HR、RR、SpO2指標(biāo)的變化(n=32,±s)

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR(bpm)113±10 118±10 119±9 110±8 111±9 126±10 RR(bpm) 98±10 98±11 100±8 99±8 100±7 110±11 SpO2(%) 97±2 98±1 98±1 99±1 99±1 99±1

圖1. 患兒各時點HR、RR、SpO2指標(biāo)的變化情況

此外，患兒的蘇醒時間為（14±6）min。術(shù)后均無惡心、嘔吐、支氣管痙攣以及術(shù)后躁動等現(xiàn)象發(fā)生。

如表1所示，圖2為各時點HR、RR、SpO2指標(biāo)的變化折線圖。

3.討論

小兒是一個特殊人群，由于小兒在不同發(fā)育階段各種生理功能都發(fā)生迅速且急劇的變化，有非常明顯的特殊性。因此充分掌握麻醉相關(guān)的特點，并選用合適的麻醉方法和監(jiān)測方式、設(shè)備，才能幫助小兒更安全地渡過麻醉期和手術(shù)期，并使小兒在術(shù)后能順利恢復(fù)。熟悉小兒與成人之間的差異，采取有針對性的措施，方能確保小兒麻醉的安全。首先對小兒手術(shù)者，應(yīng)根據(jù)其病情的特點，手術(shù)種類、部位、范圍和方法，小兒的年齡、體格檢查參數(shù)，必要的實驗室檢查參數(shù)，以及呼吸、循壞、心理狀況等各方面綜合考慮，全面評估患兒，擬定麻醉方案，進(jìn)行有計劃性的麻醉，這樣的操作流程對保證麻醉計劃的順利實施，確保患兒麻醉安全有重要作用。利用BIS監(jiān)測能對意識狀態(tài)，即藥物作用效果直接測量，且不受麻醉方式的限制，進(jìn)一步控制麻醉在適應(yīng)范圍，改善麻醉用藥和術(shù)后恢復(fù)，較大程度上縮短麻醉恢復(fù)室（PACU）的停留時間，降低術(shù)后惡心嘔吐，減少藥物使用，促使其快速蘇醒。

七氟醚作為一種新型麻醉藥劑，在臨床使用上能夠被患兒所接受，這是由于此藥劑具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低，有芳香味的特點[4]。另外，經(jīng)喉罩吸入七氟醚還具有操作簡便、快捷，使醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行誘導(dǎo)時，能夠較安全、快速地完成操作，對患兒心血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的影響較小[5]。在管婷[3]的研究中報道，七氟醚靜吸復(fù)合麻醉安全性高，意識消失時間長，術(shù)后蘇醒速度快，將本藥品應(yīng)用于小兒手術(shù)效果顯著，應(yīng)用價值較高。臨床上由于患兒的特殊性，使用喉罩的優(yōu)勢更顯著，這是因為喉罩使用方便，起效迅速，氣道維持更容易；無需喉鏡，放置操作的難度小，成功率高；能有效維持氣道通暢，以便自主通氣和控制通氣；避免氣管內(nèi)黏膜損傷；耐受性較高，能減少所需麻醉藥量；麻醉誘導(dǎo)期和恢復(fù)期血液動力學(xué)穩(wěn)定性高，能減少術(shù)中麻醉引起的并發(fā)癥，減少術(shù)后咽痛發(fā)生率。上述優(yōu)勢促使喉罩吸入麻醉的方式易于接受，且得到廣大患者和醫(yī)師的青睞。但在小兒短小手術(shù)中鎮(zhèn)靜深度難以控制。目前臨床上常見的鎮(zhèn)靜評估方法有很多，主要是利用一些主觀評分系統(tǒng)來進(jìn)行喚醒、拍肩等外界刺激來評估患兒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這種方式本身就是一種不良刺激，不利于患兒恢復(fù)。并且，這些主觀評分系統(tǒng)不能連續(xù)檢測，且不同患兒間存在差異，增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，無法正確評估鎮(zhèn)靜深度，極易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜深度過深或過淺，增加患兒安全風(fēng)險，增高其病死率。鎮(zhèn)靜不足，往往會導(dǎo)致患兒焦慮、煩躁不安，進(jìn)而引起血壓、心率和呼吸頻率驟升，促使其通氣不足而出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥；鎮(zhèn)靜過度則可能導(dǎo)致患者昏迷、心血管系統(tǒng)衰竭、低血壓、呼吸衰竭。兩種情況均可以引起患者死亡。因此，保證避免鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過度，正確評估鎮(zhèn)靜深度非常關(guān)鍵。BIS監(jiān)測是通過測定腦電圖線性成分，同時分析成分波之間的非線性關(guān)系，能把代表不同鎮(zhèn)靜水平的腦電信號挑選出來，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標(biāo)。這樣一來就能很好地降低術(shù)中知曉發(fā)生，改善麻醉管理和患者術(shù)后恢復(fù)效果。在沒有BIS前，當(dāng)出現(xiàn)高血壓時，可能首先會選擇加深麻醉，其實此時麻醉并不淺，如果有BIS監(jiān)測，知道麻醉足夠深，就可以減少藥物使用，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)喉罩吸入七氟醚的患兒在誘導(dǎo)后T0～T4等時間點的HR、RR指標(biāo)變化均穩(wěn)定，且患兒血流動力學(xué)平穩(wěn)。這表明了患兒在經(jīng)喉罩吸入七氟醚的麻醉中能取得較高質(zhì)量的麻醉效果，同時在BIS監(jiān)測下，能夠有效地控制患兒吸入七氟醚呼氣末濃度，從而有效控制患兒麻醉的劑量，進(jìn)而讓其應(yīng)用更具安全性[6,7]。應(yīng)用BIS監(jiān)測下經(jīng)喉罩吸入七氟醚，能滿足臨床判斷喉罩置入時機(jī)，并提高喉罩置入成功率和麻醉的安全性。在趙國光等[5]的研究中，對不同年齡段小兒腦電雙頻指數(shù)（BIS）及鎮(zhèn)靜深度在高濃度七氟醚誘導(dǎo)下的效果進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，不同年齡段患兒采用高濃度七氟醚誘導(dǎo)以后，患兒的鎮(zhèn)靜深度與BIS值有關(guān)。提示利用BIS可能達(dá)到最佳麻醉深度，運(yùn)用BIS監(jiān)測能顯著降低麻醉藥品的使用，減少了術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，有助于術(shù)后盡快恢復(fù)。本研究結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)患兒在接受BIS監(jiān)測經(jīng)喉罩七氟醚吸入麻醉的方法后，能在極快的時間內(nèi)蘇醒，且無惡心、嘔吐、支氣管痙攣以及術(shù)后躁動等現(xiàn)象發(fā)生，這更加說明了應(yīng)用BIS監(jiān)測經(jīng)喉罩吸入七氟醚能夠較好地保證患兒手術(shù)安全，有效提高生存質(zhì)量[8,9]。究其原因均是因為BIS與七氟醚吸入濃度有良好的相關(guān)性。吳仲燁等[10]的研究中報道，BIS監(jiān)測對手術(shù)患者的認(rèn)知功能障礙影響不顯著，安全性較高。桂強(qiáng)軍等[11]的研究中則報道，BIS靶控下靜脈麻醉，能有效維持患兒血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，促進(jìn)患兒術(shù)后蘇醒，同時有效減少術(shù)后躁動的發(fā)生。伍淑韞等[12]的研究中則更進(jìn)一步報道BIS指數(shù)指導(dǎo)喉罩麻醉在小兒腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果，該研究結(jié)果顯示，在T1,T3,T4,T5時B組HR與C組比較差異明顯（P＜0.05）；T6時，B組P_(ET)CO2與C組比較差異明顯；T1,T3,T4,T5時，B組ETsevo與C組比較差異（P＜0.05）；B組拔喉罩時間和清醒時間短于C組（P＜0.05）；B組躁動發(fā)生率低于C組（P＜0.05）。提示，在BIS指數(shù)指導(dǎo)喉罩麻醉在小兒腹腔鏡手術(shù)中，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒更快，拔除喉罩時間更短，不良反應(yīng)少，但還應(yīng)結(jié)合小兒術(shù)前全身情況綜合判定。因為對小兒進(jìn)行麻醉時難度較大，因此需要醫(yī)生和患者家屬進(jìn)行有效的配合。盡管利用BIS監(jiān)測下經(jīng)喉罩吸入七氟醚具有一定優(yōu)勢，但也不能完全排除因麻醉帶來的風(fēng)險因素。術(shù)中麻醉管理應(yīng)該基于BIS和患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合做出決策而不是單獨(dú)依賴BIS指數(shù)。建議在麻醉之前，家長嚴(yán)格觀察小兒的臨床癥狀，同時因為術(shù)前要禁食禁水，家長需要及時安撫小孩情緒，有助于手術(shù)順利進(jìn)行。并且根據(jù)手術(shù)的需要，控制不同的深度，使手術(shù)全程都處在無意識狀態(tài)，才能達(dá)到合適的“理想麻醉狀態(tài)”，滿足和維持人體正常生理狀態(tài)。

綜上所述，在小兒短小手術(shù)中應(yīng)用BIS監(jiān)測下經(jīng)喉罩吸入七氟醚，能夠靈活控制患兒吸入七氟醚的劑量，使患兒在短小手術(shù)中吸入七氟醚的麻醉效果能具有起效迅速、蘇醒快，血流動力學(xué)平穩(wěn)的特點，從而確?；純憾绦∈中g(shù)的安全性。