李艷 胡寧 鄭曄 林宇杰 吳伯林 張順鎮(zhèn) 廈門市海滄醫(yī)院放射影像科 （福建 廈門 361026）

內(nèi)容提要： 目的：分析18例卵巢纖維瘤的MRI表現(xiàn)及誤診原因，提高對卵巢纖維瘤的診斷水平。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢纖維瘤的MRI表現(xiàn)，按瘤征分成五型并對誤診原因分析。結(jié)果：MRI表現(xiàn)：18例患者共19個(gè)腫瘤，①均質(zhì)型：4例，實(shí)質(zhì)腫塊，長T1短T2信號，早期不強(qiáng)化，延遲期出現(xiàn)輕中度強(qiáng)化；②變性型：5例，囊實(shí)性混雜信號，含不規(guī)則長T1長T2信號區(qū)，瘤體的囊及實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化不明顯；③出血型：2例，T1W可見略高信號；④“Meigs綜合征”型：5例，合并腹/胸腔積液，為實(shí)、囊實(shí)及囊性腫塊，增強(qiáng)后不均勻延遲強(qiáng)化；⑤復(fù)雜型：2例，其中1例為雙側(cè)卵巢腫塊。誤診共10例，誤診為漿膜下及闊韌帶肌瘤、卵泡膜纖維瘤及顆粒細(xì)胞瘤、卵巢癌及漿液性囊腺瘤，分析原因?yàn)橛^察征象不仔細(xì)及對該病認(rèn)識程度不夠深刻。結(jié)論：不同類型的卵巢纖維瘤MRI有一定特征性，綜合應(yīng)用對腫瘤的定性診斷有重要意義。

卵巢纖維瘤是起源于性索間質(zhì)的良性腫瘤，占卵巢腫瘤的4%。術(shù)前診斷準(zhǔn)確率低[1]。為提高對纖維瘤的診斷水平，本院對18例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的纖維瘤的MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

18例病例，年齡17～71歲，平均49歲；9例下腹腫塊，4例B超發(fā)現(xiàn)病灶，5例下腹痛及墜脹感，2例尿頻、尿急，3例陰道不規(guī)則出血；腫瘤標(biāo)記物CA125正常12例，增高6例。

1.2 方法

采用Ge signa HDI 1.5T MRI機(jī)、體圈、下肝邊緣至盆底的掃描范圍。分別進(jìn)行T1WI、T2WI、T1、T2脂肪抑制掃描；層厚5mm，間距1mm，基體270×360；梯度回波序列用于增強(qiáng)、脂肪抑制成像，造影劑為GDDTPA，連續(xù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

圖像分析由2名MRI診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師各自進(jìn)行，意見不一時(shí)與上級討論達(dá)成一致。將本組卵巢纖維瘤分為五型，分析MRI特征，具體包括：腫瘤大小形態(tài)、質(zhì)地、信號及增強(qiáng)程度、其他征象（如腹水、鄰近組織受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）等[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇t檢驗(yàn)或單因素方差分析，如方差不齊選擇秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

按照年齡分組，臨床特征如表1所示。其中35～60歲為好發(fā)年齡，占病例的77.8%，較其他年齡組發(fā)病率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；臨床表現(xiàn)均較輕，以腹部腫塊占61.1%，陰道不規(guī)則出血、腹痛、月經(jīng)紊亂等占33.3%，無癥狀者占34%。

表1. 18例卵巢纖維瘤的臨床特點(diǎn)列表(n)

2.2 MRI表現(xiàn)

18例患者共19個(gè)腫瘤，1例為雙側(cè)卵巢發(fā)病，單發(fā)腫瘤占94.4%，發(fā)病率較雙側(cè)發(fā)病有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。五種類型卵巢纖維瘤MRI征象：①均質(zhì)型：4例，體積均較小，為邊界清晰的實(shí)質(zhì)腫塊，長T1短T2信號，增強(qiáng)后早期不強(qiáng)化，延遲期出現(xiàn)輕到中度強(qiáng)化；②變性型：5例，體積均較大，大小不一的囊實(shí)性混雜信號，瘤體內(nèi)可見不規(guī)則長T1長T2信號區(qū)，增強(qiáng)后瘤體的囊、實(shí)質(zhì)部分均強(qiáng)化不明顯；③出血型：2例，T1WI和T2WI上腫瘤內(nèi)均可見略高信號，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化；④“Meigs綜合征”型：5例，體積較大，為實(shí)性、囊實(shí)性及囊性腫塊，增強(qiáng)掃描不均勻延遲強(qiáng)化，4合并腹腔或盆腔積液，1例合并胸腔積液；⑤復(fù)雜型：2例，其中1例表現(xiàn)為囊性腫塊，與周圍分界清楚，增強(qiáng)掃描后囊壁輕度強(qiáng)化，另1例為雙側(cè)卵巢囊實(shí)性腫塊。具體詳見表2。

表2. 18例五種類型卵巢纖維瘤的MRI特征分析表

2.3 誤診病例分析

共計(jì)10例，占總病例數(shù)52.6%；誤診病例分布詳見圖1；部分誤診病例詳情見圖2～5。

圖1. 10例卵巢纖維瘤誤診病例分布圖

圖2. 2A示右側(cè)卵巢腫塊呈混雜T2異常信號，低信號背景下多發(fā)稍長T2異常信號，邊緣模糊；2B因與闊韌帶關(guān)系密切，且見到2C圖腫塊供血血管，誤診為闊韌帶肌瘤伴變性。病理證實(shí)為卵巢纖維瘤。

圖3. 左側(cè)卵巢不規(guī)則腫塊，信號欠均勻，內(nèi)見條片狀長T1長T2異常信號，臨床上患者雌激素水平增高且有陰道不規(guī)則流血等癥狀，誤診為卵泡膜纖維瘤-顆粒細(xì)胞瘤。3A及3B提示受壓移位的子宮腔及肌層內(nèi)節(jié)育器形成的偽影，3C提示彌散受限，3D增強(qiáng)掃描后顯示不均勻強(qiáng)化。病理證實(shí)為卵巢纖維瘤。

圖4. 患者因腹痛就診。誤診為右側(cè)卵巢卵泡膜纖維瘤,后病理證實(shí)為左側(cè)卵泡纖維瘤伴蒂扭轉(zhuǎn)。瘤內(nèi)合并出面（4A示T1WI局部信號增高），4B提示T2WI信號不均勻，4C圖白箭頭提示扭轉(zhuǎn)的輸卵管。

圖5. 盆腔囊性占位，5A及5C提示內(nèi)容物信號均勻，見細(xì)小分隔，5B及5D增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化，該病例誤診為卵巢漿液性囊腺瘤。病理證實(shí)為右側(cè)卵巢混合瘤(卵泡膜纖維瘤、顆粒細(xì)胞瘤、纖維瘤、漿液性囊腺瘤)。

3.討論

3.1 臨床與病理

卵巢纖維瘤是來源于卵巢間質(zhì)的非特異性纖維結(jié)締組織，是性索間質(zhì)腫瘤中最常見的腫瘤。主要特點(diǎn)為：①是所有卵巢腫瘤中質(zhì)地最堅(jiān)硬的腫瘤[3]；②Meigs綜合征：常合并胸/腹水，約占1%～3%，可能與腫瘤分泌的液體超過了腹膜重吸收的能力或淋巴/靜脈回流受阻有關(guān)，在腫瘤切除后胸/腹水可消退且不再復(fù)發(fā)[4]；③患者一般無內(nèi)分泌功能和月經(jīng)紊亂，本組有6例合并子宮肌瘤，患者出現(xiàn)月經(jīng)增多、周期紊亂等癥狀，分析可能與纖維瘤本身無關(guān)。

3.2 MRI特征

①均質(zhì)型：屬基本類型，特點(diǎn)為T2WI上瘤體呈均勻低信號（低于子宮肌層），強(qiáng)化程度明顯低于子宮體。②變性型：體積較大，可見條片狀長T1長T2異常信號，與其內(nèi)部發(fā)生變性壞死、瘤體缺血有關(guān)。③出血型：特殊類型，多因腫瘤及患側(cè)卵巢發(fā)生不完全性蒂扭轉(zhuǎn)。④“Meigs綜合征”型，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率較低，本研究中有5例，可能與病例數(shù)有限產(chǎn)生的比例偏差有關(guān)。⑤復(fù)雜型：該型的命名為本研究對特殊或復(fù)雜病例的歸類，包含雙側(cè)卵巢發(fā)病的、混合瘤等。本組1例根據(jù)單發(fā)囊性、囊內(nèi)呈長T1長T2異常信號伴細(xì)小分隔的較大占位，診斷為漿液性囊腺瘤，最后病理證實(shí)為混合瘤。目前尚未見相關(guān)文獻(xiàn)對該類纖維瘤進(jìn)行分類。

3.3 鑒別診斷

與子宮平滑肌瘤及卵巢的無性細(xì)胞瘤鑒別：主要與普通型卵巢纖維瘤鑒別，T2WI幾類腫瘤均可見低信號影，但平滑肌瘤與子宮關(guān)系密切，增強(qiáng)掃描肌瘤呈現(xiàn)早期明顯強(qiáng)化，程度與子宮肌層接近，往往能找到正常卵巢，需要格外仔細(xì)地觀察圖像。無性細(xì)胞瘤臨床發(fā)病率很低，且患者年齡一般較輕。

與卵巢其他囊實(shí)性惡性腫瘤鑒別，尤其是部分合并腹盆腔積液：需與變性型及“Mergs綜合征”型纖維瘤鑒別，后者實(shí)性部分在T2WI上呈明顯低信號、增強(qiáng)后僅有輕度強(qiáng)化，此為該類腫瘤的特征之一，且患者一般情況良好；惡性卵巢腫瘤則表現(xiàn)為較大的腫塊，生長迅速，因侵犯鄰近結(jié)構(gòu)而邊界不清，后期可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)等。

腫瘤體積較大發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、雙側(cè)發(fā)病或混合瘤發(fā)病率雖然低，但是仍需與輸卵管腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢多發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤或白血病卵巢浸潤等腫瘤鑒別。輸卵管腫瘤發(fā)生率極低，且往往能找到雙側(cè)正常卵巢[5]；轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤及白血病浸潤，多有原發(fā)腫瘤病史或全身多臟器受累，容易鑒別。

3.4 誤診原因分析

首先對該病認(rèn)識不夠深入，沒有具體分析及詳細(xì)記憶每一類纖維瘤的具體征象及成因；其次沒有仔細(xì)認(rèn)真觀察圖像，因纖維瘤類型及表現(xiàn)的多樣性，容易在鑒別診斷時(shí)出現(xiàn)誤差；另外被部分臨床特點(diǎn)誤導(dǎo)，在對附件腫瘤分析時(shí)思路錯(cuò)誤。

3.5 小結(jié)

綜上所述，各型卵巢纖維瘤的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，同時(shí)應(yīng)結(jié)合資料進(jìn)行綜合分析及鑒別診斷，盡可能做出正確的術(shù)前診斷，從而提高該類卵巢腫瘤的臨床診療效果。