楊靜，王璐，曾艷妮，邰紅妍，盧彥芳，李亭

肝移植手術(shù)切口為腹部“人”字或反“L”型切口，長度一般超過40 cm，易發(fā)生脂肪液化而致傷口面積大、滲液多，易繼發(fā)感染，延遲愈合[1]。常規(guī)處理方法為換藥至傷口紅色期行二期縫合或持續(xù)換藥至傷口愈合，治療時(shí)間長。此類傷口的治療策略應(yīng)為在設(shè)法拉攏傷口降低傷口張力的基礎(chǔ)上有效管理滲液，從而促進(jìn)愈合[2]。本研究采用水膠體拉合免縫法聯(lián)合負(fù)壓治療應(yīng)用于肝移植術(shù)后脂肪液化傷口換藥，效果良好，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年12月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院行肝移植手術(shù)且術(shù)后發(fā)生傷口脂肪液化的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究；②符合切口脂肪液化診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③術(shù)后未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥；④未涉及深部手術(shù)傷口感染或器官感染；⑤術(shù)式為經(jīng)典式原位肝移植術(shù)；⑥手術(shù)切口設(shè)計(jì)為反“L”型切口。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷口活動性出血；②病情危重患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間死亡；②排異反應(yīng)、感染等原因?qū)е乱浦彩中g(shù)失敗；③其他原因致二次手術(shù)。將2017年2月至2019年12月47例肝移植術(shù)后脂肪液化住院患者納入研究對象，2017年2月至2018年7月患者分為對照組(26例)，2018年8月至2019年12月患者分為觀察組(21例)，研究過程中無病例脫落，最終47例患者均完成全程研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

成立治療團(tuán)隊(duì)，由1名器官移植科副教授、3名造口治療師、1名器官移植專科護(hù)士組成治療小組。與醫(yī)療相關(guān)的問題由醫(yī)生負(fù)責(zé)，造口治療師完成觀察組和對照組的傷口護(hù)理，器官移植?？谱o(hù)士收集整理患者信息資料。兩組均按常規(guī)行傷口評估(Bates-Jensen Wound Assessment Tool，BWAT)[3-5]、兩組傷口床準(zhǔn)備，換藥敷料選擇一致。對照組采用常規(guī)傷口換藥，即運(yùn)用濕性愈合理念，按照傷口顏色分期選擇敷料，敷料更換頻次根據(jù)傷口滲液量而定，觀察組在此基礎(chǔ)上采用水膠體拉合免縫法聯(lián)合負(fù)壓治療，具體如下。

1.2.1水膠體拉合免縫法 ①物品準(zhǔn)備：水膠體敷料(ConvaTec，10 cm×10 cm，標(biāo)準(zhǔn)型)、無菌手套、無菌剪刀、一次性尼龍針頭。②水膠體敷料的制備：戴無菌手套，用無菌剪刀將水膠體敷料沿中線剪開，取半片水膠體敷料，在其長軸中上1/3與中下1/3處各剪一小口約0.2 cm，剪去一次性尼龍針頭上的穿刺針和連接輸液器接頭，保留整根塑料軟管，將塑料軟管穿過2個(gè)剪口，兩端分別從敷料正面穿出，各保留長約5 cm，重復(fù)上述步驟制作另半片水膠體。水膠體敷料所需數(shù)量根據(jù)傷口長度決定，如傷口超過10 cm，可根據(jù)上述步驟制備多塊水膠體相鄰拼接延長至與傷口等長。③粘貼方法：用粘膠剝離劑去除皮膚上油脂和殘膠，采用0.5%絡(luò)合碘以傷口為中心消毒其皮膚10 cm范圍，再用生理鹽水清洗干凈，無菌紗布擦干。將制備完成的水膠體敷料去除背襯，捋直提穩(wěn)軟管，拉平一側(cè)傷口周圍皮膚，將其平行粘貼于傷口邊緣，同法粘貼對側(cè)傷口，再適當(dāng)用雙手加溫1～2 min使其牢固，拉攏垂直傷口長軸方向的軟管，以合適的力度打活結(jié)，保持傷口拉攏或者直接拉閉合。如傷口長則采用水膠體拼接的方法，拉攏時(shí)注意拉力均衡避免拼接處出現(xiàn)剪切力，導(dǎo)致皮膚損傷。水膠體敷料可以在傷口周圍皮膚保持5～7 d,未出現(xiàn)松動可以持續(xù)使用。

1.2.2負(fù)壓治療 傷口床準(zhǔn)備至75%紅色組織25%黃色組織時(shí)，采用水膠體拉合免縫法聯(lián)合負(fù)壓治療1次。負(fù)壓套件選擇英國施樂輝公司生產(chǎn)的RENASYS GO系列，套件包括聚氨酯海綿、密封貼膜、儲液罐、吸引裝置及電源。負(fù)壓安裝步驟參照“十步法”完成，7 d為1個(gè)治療周期，負(fù)壓值參數(shù)為10.64～15.96 kPa[6-7]。傷口未達(dá)到一次性閉合條件的在傷口內(nèi)填塞負(fù)壓泡沫，采用水膠體拉合免縫法將傷口對稱半拉攏以減少傷口張力，然后外蓋負(fù)壓裝置。傷口達(dá)到可一次性閉合條件的，選擇水膠體拉合免縫法直接拉攏閉合傷口，同時(shí)確保拉攏傷口對稱且不留死腔，然后外蓋負(fù)壓裝置。水膠體拉合免縫法聯(lián)合負(fù)壓治療時(shí)長為7 d，整個(gè)治療周期只做1次，1周期治療結(jié)束傷口未愈合的予繼續(xù)常規(guī)換藥。

1.3評價(jià)方法

1.3.1整體愈合指標(biāo) ①傷口總愈合時(shí)間：為術(shù)后發(fā)現(xiàn)傷口脂肪液化第1次接診至傷口痊愈的總天數(shù)；②傷口總愈合速度：傷口總愈合速度(cm2/d)=傷口總面積÷傷口總體愈合時(shí)間，面積測算方法與傷口評估工具(BWAT)一致；③總換藥時(shí)間：為每次傷口換藥所花費(fèi)的時(shí)間總和，單次換藥計(jì)時(shí)均由治療團(tuán)隊(duì)成員完成，從去除舊敷料開始至新敷料覆蓋包扎完成為結(jié)束，計(jì)時(shí)單位為min；④總換藥次數(shù)：為整個(gè)治療周期換藥的次數(shù)總和；⑤換藥費(fèi)用：為傷口換藥支付的治療費(fèi)用和耗材費(fèi)用。

1.3.2單位時(shí)間愈合指標(biāo) 單位時(shí)間為觀察組用水膠體拉合免縫法聯(lián)合負(fù)壓治療1周期(7 d)，對照組為常規(guī)傷口換藥隔日1次，持續(xù)7 d。①單位時(shí)間傷口縮小面積：單位時(shí)間傷口縮小面積(cm2)=7 d前傷口面積-7 d后傷口面積，面積測算方法與BWAT評估工具一致；②單位時(shí)間傷口深度改變：單位時(shí)間傷口深度改變(cm)=7 d前傷口深度-7 d后傷口深度，深度測量與BWAT評估工具一致；③單位時(shí)間傷口愈合速度：單位時(shí)間傷口愈合速度(分/d)=(7 d前BWAT評分-7 d后BWAT評分)÷7 d，單位時(shí)間內(nèi)傷口愈合速度為通過比較7 d內(nèi)BWAT評分變化，計(jì)算出每天得分?jǐn)?shù)值，分值越高提示愈合速度越快。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果 兩組47例傷口均完全愈合；兩組總體治療效果比較見表2。

表2 兩組傷口總體治療效果比較

2.2兩組單位時(shí)間內(nèi)治療效果 見表3。

表3 兩組傷口單位時(shí)間內(nèi)治療效果 M(P25,P75)

3 討論

3.1水膠體拉合免縫法促進(jìn)傷口愈合機(jī)制 完整的皮膚與軟組織含有天然的張力，一旦皮膚的完整性受損出現(xiàn)皮膚軟組織分離時(shí)張力會拉開傷口使其難以愈合。傷口愈合的本質(zhì)是抵抗和消除張力，緩解張力將傷口拉攏是解決問題的關(guān)鍵[8]。水膠體敷料可維持傷口局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)，刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，加速肉芽組織的生長，促進(jìn)微血管增生，改善局部血液循環(huán)，利于細(xì)胞增殖分化和移行[9-11]。本研究根據(jù)肝移植傷口特點(diǎn)及水膠體敷料的特性設(shè)計(jì)水膠體拉合免縫法將傷口對稱平行拉攏，緩解傷口周圍皮膚張力幫助傷口邊緣收縮生長。傷口拉攏的過程中水膠體產(chǎn)生的拉力與傷口張力對抗形成輕微剪切力，傷口微形變可刺激傷口周圍血管生長、細(xì)胞分裂與增生，加快了傷口愈合速度[12]。另外，水膠體拉合免縫法避免了患者傷口行二期縫合，以及縫合后帶來的縫線反應(yīng)、針道感染、組織切割和拆線引起的疼痛等，杜絕了針孔瘢痕，簡化了傷口處理的過程。

3.2水膠體拉合免縫法聯(lián)合負(fù)壓治療在肝移植術(shù)后脂肪液化傷口中的優(yōu)勢 肝移植術(shù)后傷口脂肪液化導(dǎo)致傷口面積大、滲液多，愈合面臨兩大困難，一方面是如何緩解傷口張力，另一方面是有效管理滲液。傳統(tǒng)傷口換藥可以通過選擇不同類型吸收滲液的敷料管理滲液達(dá)到傷口濕度平衡，但無法緩解傷口張力，以至于傷口愈合速度減慢，傷口邊緣出現(xiàn)內(nèi)卷或上皮內(nèi)翻繼發(fā)感染等問題。水膠體拉合免縫法聯(lián)合負(fù)壓治療能有針對性地解決上述問題，水膠體拉合傷口緩解張力，促進(jìn)傷口生長，負(fù)壓治療在管理滲液、固定傷口敷料、進(jìn)一步牽拉傷口起到推動作用[13-15]，兩者聯(lián)合應(yīng)用在傷口生長上起到正性促進(jìn)效果，這與本研究結(jié)果吻合。本次結(jié)果顯示，觀察組在傷口總愈合速度、傷口總愈合時(shí)間、單位時(shí)間傷口面積縮小、單位時(shí)間傷口深度改變、單位時(shí)間傷口愈合速度等愈合關(guān)鍵指標(biāo)上明顯優(yōu)于對照組(均P<0.01)。良好的治療方法不僅能讓患者獲益，也可以給護(hù)理人員帶來便利。表2顯示，觀察組總換藥時(shí)間和總換藥次數(shù)少于對照組(均P<0.01)，傷口護(hù)理過程中觀察組工作量小于對照組(均P<0.01)，特別是傷口進(jìn)行拉合聯(lián)合負(fù)壓治療的單位時(shí)間內(nèi)，患者1個(gè)治療周期(7 d)不用更換敷料，縮短了傷口護(hù)理人員的工作時(shí)間，減少工作頻次，減輕工作負(fù)擔(dān)。

3.3水膠體拉合免縫法聯(lián)合負(fù)壓治療時(shí)機(jī)的選擇 傷口的顏色和特征反映了其生長能力和健康狀況[16]，紅色組織為新生的肉芽，在傷口中占比越大說明傷口生長越好或愈合情況良好，選擇在此時(shí)期進(jìn)行干預(yù)治療則達(dá)到事半功倍的效果。觀察組選擇傷口床顏色75%紅色組織25%黃色組織，運(yùn)用水膠體拉合免縫法聯(lián)合負(fù)壓治療，表3顯示，觀察組單位時(shí)間內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對照組(均P<0.01)，提示在本研究中所采取的干預(yù)方法以及干預(yù)時(shí)機(jī)，可以較好的促進(jìn)傷口的愈合。干預(yù)過早傷口床準(zhǔn)備不充分，局部殘留壞死組織過多、質(zhì)地硬、水腫、肉芽少、傷口引流不徹底等不利于愈合；干預(yù)過晚，局部肉芽老化、水腫、傷口被生物膜覆蓋也不利于愈合。干預(yù)最佳時(shí)機(jī)為傷口床準(zhǔn)備肉芽組織紅潤呈顆粒狀，輕刮有少許滲血，此階段肉芽組織以增生為主且新生肉芽具有較強(qiáng)的抗感染和愈合能力[17]。在整個(gè)研究過程中，準(zhǔn)確地掌控拉合的時(shí)機(jī)對傷口護(hù)理人員要求較高，既要正確評估傷口又要掌控患者傷口愈合趨勢，加之肝移植患者術(shù)后服用免疫抑制劑整體狀態(tài)欠佳，錯(cuò)過最佳愈合時(shí)間傷口治療周期均會延長。

4 小結(jié)

肝移植術(shù)后脂肪液化傷口運(yùn)用水膠體拉合免縫法聯(lián)合負(fù)壓治療在傷口總愈合時(shí)間、總愈合速度、總換藥時(shí)間、換藥總次數(shù)、單位時(shí)間傷口縮小面積、單位時(shí)間傷口深度改變、單位時(shí)間傷口愈合速度等方面均顯著優(yōu)于常規(guī)換藥方法。既減輕了患者痛苦，還降低了傷口護(hù)理工作強(qiáng)度，而換藥費(fèi)未見增加，說明水膠體拉合免縫法聯(lián)合負(fù)壓治療縮短傷口愈合時(shí)間在臨床中更具有優(yōu)勢。本研究為單中心實(shí)驗(yàn)，且肝移植手術(shù)并非常規(guī)術(shù)式，所以樣本量小，后期仍需大樣本多中心的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步探索。