龐艷，王鑫，涂素華

胎兒從宮內過渡到宮外的過程可決定新生兒的生命質量[1]，而孕產期和嬰幼兒期是生命的起點，需采取各種措施維護全生命周期健康[2]，這就要求在新生兒健康保健方面開展更多適宜技術。乳房爬行指新生兒在母嬰皮膚接觸過程中不受外界干擾，自然爬向母親乳房，以便第1次喂養(yǎng)的定位和自我依附，直至開始首次母乳喂養(yǎng)[3]。乳房爬行行為序列包括啼哭、放松、覺醒、活動、休息、爬行、熟悉、吸吮和睡眠9階段[4]，是新生兒生存必需的行為[5]，利于穩(wěn)定新生兒生命體征及行為狀態(tài)，形成多感官刺激及早期依戀信號，促進副交感神經的成熟，增加新生兒母乳攝入能力，該行為的缺失可能使新生兒喪失某些天生的能力，影響其結構或功能的完整性[6]。國外已有研究對爬行過程中新生兒的9個行為模式進行了描述[7]，但國內只是將乳房爬行視為母嬰皮膚接觸過程中的覓食征象之一，醫(yī)護人員多在皮膚接觸過程中改變母嬰位置，打亂新生兒的行為序列[4,8]。國內外新生兒乳房爬行過程中行為序列的表達是否一致、是否必要強調新生兒在皮膚接觸過程中自主爬行的過程，尚不清晰。本研究采用觀察性研究方法,觀察、記錄新生兒行為序列表達情況,旨為臨床維護新生兒本能行為提供參考。

1 資料與方法

1.2方法

1.2.1新生兒皮膚接觸方法 由經過統(tǒng)一培訓的研究人員在獲得待產婦知情同意后，于新生兒出生后立即開始皮膚接觸，并激發(fā)新生兒本能行為，讓其乳房爬行過程不被打斷。具體方法：①協(xié)助產婦用枕頭/毛巾以半斜的姿勢(15～64°)支撐頭和手臂，將產婦置于半臥位(以產婦舒適為宜)[10]。②娩出新生兒后20～30 s將其擦干，待臍帶停止搏動后完成斷臍并穿上紙尿褲，戴上帽子。③監(jiān)測新生兒無異常后將其俯臥于產婦胸前、眼睛平視乳頭位置，臉偏向一側，使新生兒的足趾可觸及產婦的子宮或恥骨聯合。④新生兒背部覆蓋好嬰兒衣服、毛巾。指導產婦一手托住新生兒足底，一手放于新生兒背部，確保新生兒不會滑落。⑤當新生兒身體開始移動去尋找乳頭時，不再有其他行為擾亂爬行。鼓勵母嬰在爬行過程中進行交流。新生兒自主定位乳房、開始第1次母乳喂養(yǎng)或進入睡眠階段則結束觀察。新生兒常規(guī)護理待爬行觀察結束后再進行，完成常規(guī)操作后立即將新生兒放回母親的乳房繼續(xù)皮膚接觸。

1.2.2資料收集方法 采用觀察性研究方法收集資料。由研究者負責觀察、記錄新生兒娩出后爬行過程中啼哭、放松、覺醒、活動、休息、爬行、熟悉、吸吮和睡眠9個行為序列表達的完整度及開始時間。因休息貫穿于爬行的各階段，且休息間隔時長、持續(xù)時長不一，故本研究只記錄首次休息的開始時間。為了深層次觀察新生兒在乳房爬行過程中行為序列的表達，本研究在原有基礎上加入了新的變量，如四肢輕微活動、大幅度活動的表達及出現時間、新生兒抬頭/轉頭次數、嘗試吸吮次數。各行為序列的定義見表1及表2。因新生兒每個行為階段的動作包括但不限于一方面，故在界定某一個序列的開始時間時，本研究選用最早表達某個動作的時間。

表1 新生兒乳房爬行過程中9個行為序列的定義

表2 各序列中特定行為的定義

1.2.3質量控制 研究開始前參照Widstr?m等[11]定義的9個行為序列對2名護理研究生進行統(tǒng)一培訓，并同時在床旁記錄新生兒各行為序列的表達情況，以減少誤差；助產人員每15分鐘監(jiān)測母嬰狀況1次，以確保安全；為了強調爬行過程中新生兒的自主性，相關人員不干擾爬行過程(更改體位、抱走嬰兒超過10 min、在60 min內將乳頭牽拉至嬰兒口腔內)。

1.2.4評價方法 由2名護理研究生觀察記錄負責統(tǒng)計新生兒乳房爬行過程中皮膚接觸時間，啼哭、放松、覺醒等9個行為序列表達完整度及開始時間。

1.2.5統(tǒng)計學方法 使用Epidata3.0軟件由雙人錄入數據，采用SPSS24.0軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差描述；非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25，P75)描述；計數資料采用頻數、百分比描述。

2 結果

2.1母嬰一般資料 產婦年齡21～34(28.94±3.92)歲，BMI為20.32～29.68(26.00±3.55)。初產87例，經產76例。常住地：城鎮(zhèn)133例，農村30例。學歷：初中以下16例，高中及大專43例，本科以上104例。新生兒男85例，女76例；胎齡257～289(275.42±7.39)d。體質量2 500～3 970(3 244.75±355.98)g，身長42～54(50.24±4.13)cm。

2.2新生兒乳房爬行過程中皮膚接觸時間 新生兒乳房爬行過程中皮膚接觸間斷時間5(5,10)min,持續(xù)時間108(101,112)min。其中16例新生兒皮膚接觸時長60～90 min。

2.3乳房爬行過程中新生兒行為序列的表達情況 新生兒的啼哭、放松、覺醒、休息、睡眠這些行為序列得到完整表達，部分新生兒未完整表達活動、爬行、熟悉、吸吮。各行為序列表達的完整度及開始時間見表3。

表3 新生兒行為序列的表達完整度與開始時間

3 討論

3.1新生兒早期皮膚接觸實施情況 中國新生兒早期基本保健技術專家共識中提出，母嬰皮膚接觸至少應達90 min[12]，但本研究仍有16例接觸時長僅60～90 min，這與研究過程中新生兒進入睡眠或完成第1次哺喂后進行產科常規(guī)操作有關。研究過程中產婦的半躺式喂養(yǎng)姿勢強調產婦傾斜的角度、新生兒撫觸、與新生兒最大面積的皮膚接觸、新生兒俯臥位置，是一種旨在減少新生兒因含接問題非預期停止母乳喂養(yǎng)的神經行為方法，能最大限度激發(fā)新生兒的原始反射[10]，確保乳房爬行順利進行。

3.2新生兒行為序列的表達情況

已有研究對美國、日本、意大利和瑞典4個國家新生兒行為序列的表達進行了整合[7]，研究結果顯示，出生后1～2 h新生兒行為序列的表達具有相似性，所有新生兒經歷的階段有啼哭、覺醒；在表達時間上，啼哭、放松、覺醒、活動、爬行階段具有相似性。本研究結果顯示，新生兒的啼哭、放松、覺醒、休息、睡眠這些行為序列得到完整表達,部分新生兒未完整表達活動、爬行、熟悉、吸吮。結果提示新生兒出生后即刻開始啼哭，這與本研究以中位數分析數據有關，且本研究納入的是正常足月新生兒，排除了帶有分娩并發(fā)癥或合并基礎疾病的新生兒。

3.2.1啼哭階段 啼哭是分娩后新生兒肺部擴張以順利過渡到宮外的第一步，常在分娩后1 min內開始，健康新生兒不需人工口鼻吸引就能通過最初幾分鐘內的啼哭清理氣道中的羊水，額外的復蘇反而會擾亂新生兒天生的連續(xù)性行為[13]。臨床實踐中，立即將娩出后的新生兒置于引流體位(頭部稍低于軀干)可流出更多羊水，以充分擴張肺部。將擦干的新生兒置于產婦胸腹部時，為了避免壓迫到口鼻及便于觀察，需將新生兒頭偏向一側，并置于產婦半臥位時較平躺的位置[14]。

3.2.2放松階段 本研究結果顯示，新生兒出生后3(2,4)min進入放松階段，與Brimdyr等[7]的研究結果相似。該階段新生兒無肢體活動，處于靜止狀態(tài)。分娩時產道壓力導致新生兒處于高兒茶酚胺、高縮宮素、高β內啡肽水平，抑制新生兒的感覺系統(tǒng)，使其對周圍的敏感性降低，故此時的新生兒不能表達出明顯的尋乳行為[15]。相關人員應熟知新生兒本能行為序列表達的臨床表現，減少額外干擾。

3.2.3覺醒階段 覺醒是自放松至活動的過渡。本研究結果顯示，新生兒出生后4(8,12)min開始出現四肢輕微活動、張嘴、睜眼等小動作并反復進行。后期的覺醒階段也是新生兒哺喂的最佳時機。

3.2.4活動階段 本研究結果顯示，新生兒出生后8(4,12)min進入活動階段。瑞典、意大利、日本的研究結果分別為8(4,12)min、13(10,25)min、11(9,17)min，結果較接近，均早于美國的22(12,24)min[7]，可能與該階段不局限于某一個行為，而不同研究中記錄的活動階段起始時間的行為不一致有關。該階段初期新生兒的舌頭只能伸至口角邊緣，后伸出舌外并重復該行為，與Nissen等[16]的研究結果相同。這種重復的舌頭練習可為后續(xù)的順利含接、哺乳做鋪墊。尋乳過程中的手-乳房-嘴行為是新生兒嗅覺發(fā)育、觸覺感知，產婦乳暈視覺、乳汁氣味、乳房溫度刺激的協(xié)同作用結果[17-19],傳遞乳汁味道，增強覓乳反射，可幫助新生兒進入爬行階段[20]。

3.2.5休息階段 本研究結果顯示，新生兒出生后21(16,38)min開始首次休息，此時新生兒眼睛睜開或閉合，伴隨一些口腔活動，但四肢行為活動減少甚至靜止，部分人員誤以為新生兒不能自主開始第1次哺乳，并抱走嬰幼兒。但即使再次皮膚接觸，所有行為序列也需重新開始[21]。醫(yī)護人員應清楚休息是新生兒儲備能量、為進入下一階段做準備的時期，并能鞏固之前已經歷的記憶[22]，不需增加干預擾亂進程。

3.2.6爬行階段 本研究結果顯示，新生兒出生后27(21,35)min出現蹬腿動作，腿部屈曲，推動身體從兩乳間向乳暈處移動。新生兒利用踏步反射實現爬行，但爬行過程中難免出現身體移動位置不理想的情況，如身體偏斜、頭部移動超過乳房至腋下、未表現出爬行行為，均不利于含乳。實踐中相關人員可用毛巾或枕頭墊于產婦的雙側腋下，這種支撐可幫助嬰兒更順利到達乳頭，不會因不必要的錯誤方向的滑動而疲憊不堪，也可使較大乳房的乳頭維持在較固定的位置。

3.2.7熟悉階段 本研究結果顯示，新生兒出生后50(41,56)min到達乳暈周圍，此階段各行為反應更加協(xié)調，手-乳房-嘴行為也愈加明顯。新生兒嘗試含接乳頭并吸吮，但需要一段時間的嘗試，這是完善口腔運動功能的關鍵時期，這種學習對后續(xù)吸吮技巧的掌握尤為重要[21]。此時若其他人員將乳頭牽拉至新生兒口腔中，“幫助”其含接乳頭，則會引起新生兒的恐懼心理，形成消極的哺乳經歷，影響后續(xù)母乳喂養(yǎng)[23]。故相關人員需允許新生兒在此階段練習這種協(xié)調所需的時間。

3.2.8吸吮階段 該階段新生兒會不斷調整位置直至找到最佳吸吮狀態(tài)，附著在乳頭上開始首次自主喂養(yǎng)。產后2 h內是新生兒建立母乳喂養(yǎng)行為的敏感期，此時新生兒對母親的觸覺、體溫及氣味最敏感，能在產后60 min內無幫助的情況下爬向母親的乳頭[24]，但其覓乳及吸吮反射會在分娩后70 min左右逐漸降低，直至最低水平[1]。故若未能抓住新生兒覓乳吸吮關鍵期，新生兒的首次哺乳則可能會延遲至首次睡眠期后，降低后續(xù)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的可能。本研究新生兒開始吸吮的時間為產后55(46,64)min，與已有研究成果的35～71.4 min存在較大差異[4,25-27]，提示部分新生兒若要自主覓乳，尚不能在產后1 h內完成早開奶。中國疾控中心婦幼保健中心也在最新的EENC項目中指出實現早期純母乳喂養(yǎng)的時間范圍是生后15～90 min[28]，故不必過于糾結是否需要在分娩后一小時內人為地幫助新生兒含接乳頭以達到早開奶的目的，遵循新生兒首次自主尋乳行為更值得關注。

3.2.9睡眠階段 哺乳過程中釋放的大量催乳素會誘發(fā)膽囊收縮素的分泌，使產婦及新生兒進入睡眠[29]。產后盡早進入睡眠能幫助新生兒適應分娩應激，睡眠障礙可能會抑制其最佳發(fā)育[30]，故有必要維持并促進新生兒的睡眠。本研究新生兒出生后133(108,156)min進入睡眠，與其他研究差異較大，崔敏等[4]為(90.50±21.30)min，美國中位時間為59 min，意大利為94(78,108)min，瑞典為70(52.5,79.0)min[7]。這可能與各國觀察睡眠的截止時段及樣本量不同有關。本研究判斷新生兒入睡的標志是新生兒進入淺睡眠而非睡眠狀態(tài)，且本研究確保新生兒能在產房2 h的觀察期內吸吮兩側乳房，以充分刺激乳房組織，但更換喂養(yǎng)位置可能使部分處于睡眠狀態(tài)的新生兒蘇醒。

4 小結

新生兒均能不同程度表達各行為序列，且經陰道分娩的新生兒通過乳房爬行開始吸吮的時間為產后55(46,64)min。乳房爬行利于新生兒從宮內順利過渡到宮外，相關人員應支持并保護這一獨特又重要的時刻，鼓勵所有母嬰能在產后第1小時內開始立即、連續(xù)、不間斷地皮膚接觸。另外，本研究發(fā)現部分新生兒不能表現出本能行為，由于時間關系，尚未對變量間的相關、因果關系進行探討，下一步的探索將集中在這個問題上，以增加乳房爬行的臨床意義。