顧海燕,黃 陽,寧 妮,呂 露,陶學有

(揚州大學醫(yī)學院附屬揚州市婦幼保健院 麻醉科,江蘇 揚州,225001)

椎管內(nèi)阻滯是目前臨床上公認的分娩鎮(zhèn)痛金標準[1],一般為蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯(CSEA)或硬膜外阻滯(EP),多采用低濃度局麻藥混合小劑量的阿片類藥物用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。硬脊膜穿破硬膜外(DPE)阻滯是一種新的椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，操作方法類似于CSEA,綜合了CSEA與EP的優(yōu)點，在分娩鎮(zhèn)痛中具有一定的優(yōu)勢[2]。本研究觀察DPE技術(shù)的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月在本院分娩的產(chǎn)婦90例，剔除剖宮產(chǎn)7例，產(chǎn)間發(fā)熱3例，最終納入符合標準的產(chǎn)婦80例。產(chǎn)婦分娩前自愿接受分娩鎮(zhèn)痛，簽署研究知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(2021年倫理批準第05號)。納入標準:① 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者;② 單胎孕足月者;③ 無凝血功能障礙等椎管內(nèi)阻滯禁忌證者;④ 產(chǎn)科醫(yī)師評估可以經(jīng)陰道分娩者。排除標準:① 分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者;② 發(fā)生產(chǎn)間發(fā)熱(體溫≥38 ℃)的產(chǎn)婦。將80例產(chǎn)婦隨機分為DPE組和EP組,2組年齡、身高、體質(zhì)量、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

分娩鎮(zhèn)痛前2組產(chǎn)婦常規(guī)開放外周靜脈，進行胎心監(jiān)護和心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。產(chǎn)婦宮口開至1.5～2.0 cm后，產(chǎn)科醫(yī)師評估可經(jīng)陰道分娩，麻醉醫(yī)師評估無椎管內(nèi)阻滯禁忌證，簽署知情同意書后實施分娩鎮(zhèn)痛。

EP組產(chǎn)婦采用EP鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L3～4間隙進行硬膜外穿刺，向頭端置管，椎管內(nèi)留置導管4.0 cm,回抽無血氣及腦脊液后注入1.5%利多卡因3.0 mL(含腎上腺素1∶200 000)為試驗劑量，觀察5 min后無局麻藥中毒、全脊麻癥狀，注入0.08%羅哌卡因和0.4 μg/mL舒芬太尼混合液9.0 mL為負荷量。5 min后測試麻醉平面，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況硬膜外再追加5.0～9.0 mL混合液，接電子鎮(zhèn)痛泵(南京揚子醫(yī)用制品有限公司)，泵內(nèi)藥物配置為0.08%羅哌卡因、0.4 μg/mL舒芬太尼、生理鹽水，共計200 mL。參數(shù)設置:持續(xù)給藥速度9.0 mL/h,自控劑量9.0 mL/次，鎖定時間20 min。產(chǎn)程中盡量控制麻醉平面在T10以下，控制疼痛視覺模擬評分(VAS)≤3分。分娩結(jié)束后2 h拔除硬膜外導管，送返病房。

DPE組產(chǎn)婦采用DPE麻醉，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L3～4行硬膜外穿刺，穿刺成功后，使用26G腰麻針刺破蛛網(wǎng)膜，見腦脊液流出后，不注入任何藥物，拔出腰麻針，硬膜外向頭側(cè)置管4.0 cm,其他操作與EP組相同。

1.3 觀察指標

① 觀察2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后的鎮(zhèn)痛起效時間(首次給藥后至VAS評分≤1分所需時間)、PCEA按壓次數(shù)、泵總用藥量(含恒速給藥量和按壓給藥量)、鎮(zhèn)痛時間(首次給藥后至第三產(chǎn)程結(jié)束)。② 觀察2組不良反應發(fā)生情況、麻醉感覺最高平面(給藥后20 min用酒精棉球測試)、胎心減速情況。不良反應包括低血壓(血壓下降超過麻醉前血壓的20%或收縮壓降到80 mmHg以下)、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、分娩后頭痛等。③ 對骶尾部不適感、肛門墜脹感的滿意度進行Likert評分。④ 觀察新生兒1、5 min的Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)性變量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;分類變量以[n(%)]表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛相關(guān)指標比較

與EP組相比,DPE組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時間、PCEA按壓次數(shù)、泵總用藥量短于、少于EP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生率、麻醉平面及胎心減速情況比較

2組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生率、麻醉平面及胎心減速情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),最高感覺麻醉平面均為T6,見表3。

表2 2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛相關(guān)指標比較

表3 2組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生率、麻醉平面、胎心減速情況比較

2.3 2組產(chǎn)婦對骶尾部不適感、肛門墜脹感的滿意度比較

滿意度采用Likert 5級評分法，0、1、2、3、4分依次代表完全不滿意、較不滿意、一般、較滿意、完全滿意。DPE組完全滿意患者例數(shù)較EP組更多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組產(chǎn)婦對骶尾部不適感、肛門墜脹感的滿意度比較

2.4 2組新生兒1、5 min的Apgar評分比較

DPE組新生兒1、5 min的Apgar評分依次為(9.95±0.30)、(10.00±0)分,EP組依次為(9.98±0.20)、(10.00±0)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

產(chǎn)婦分娩過程中子宮收縮、宮頸和陰道擴張以及盆底肌肉組織受壓產(chǎn)生的劇烈疼痛可導致諸多不良應激反應，如呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒等，還可影響其產(chǎn)程進展與結(jié)局[3]。分娩鎮(zhèn)痛不僅可減輕產(chǎn)婦對分娩的畏懼感以及分娩時的劇痛感，還可降低剖宮產(chǎn)率[4]。

目前臨床上采用的分娩鎮(zhèn)痛方式主要為EP和CSEA，其中EP技術(shù)因鎮(zhèn)痛效果確切、安全性高而成為最常采用的方式。但EP分娩鎮(zhèn)痛也存在起效慢、骶尾部阻滯欠佳、單側(cè)阻滯等缺點[5-6]。DPE的理論依據(jù)是硬膜外腔內(nèi)大容量的麻醉藥注入后，腔內(nèi)壓力增高，麻醉藥沿壓力梯度經(jīng)穿刺孔從硬膜外腔滲入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生一定的腰麻作用，提高了鎮(zhèn)痛效果[7-8]。本研究結(jié)果顯示,DPE組鎮(zhèn)痛起效時間、PCEA按壓次數(shù)、泵總用藥量短于、少于EP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因硬膜外腔內(nèi)本身存在分隔，EP阻滯時麻醉藥易擴散不全，導致阻滯不全，鎮(zhèn)痛欠佳;同時，也需要大容量的麻醉藥來沖擊擴散硬膜外腔。DPE因麻醉藥通過硬脊膜穿刺孔慢慢滲入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生“小劑量連續(xù)腰麻”的作用，具有鎮(zhèn)痛起效快、質(zhì)量高、不對稱阻滯少等優(yōu)點[9]。同時，因DPE需確定腦脊液流出，證明硬膜外穿刺針在硬膜外腔的位置更接近中線，比單純EP減少了單側(cè)阻滯的概率[10]。CHAU A等[11]研究證實，DPE作為一種改良版的CSEA，與EP相比起效快、鎮(zhèn)痛效果好;同時，較CSEA的不良反應發(fā)生率明顯降低。由于使用了26G腰麻針，術(shù)后頭痛的發(fā)生率很低[12]。本研究中2組不良反應的發(fā)生率、麻醉平面、頭痛發(fā)生率和新生兒Apgar評分均無顯著差異，也佐證了這一結(jié)論。

本研究顯示分娩鎮(zhèn)痛中DPE組產(chǎn)婦對骶尾部不適感、肛門墜脹感的滿意度更高。實際上，分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛平面一般要控制在T10～S4才為滿意。但隨著產(chǎn)程進展，不少產(chǎn)婦出現(xiàn)骶尾部不適感、肛門墜脹感，說明其骶神經(jīng)阻滯未達到S4[13]。骶尾部阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中(特別是在第二產(chǎn)程和需要器械助產(chǎn)時)很重要，而EP阻滯時骶尾部神經(jīng)往往阻滯欠佳，產(chǎn)婦出現(xiàn)骶尾部不適感、肛門墜脹感，滿意度不高。SUZUKI N等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在下腹部手術(shù)中DPE比EP的骶尾部阻滯效果更好，其原因是“小劑量連續(xù)腰麻”的作用。在分娩鎮(zhèn)痛中,DPE明顯可以減少產(chǎn)婦的骶尾部不適感、肛門墜脹感，產(chǎn)婦滿意度明顯提高?？傊?DPE在分娩鎮(zhèn)痛中具有起效迅速、安全有效等特點，產(chǎn)婦的整體滿意度更高。