曹建芬，石蘭萍，劉暢，姜雨婷

護(hù)理風(fēng)險管理是對患者、探視者、工作人員可能產(chǎn)生傷害或不良后果的潛在風(fēng)險進(jìn)行識別、評估，區(qū)分風(fēng)險的可能性、嚴(yán)重程度和頻率，并采取有效的防范措施，從而最大限度減少風(fēng)險的發(fā)生[1]。最好的護(hù)理風(fēng)險管理不是在發(fā)生不良事件后進(jìn)行，而是應(yīng)當(dāng)事前干預(yù)，將風(fēng)險管理環(huán)節(jié)前移，注重護(hù)理風(fēng)險管理預(yù)警的重要性，從而最大限度地降低不良事件發(fā)生概率。護(hù)理風(fēng)險防控一直困擾著臨床護(hù)理人員[2]，是當(dāng)今護(hù)理管理者所面臨的挑戰(zhàn)及工作難點[3-4]。目前，臨床護(hù)理風(fēng)險防控大多應(yīng)用風(fēng)險評估量表來識別高?；颊呋蛞蛩?。但由于評估量表差異較大，評估耗時長、缺乏警示信息、依從性低及評估后對于高?；颊叩念A(yù)警與防控措施不到位等問題，效果不顯著。2017年，我院在智能化護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上研發(fā)了護(hù)理風(fēng)險防控系統(tǒng)，經(jīng)2018～2019年應(yīng)用臨床，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 香港大學(xué)深圳醫(yī)院成立于2012年，是一所大型公立三甲醫(yī)院。開放床位1 639張，普通病區(qū)35個；護(hù)士1 253名，職稱分布護(hù)士500人，護(hù)師457人，主管護(hù)師286人，副主任護(hù)師10人。學(xué)歷分布大專196人，本科1 045人，碩士12人。

1.2智能化護(hù)理風(fēng)險防控系統(tǒng)的建立

1.2.1成立護(hù)理風(fēng)險防控管理小組 護(hù)理部設(shè)立護(hù)理風(fēng)險防控管理小組，由護(hù)理部主任作為負(fù)責(zé)人，護(hù)理質(zhì)量管理小組與護(hù)理記錄信息小組的核心管理者3名及資深護(hù)士4名、資訊科技部經(jīng)理1名作為小組成員，共同跟進(jìn)風(fēng)險防控系統(tǒng)的建立。

1.2.2確定風(fēng)險項目 依據(jù)我國三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(Australia Council of Healthcare Standard, ACHS)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，確定將跌倒、壓力性損傷、營養(yǎng)、改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)、日常生活活動能力(Basic Activities of Daily Living，BADL)、藥物過敏和多重耐藥7項作為護(hù)理風(fēng)險項目。

1.2.3確定風(fēng)險評估工具 由具備臨床經(jīng)驗的碩士學(xué)歷護(hù)士負(fù)責(zé)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中相關(guān)指南、專家共識、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及最佳實踐證據(jù)匯總文獻(xiàn)。由2名護(hù)士背對背將檢索的最佳證據(jù)進(jìn)行評價與匯總，梳理推薦意見條目，后由護(hù)理部主任及3名護(hù)士長對推薦意見條目進(jìn)行焦點小組會議，根據(jù)本院的臨床實際情境，結(jié)合護(hù)士的意愿，確定分別使用Stratify跌倒風(fēng)險評估表[5-6]、Braden壓力性損傷風(fēng)險評估表、成人營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(Malnutrition Universal Screening Tool for Hong Kong Chinese, HKC-MUST)[7]、改良早期預(yù)警評分(MEWS)[8]、Barthel指數(shù)評分表作為評估護(hù)理風(fēng)險的工具，對于藥物過敏者及多重耐藥者護(hù)士需在系統(tǒng)上記錄。

1.2.4建立制度指引，形成決策支持庫 依據(jù)最佳證據(jù)，建立不同風(fēng)險評估表的使用、預(yù)警及決策指引，明確不同風(fēng)險的評估時機、評估方法、適用范圍，以及針對不同風(fēng)險級別及類型的護(hù)理措施，為護(hù)理人員提供決策支持庫[9]。建立的制度指引及防控措施包括但不限于：《跌倒風(fēng)險評估使用指引及防控措施》、《壓力性損傷風(fēng)險評估及分級預(yù)防指引》、《營養(yǎng)風(fēng)險篩查的評估指引及防控措施》、《MEWS評估及處理指引》[10]、《基本生活活動能力(BADL)評估及護(hù)理指引》等，其中藥物過敏依據(jù)《護(hù)理評估指引》，多重耐藥者依據(jù)本院醫(yī)院感染相關(guān)政策指引。決策支持庫包括17項護(hù)理觀察重點、34條護(hù)理計劃、183項護(hù)理措施、27條健康宣教計劃等上百條決策支持庫。制定的制度指引及決策支持庫內(nèi)容均通過護(hù)理體系文件小組專家討論通過。

1.2.5智能化護(hù)理風(fēng)險防控系統(tǒng)的形成 護(hù)理部與資訊科技部合作，基于良好的護(hù)理記錄系統(tǒng)的架構(gòu)，采用B/S架構(gòu)架構(gòu)，Java編程語言進(jìn)行開發(fā)，將護(hù)理風(fēng)險評估工具、制度指引、決策支持庫與護(hù)理電子病歷系統(tǒng)相整合，優(yōu)化形成系統(tǒng)評估、自動識別與提取、不同顏色與符號多種方式警示的智能化系統(tǒng)，同時將基于循證的決策支持庫整合至系統(tǒng)中，能夠直接為護(hù)理人員提供決策支持[11]。

1.2.6智能化護(hù)理風(fēng)險防控系統(tǒng)的功能 ①評估功能：該系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)在移動終端設(shè)備(如床旁護(hù)理信息車、PDA等)進(jìn)行評估，護(hù)士在床邊即可完成結(jié)構(gòu)化評估。評估表以表格的形式代替大量文字的描述，并附“評估指引”，點擊可獲得詳細(xì)的評分細(xì)則。以Braden壓力性損傷風(fēng)險評估表為例，評估框內(nèi)只顯示評估的條目與相應(yīng)得分，界面簡潔，“評估指引”可以幫助護(hù)士準(zhǔn)確評估。②識別與預(yù)警功能：對評估后的項目進(jìn)行自動計算、匯總得分，并根據(jù)預(yù)設(shè)的規(guī)則，自動識別高風(fēng)險患者。預(yù)警功能是指系統(tǒng)能夠根據(jù)評分結(jié)果自動判斷患者的風(fēng)險，在主界面的患者簡卡上通過顏色卡實現(xiàn)預(yù)警。如為壓力性損傷風(fēng)險(Braden評分<18分)，在簡卡的提示位置出現(xiàn)粉紅色“壓”字提示；跌倒風(fēng)險，為綠色“跌”字提示；BADL，為灰色的“自”字提示；藥物過敏，為紅色“敏”字提示；多重耐藥，為患者背景卡變?yōu)辄S色。③匯總、檢索與展示功能：系統(tǒng)可以實現(xiàn)匯總、檢索功能。主界面可以展現(xiàn)病區(qū)所有患者的風(fēng)險信息，并以不同顏色警示。同時可以通過點擊類別(如跌倒、壓力性損傷、BADL、多重耐藥等)，實現(xiàn)不同類別風(fēng)險患者的展示。該功能可以根據(jù)后續(xù)護(hù)理評估結(jié)果做到實時更新，無需評估者手動調(diào)整。系統(tǒng)可以展示患者的風(fēng)險評分變化趨勢，展示不同時間的評分歷史，幫助護(hù)理人員快速了解患者的動態(tài)變化，更好地把握患者的病情變化，做好風(fēng)險防控。④決策支持功能：護(hù)理評估后，系統(tǒng)會自動提示針對不同風(fēng)險類別、風(fēng)險級別、風(fēng)險因子的護(hù)理措施，結(jié)合護(hù)理人員的專業(yè)判斷，生成護(hù)理計劃，指導(dǎo)預(yù)防措施的落實。責(zé)任護(hù)士根據(jù)風(fēng)險提示和護(hù)理計劃，對高風(fēng)險患者進(jìn)行重點防護(hù)、重點護(hù)理、重點交接班，從而防范各類風(fēng)險的發(fā)生。以跌倒為例，系統(tǒng)可自動生成針對不同跌倒危險因子患者的護(hù)理措施，并自動關(guān)聯(lián)護(hù)理記錄，減少護(hù)理文書的書寫時間。如患者的跌倒風(fēng)險為“視力障礙”，則系統(tǒng)將自動彈出專門針對“視力障礙”的預(yù)防措施與預(yù)防跌倒的通用措施，護(hù)士直接勾選適合患者的預(yù)防措施即可。

1.3智能化護(hù)理風(fēng)險防控系統(tǒng)的應(yīng)用 在內(nèi)科、外科、婦科、骨科、腫瘤科各隨機抽取1個普通病區(qū)共5個病區(qū)(消化內(nèi)科、肝膽外科、婦科、骨關(guān)節(jié)科、腫瘤科)進(jìn)行試運行半年，收集使用意見并進(jìn)行優(yōu)化。2018年6月組織全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，采用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講解和工作坊實操的方式進(jìn)行鋪開式培訓(xùn)，現(xiàn)場考核答疑，逐步推開使用系統(tǒng)，2019年1月1日始推廣至全院。

1.4評價方法 ①系統(tǒng)使用情況：醫(yī)院護(hù)理管理委員會下設(shè)質(zhì)量管理委員會，制定《護(hù)理質(zhì)量審核表》，組織護(hù)理審核小組(由各病區(qū)1～2名參與質(zhì)量管理的骨干護(hù)士)2019年每季度對系統(tǒng)的使用情況及正確實施情況進(jìn)行審核，審核表中各關(guān)鍵審核項達(dá)標(biāo)即為合格。②不良事件發(fā)生率：護(hù)理部統(tǒng)計2018年與2019年護(hù)理不良事件(跌倒、壓力性損傷)發(fā)生率，壓力性損傷為住院患者入院72 h后新發(fā)的2期以上院內(nèi)壓力性損傷的新發(fā)病例數(shù)。③護(hù)士對系統(tǒng)的評價：由護(hù)理風(fēng)險防控管理小組共同討論并制定“護(hù)理人員對風(fēng)險防控系統(tǒng)的調(diào)查問卷”，調(diào)查護(hù)士對系統(tǒng)的評價，問卷包括系統(tǒng)的易用性、系統(tǒng)的功能評價、系統(tǒng)對護(hù)士的幫助和系統(tǒng)對患者的幫助4個維度49個條目，采用Likert 5級評分法進(jìn)行評價，設(shè)定非常贊同、贊同、一般、不贊同和非常不贊同5個答案，最后計算出各維度護(hù)士的贊同率及對整個風(fēng)險防控系統(tǒng)的滿意度。使用問卷星對全院普通病區(qū)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問卷588份，回收有效問卷551份，有效回收率93.70%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件和Excel2003軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例次、百分率描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1系統(tǒng)使用情況 2019年全院普通病區(qū)的系統(tǒng)使用率達(dá)100%。護(hù)理審核小組對“正確實施風(fēng)險評估及預(yù)防”進(jìn)行審核，合格率為93.78%。

2.22018年及2019年護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 見表1。

表1 2018年及2019年護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 例(‰)

2.3護(hù)士對系統(tǒng)的評價 在系統(tǒng)易用性上，護(hù)士對“相比紙質(zhì)記錄，系統(tǒng)能夠提高工作效率”贊同率為85.66%，在系統(tǒng)功能評價上，護(hù)士對“系統(tǒng)的識別功能對護(hù)理工作起到幫助作用”贊同率為86.62%，在系統(tǒng)對患者的幫助上，護(hù)士對“系統(tǒng)對保障患者安全有幫助”贊同率為84.30%，在系統(tǒng)對護(hù)士的幫助上，護(hù)士對“系統(tǒng)可以為我提供科學(xué)的決策支持”贊同率為89.66%，86.93%的護(hù)士表示非常愿意使用該系統(tǒng)，對系統(tǒng)的整體滿意率為90.56%。

3 討論

3.1護(hù)理風(fēng)險防控系統(tǒng)能實施有效護(hù)理風(fēng)險防控 護(hù)理風(fēng)險管理的重點是提高護(hù)士的風(fēng)險意識與應(yīng)對突發(fā)事件的能力。意識到有護(hù)理風(fēng)險時，護(hù)士需要第一時間解決并最大限度地降低風(fēng)險所帶來的傷害，同時需要將防控風(fēng)險的措施落實到位。研究顯示，低年資護(hù)士的風(fēng)險管理意識不足，不能夠及時發(fā)現(xiàn)患者存在的護(hù)理風(fēng)險并及時采取合適的護(hù)理措施[11]。我院建院時間不足10年，護(hù)士平均年齡僅為30歲，風(fēng)險防控能力參差不齊，因此，提高低年資護(hù)士的風(fēng)險管理意識與能力尤為重要。本研究中，系統(tǒng)的評估、識別、預(yù)警功能可以在很大程度上提高護(hù)士對風(fēng)險管理意識；另一方面，系統(tǒng)的決策支持功能可以幫助護(hù)士學(xué)習(xí)科學(xué)的風(fēng)險防控知識，提醒護(hù)士全面落實護(hù)理措施，培養(yǎng)護(hù)士風(fēng)險防控能力。

3.2護(hù)理風(fēng)險防控系統(tǒng)能提高護(hù)理風(fēng)險管理效率 以往的護(hù)理風(fēng)險管理往往用紙質(zhì)版的風(fēng)險評估單，造成評估工作量大、易遺漏評估條目、評估單更新滯后、缺乏警示信息、浪費紙張等弊端。本研究建立了較全面的護(hù)理風(fēng)險評估系統(tǒng)，從評估、識別預(yù)警、匯總檢索展示和決策支持4個方面為護(hù)士的工作提供便利，確保了評估的完整性、準(zhǔn)確性、實時性、及時性與針對性，提高了護(hù)理風(fēng)險管理效率。本系統(tǒng)以計算機網(wǎng)絡(luò)作為依托，實現(xiàn)了床邊評估、預(yù)警及決策支持，極大地提高護(hù)士的工作效率，減輕工作壓力；同時可以幫助低年資護(hù)士有針對性地對患者進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理實踐，確保患者安全。對于護(hù)士長和護(hù)理組長而言，系統(tǒng)支持病區(qū)護(hù)理風(fēng)險的患者一鍵查詢，一頁概覽，快速了解病區(qū)情況，提高管理效率。

3.3護(hù)理風(fēng)險防控系統(tǒng)有利于減少護(hù)理不良事件發(fā)生 護(hù)理風(fēng)險管理的重要任務(wù)是對有護(hù)理風(fēng)險的患者進(jìn)行評估、識別、預(yù)警和決策支持，有計劃、有組織地消除或減少護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生，以最大限度地保障患者安全。本研究中，護(hù)理不良事件(跌倒、壓力性損傷)的發(fā)生率逐年下降，說明該系統(tǒng)能夠及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警護(hù)理風(fēng)險，為護(hù)理人員提供決策支持，減少了護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生。

3.4護(hù)理風(fēng)險防控系統(tǒng)有助于護(hù)士獲取最新臨床知識 本系統(tǒng)中的決策支持庫來源于權(quán)威的指南或文獻(xiàn)，可以為護(hù)士學(xué)習(xí)前沿知識提供便捷的條件。本次結(jié)果顯示，93.10%的護(hù)士非常愿意學(xué)習(xí)系統(tǒng)中決策支持庫提供的知識，不斷更新知識體系，為患者提供科學(xué)的護(hù)理。同時，也彌補了由于自身知識儲備不足而導(dǎo)致的不恰當(dāng)甚至錯誤的護(hù)理行為，幫助護(hù)士不斷提高自身知識水平，提升護(hù)理專業(yè)素養(yǎng)，提高護(hù)理風(fēng)險管理能力。

4 小結(jié)

本系統(tǒng)的建立從無到有，將臨床護(hù)理風(fēng)險的評估、實施通過智能化手段實現(xiàn)自動識別、預(yù)警、決策支持，促進(jìn)了臨床循證護(hù)理實踐。通過對指標(biāo)監(jiān)測、評價和干預(yù)，達(dá)到最佳實踐的目的，其結(jié)果的及時性和準(zhǔn)確性十分重要。本系統(tǒng)在后續(xù)的持續(xù)改進(jìn)中，對于信息系統(tǒng)的評價維度，尚需進(jìn)一步優(yōu)化。